E SE MI CHIAMANO DOPO IL PAP TEST?

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1 ììì REGIONE LAZIO A cura di: U.O. C. Screening Oncologici della ASL Roma C, Via Monza, 2 Servizio di Patologia Cervico - Vaginale e Vulvare Ospedale S. Eugenio tel fax citologico.mammografico@aslrmc.it E SE MI CHIAMANO DOPO IL PAP TEST? edito giugno 2009 informazioni sui percorsi di approfondimento diagnostico e di cura

2 Questo depliant è rivolto alle donne invitate ad eseguire approfondimenti diagnostici dopo un Pap test risultato anormale. Le informazioni contenute hanno l intenzione di illustrare il percorso diagnostico terapeutico proposto dallo specialista ginecologo che rimane comunque a disposizione per fornire spiegazioni, chiarire dubbi e valutare assieme le ipotesi di accertamenti o terapie eventualmente necessarie. Il programma di screening prevede che tutti gli accertamenti diagnostici, le eventuali cure ed i successivi controlli siano gratuiti. 1 PERCHE FARE IL PAP TEST? Con il pap test si possono evidenziare possibili alterazioni cellulari del tessuto di rivestimento del collo dell utero. Quando questo accade, è necessaria l esecuzione di ulteriori accertamenti. E stato dimostrato che le alterazioni cellulari rilevate dal pap test sono legate alla presenza dell HPV (Human Papilloma Virus), una infezione molto frequente che la maggior parte delle donne contrae almeno una volta nella vita, ma che solo in rari casi determina delle lesioni che possono evolvere in tumori (per ulteriori informazioni sull HPV vedi al punto 7a). 2. CHE COSA E UN PAP TEST ANORMALE? Il pap test risulta anormale quando la lettura del vetrino al microscopio mostra la presenza di alterazioni cellulari che vengono descritte nella risposta secondo la seguente classificazione internazionale Bethesda 2001 attualmente in uso: a. ASC-US (cellule squamose atipiche di significato non determinato) Con questo termine si indica la presenza di cellule che hanno un aspetto atipico, ma non riferibile con certezza ad una malattia specifica. Quasi mai, infatti, queste alterazioni sono attribuibili ad uno stato pre-tumorale, spesso invece possono essere dovute a un processo infiammatorio, alla naturale condizione di menopausa ed in altri casi alla presenza di HPV. Poiché la colposcopia (vedi punto 3.1), consigliata fino ad oggi come accertamento successivo, risultava essere negativa in buona parte dei casi di asc-us, si è pensato di selezionare, mediante il test HPV per i tipi ad alto rischio, le donne che necessitano di un accertamento colposcopico. Questa procedura è conosciuta come triage degli asc-us. Se l HPV test risulterà negativo ( cioè non sarà stata rilevata presenza del DNA virale nelle cellule del collo dell utero) non sarà necessario sottoporsi al controllo colposcopico e si verrà invitate a fare un Pap test di screening dopo tre anni. Si verrà invece invitate ad eseguire la colposcopia se il test HPV accerterà la presenza di DNA virale. L esecuzione del test HPV è molto simile a quella del Pap test tradizionale, l unica differenza è che il materiale prelevato non viene strisciato su un vetrino, ma immerso in un liquido. b. ASC-H (Cellule Squamose Atipiche, non si può escludere HSIL) E una risposta relativamente rara che riguarda meno dell 1% dei Pap test anormali. Si riferisce ad alterazioni morfologiche sospette per una lesione di alto grado (vedi HSIL), ma in cui non è possibile esprimere una certezza a causa della poca quantità e scarsa qualità delle alterazioni stesse. La donna viene invitata ad eseguire ulteriori accertamenti.

3 c. AGC (Cellule Ghiandolari Atipiche). E una risposta piuttosto rara. Con questo termine si indica la presenza sul vetrino di alterazioni nelle cellule ghiandolari che rivestono il canale cervicale o la cavità uterina. Al fine di determinare la tipologia dell alterazione è necessario eseguire ulteriori accertamenti. ESAMI DI APPROFONDIMENTO DOPO UN PAP TEST CON ALTERAZIONI HPV TEST: PAP TEST OGNI 3 ANNI d. LSIL (Lesione Squamose Intraepiteliale di Basso Grado): include HPV / displasia lieve / CIN 1. Rappresenta la situazione più frequente di anormalità citologica. Con LSIL si indicano lievi cambiamenti della forma e della dimensione delle cellule del rivestimento esterno del collo dell utero. La donna a cui viene riscontrato questo tipo di lesione viene invitata ad eseguire ulteriori accertamenti. ASC-US RILEVA LA PRESENZA DEL VIRUS NELLE CELLULE DEL COLLO DELL UTERO. SI ESEGUE COME UN PAP TEST NEGATIVO POSITIVO e. HSIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Alto Grado): include displasia moderata / CIN 2, displasia grave / CIN 3 e carcinoma in situ / CIS. Rappresenta circa il 10 % dei pap-test anormali. Significa che le cellule presentano significative modificazioni rispetto alla normalità. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza di un virus HPV. La donna a cui viene riscontrato questo tipo di lesione viene invitata ad eseguire ulteriori accertamenti. f. CELLULE TUMORALI MALIGNE (Carcinoma a cellule squamose, adenocarcinoma endocervicale, endometriale, extrauterino). Questa diagnosi è molto rara. Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule della superficie epiteliale del collo dell utero. E comunque necessario averne la conferma con ulteriori accertamenti. PAP TEST CON ALTERAZIONI ASC-H AGC LSIL COLPOSCOPIA: IL COLLO DELL UTERO VIENE ESAMINATO ATTRAVERSO UNO STRUMENTO OTTICO (COLPOSCOPIO) CHE ILLUMINA E INGRANDISCE FORTEMENTE L IMMAGINE ED EVENTUALE 3. QUALI SONO GLI ESAMI DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO? In tutti i casi precedentemente descritti, ad eccezione di un ASC-US, l esame di approfondimento diagnostico è la colposcopia, cui può far seguito, su indicazione dello specialista ginecologo, un prelievo mirato di tessuto (biopsia). La richiesta di altri accertamenti come l isteroscopia e/o l ecografia pelvica avviene in casi particolari, per lo più nei casi di AGC. 3.1 CHE COSA E LA COLPOSCOPIA? La colposcopia è un esame semplice, indolore, che consente una migliore visione di eventuali aree anormali della superficie del collo dell utero. Si esegue mediante il colposcopio, strumento dotato di lenti a vari ingrandimenti che consentono di osservare la superficie del collo dell utero. HSIL HSIL CELLULE TUMORALI MALIGNE BIOPSIA: PRELIEVO DI FRAMENTI DI TESSUTO DALLE AREE ANORMALI DEL COLLO DELL UTERO CHE VERRANNO

4 Come si esegue? L esame si effettua nella medesima posizione assunta per l effettuazione del Pap test. Lo specialista evidenzia il collo dell utero e le pareti vaginali con lo speculum, quindi applica dapprima una soluzione di colore trasparente a base di acido acetico e poi una soluzione di colore scuro a base di iodio. Successivamente valuta la reazione di questi liquidi sui tessuti guardando attraverso le lenti di ingrandimento del colposcopio. L esame non provoca dolore; i liquidi usati possono, a volte, causare un lieve fastidio o bruciore e determinare delle perdite di colore scuro nei giorni successivi all esame E necessario comunicare al ginecologo prima dell esame un eventuale allergia allo iodio. Normalmente per l esecuzione dell esame sono necessari circa 10 minuti. Quali cautele osservare prima dell esame? E opportuno non aver avuto rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti l esame, inoltre il giorno dell appuntamento non deve coincidere con il flusso mestruale. Né la colposcopia, né i liquidi che si applicano interferiscono in alcun modo sulla gravidanza o sulla salute del feto, anche in caso di più ripetizioni dell esame. Che risultato può dare la colposcopia? a) La colposcopia é negativa quando l aspetto del collo dell utero è normale o quando si presenta infiammato o evidenzia carenze ormonali. Quale è il percorso successivo? Quando la colposcopia non evidenzia le alterazioni sospettate dal Pap test, può essere utile eseguire, in caso di infiammazione o di carenza ormonale, una terapia con farmaci adeguati ed è comunque necessario effettuare, a distanza di tempo, un Pap test di controllo e/o una eventuale ulteriore colposcopia per confermare la reale assenza di alterazioni. b) La colposcopia è anormale quando, dopo l applicazione dell acido acetico sulla superficie del collo dell utero, si osservano aree bianche, o con disegno di mosaico o puntato, o vasi sanguigni irregolari. In questi casi si parla di aree di trasformazione anormale, definite di grado 1 o grado 2 a seconda dell intensità dell alterazione evidenziata. Quale è il percorso successivo? Per giungere ad una diagnosi precisa si effettua, durante la colposcopia, una biopsia sulle aree che presentano le alterazioni più significative. 3.2 CHE COSA E LA BIOPSIA CERVICALE? La biopsia cervicale consiste nel prelievo di frammenti di tessuto delle aree anormali del collo dell utero evidenziate dalla colposcopia, mediante l utilizzo di piccole pinze. I frammenti di tessuto prelevati sono inviati al laboratorio di anatomia patologica per l analisi istopatologica. E un esame di solito non doloroso e si esegue senza anestesia. Tuttavia, in casi molto rari, la biopsia può stimolare le fibre nervose presenti nel collo dell utero attivando una reazione generale che consiste in un malessere tipo nausea o vomito o diminuzione della pressione; questi effetti sono molto rari e il disturbo passa in pochi minuti. Una modesta perdita di sangue dalla vagina può perdurare per alcuni giorni dopo la biopsia. A volte può essere necessario studiare meglio il canale cervicale utilizzando altri strumenti e tecniche (ad esempio cytobrush, curettage, ansa diatermica, ecc.). 4. QUAL E IL PERCORSO SUCCESSIVO ALLA BIOPSIA? Le donne che hanno eseguito la biopsia seguiranno un percorso determinato dal risultato dell esame istologico eseguito sul frammento di tessuto prelevato durante la biopsia. Ogni percorso sarà proposto dallo specialista ginecologo che ha eseguito la biopsia. a) La biopsia è negativa (assenza di lesioni intraepiteliale o di malignità) ossia non si riscontrano lesioni: in questo caso si evidenzia una discordanza con gli esami effettuati in precedenza (Pap test e colposcopia). Quale è il percorso successivo? La donna viene invitata ad un controllo successivo per ripetere il Pap-test e/o la colposcopia con tempi diversi a seconda degli esiti degli accertamenti precedenti alla biopsia (primo Pap-test). Il controllo serve per essere sicuri che il collo dell utero sia effettivamente sano. b) La biopsia evidenzia alterazioni da HPV o displasia cervicale o CIN (Neoplasia Cervicale Intraepiteliale): queste lesioni sono potenzialmente pretumorali perché hanno la possibilità di trasformarsi, nel tempo, in tumore del collo dell utero. Per classificare i diversi stadi di gravità della displasia cervicale o CIN si usano tre aggettivi a seconda dell interessamento dell epitelio che riveste il collo dell utero Displasia lieve, o CIN 1, in cui si osservano atipie a carico delle cellule epiteliali dello strato profondo e presenza di alterazioni che interessano gli strati di rivestimento superficiale; Displasia moderata, o CIN 2, in cui si osservano atipie a carico delle cellule epiteliali degli strati profondo e medio dell epitelio che riveste il collo dell utero;

5 Displasia grave o CIN3, carcinoma in situ o CIS in cui l epitelio di rivestimento del collo dell utero è completamente sostituito da cellule atipiche Quale è il percorso successivo? La displasia lieve o CIN 1 spesso persiste per mesi guarendo spontaneamente nella maggior parte dei casi. Le displasie moderate o CIN2 e gravi o CIN 3, se non curate, possono talvolta persistere o evolvere verso il carcinoma. E comunque importante sapere che l eventuale trasformazione in tumore avviene in un tempo ampio, misurabile in anni. Attualmente si consiglia di asportare in ogni caso la zona con displasia moderata o grave per impedire l eventuale trasformazione in tumore, mentre, per le forme lievi, che con maggiore probabilità possono regredire, è possibile avere un atteggiamento di attesa senza nessuna terapia. c) la biopsia evidenzia carcinoma invasivo ossia la lesione è presente, oltre che nel rivestimento del collo dell utero, anche più in profondità. Quale è il percorso successivo? Lo specialista propone alla donna il ricovero per i necessari interventi. Esistono vari gradi di infiltrazione del tumore, ma sempre più spesso, grazie allo screening e alla maggiore attenzione delle donne per la propria salute, i tumori del collo dell utero vengono scoperti in stadi iniziali (microinvasivi). In tali stadi è possibile effettuare cure meno aggressive, che consentono a volte la conservazione dell utero e delle sue funzioni. 5. QUALI SONO LE MODALITA DI CURA PER LE DISPLASIE CERVICALI O CIN? In presenza di displasie cervicali, quando consigliato, il trattamento è attualmente di tipo chirurgico, poiché non sono ancora disponibili farmaci appropriati. Esistono due tipi di trattamento chirurgico: a) L area anormale, visualizzata dalla colposcopia, è eliminata con tecniche che sfruttano il calore, quali ad esempio la DiaTermoCoagulazione (DTC) e la laservaporizzazione. Tali tecniche non permettono di eseguire l esame istologico del tessuto in quanto questo viene distrutto e, per tale ragione, vengono indicate come trattamenti distruttivi. b) L area anormale, visualizzata dalla colposcopia, è asportata con ansa elettrica, laser o bisturi. Queste tecniche permettono di eseguire l esame istologico del tessuto asportato e, per tale ragione, vengono denominate trattamenti escissionali. Nella maggior parte dei casi di displasie cervicali, anche se si tratta di lesioni di grado severo, è possibile effettuare l intervento in ambulatorio ed in anestesia locale. L intervento in genere non è doloroso; l anestesia locale, praticata sul collo dell utero, può provocare fastidio o lieve dolore all atto dell iniezione. L intervento ha una breve durata, circa 10 minuti; la donna può fare subito ritorno a casa e, solo in casi rarissimi, è necessario il ricovero per controllare una perdita di sangue dalla zona trattata. Solo in alcuni casi particolari gli interventi devono essere eseguiti in regime di day surgery (ricovero di 1 giorno) ed in anestesia generale. Che fare al ritorno a casa dopo l intervento? Nei giorni successivi all intervento è normale la presenza di lievi perdite ematiche di varia durata; molto raramente può insorgere una emorragia e possono anche presentarsi crampi e dolore: in questi casi la donna deve rivolgersi al centro in cui ha eseguito l intervento. La guarigione completa del collo uterino avviene in genere in poche settimane. L esercizio fisico pesante deve essere evitato nei primi giorni, mentre non c è alcuna controindicazione per il normale lavoro. La vita sessuale può essere ripresa dopo la terza settimana e da questo periodo è possibile immergersi in acqua (bagno in vasca, in piscina, in mare, immersione in idromassaggio, ecc.). Molto raramente, nei mesi successivi, può verificarsi, come complicanza, la stenosi del canale cervicale, ovvero il restringimento del canale del collo dell utero che può richiedere un piccolo intervento chirurgico. 6. CHE COSA SI DEVE FARE DOPO LA CURA DELLE DISPLASIE CERVICALI? Anche se la cura ha avuto successo, la lesione può ripresentarsi, con maggiore probabilità nei casi di lesioni più gravi. Ciò si verifica raramente, in prevalenza nel primo anno dopo il trattamento ed in misura inferiore negli anni successivi. E pertanto molto importante sottoporsi a controlli periodici (Pap test e colposcopia) per un periodo che varia da pochi mesi ad alcuni anni, in rapporto al tipo di lesione trattata e secondo quanto prevede il protocollo del programma di screening. Con l obbiettivo di migliorare il protocollo in base ai risultati delle ricerche scientifiche, il test per l HPV viene effettuato sia nei casi di Pap test con esito di ASC-US (vedi al punto 2), sia nei controlli successivi agli interventi di conizzazione. E importante sapere che questi controlli sono finalizzati a prevenire il tumore del collo dell utero. Per eventuali altre problematiche ginecologiche, è necessaria una visita specialistica, per la quale occorre rivolgersi ai consultori familiari o agli ambulatori ospedalieri e territoriali.

6 7. QUALI SONO LE NOVITA PER LA DIAGNOSI E LA PREVENZIONE DEL TUMORE DEL COLLO DELL UTERO? Certamente la novità più importante nel campo della prevenzione dei tumori negli ultimi decenni è stata l identificazione del virus HPV come causa necessaria del tumore del collo dell utero. A questa fondamentale scoperta vanno aggiunti: l introduzione di metodiche di prelievo e lettura alternative al Pap test tradizionale come il thin-prep (preparato su strato sottile), che consente anche l esecuzione dell HPV test e infine, la messa a punto di un vaccino in grado di prevenire l infezione dei tipi più comuni di HPV a. CHE COSA E L HPV? L HPV è il papilloma virus umano. Ne sono stati identificati circa 100 tipi diversi, alcuni dei quali causano infezioni del tratto ano-genitale. I virus che provocano le infezioni genitali si distinguono in: virus senza rischio di trasformazione tumorale responsabili dei condilomi floridi (creste di gallo), piccole escrescenze che possono localizzarsi a livello della cute e delle mucose dei genitali maschili e femminili; i più frequenti tra questi sono il 6 e 11, virus ad alto rischio di trasformazione tumorale: piccolo gruppo di circa 13 tipi di virus, tra questi i più frequenti sono il 16 e il 18 riscontrati nell oltre 70% dei casi di carcinoma del collo dell utero. b. COME SI PRENDE L INFEZIONE DA HPV? E un infezione sessualmente trasmessa anche attraverso rapporti incompleti; è stata documentata una trasmissione non sessuale che però si ritiene avere una responsabilità marginale. c. CHE COSA FA QUESTA INFEZIONE? E importante sottolineare che nella maggioranza dei casi non provoca alcuna alterazione e si risolve da sola. Qualora determini delle alterazioni, oltre il 50% delle infezioni infatti guarisce spontaneamente, senza lasciare esiti, in un anno; mentre l 80% in due anni. Soltanto una minoranza delle donne, infatti, sviluppa una infezione persistente e soltanto queste, in casi ancora più rari, possono sviluppare lesioni pre-tumorali. La probabilità e la velocità con la quale le lesioni progrediscono dipendono dalla presenza o meno di virus HPV ad alto rischio; è stato documentato che il fumo e l infezione da HIV (virus dell immunodeficienza acquisita, AIDS) possano essere considerati come co-fattori di rischio, in particolare l HIV perché interagisce con lo stato di immunità dell individuo. 8. COSA CAMBIERA NELLA PREVENZIONE DEL TUMORE DEL COLLO DELL UTERO? E importante sottolineare che nonostante le innovazioni sopra descritte, l esecuzione regolare del Pap test rimane attualmente l arma principale per la prevenzione del tumore del collo dell utero. Attualmente infatti esistono un vaccino quadrivalente (attivo cioè sui quattro tipi di virus di più comune riscontro: 16 e 18 per l alto rischio e 6 e 11 senza rischio di trasformazione tumorale, vedi al punto 7a) ed un vaccino bivalente (attivo solo sull HPV tipo 16 e 18). Questi vaccini non prevengono quindi tutti i tumori del collo dell utero poiché sono attivi solo contro questi tipi di HPV ad alto rischio che causano il 70% dei tumori del collo dell utero. Il vaccino non ha effetti terapeutici. Ambedue i vaccini vengono somministrati per via intramuscolare in 3 dosi ripartite in un periodo di 6 mesi. La massima efficacia del vaccino viene raggiunta se somministrato prima dell inizio dell attività sessuale, quindi prima che la donna contragga il virus; per questo motivo la campagna vaccinale dal Ministero del Welfare nell arco del 2008 prevede l offerta attiva e gratuita della vaccinazione (con lettera di invito) a tutte le ragazze nel corso del 12 anno di vita. Il vaccino è autorizzato nelle donne fino al compimento dei 26 anni, poiché gli studi della sua efficacia sono stati condotti ad oggi solo su donne fino a tale limite di età. Nella Regione Lazio viene offerta la vaccinazione fino a 26 anni ad un prezzo ridotto rispetto al prezzo di mercato che si paga quando viene acquistato in farmacia dietro presentazione di prescrizione medica. Abbiamo visto precedentemente come l HPV test possa affiancare il Pap test nei casi di alterazioni lievi (triage dell ASC-US). Nell ambito dello screening organizzato della Asl RmC, questa procedura è entrata nel protocollo a partire dal giugno Sempre con l obiettivo di migliorare la prevenzione, nel corso del 2008 l HPV test viene utilizzato per selezionare quelle donne che, risultando positive all HPV test dopo un intervento di conizzazione, necessitano di una maggiore attenzione nei controlli successivi, I risultati che si avranno dagli studi in corso potranno indicare l utilizzo del test HPv anche in altre possibili situazioni. 9. E SE VOGLIO AVERE ULTERIORI INFORMAZIONI? Può consultare i siti: ASL Roma C: (screening oncologici) Ministero del Welfare:

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