Prevenzione Della Neoplasia Della Cervice Uterina Tra. Screening E Vaccinazione

Transcript

1 Prevenzione Della Neoplasia Della Cervice Uterina Tra Screening E Vaccinazione

2 Papanicolau intuisce che Anno 1917 la facile accessibilità della portio può consentire lo studio delle cellule che da essa esfoliano Anno 1925 Primo riscontro causale di un cancro della cervice Anno 1928 Presentazione dell esame esame citologico delle c.c esfoliate dalla cervice alla Società Scientifica 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 2

3 1941 Papanicolau presenta la sua tecnica come un test Semplice e poco costoso Ne propone la somministrazione ad un grande numero di Donne È di fatto l avvento l della diagnosi precoce del cervico Carcinoma e anche dello screening di massa 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 3

4 La Prevenzione Del Cancro Della Cervice Tra pap Test E Vaccinazione 1944 Ayre propone l uso l dello speculum 1947 della spatola di legno 1948 introduzione del metodo nella pratica clinica 1950 i primi studi sulla popolazione dimostrano la diminuzione dell incidenza del cervicocarcinoma e la buona accettabilità dell esame esame 1960 e succ l avvento l della CO promuove la diffusione del pap test 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 4

5 La diffusione del pap test ha determinato sicuramente una diminuzione dell incidenza e della mortalità dovute al cervicocarcinoma Grazie a programmi di screening efficienti che coprono la maggior parte della popolazione target Nonostante tutto siamo ancora lontani dall eradicazione della patologia Certamente una responsabilità va attribuita anche alle carenze dello stesso pap test 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 5

6 E stato infatti calcolato che ogni anno negli USA una quota dei cervicocarcinomi che va dal 14 al 33 % è dovuta al fallimento del pap test Ossia una patologia cervicale che è presente al momento del prelievo non viene rilevata 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 6

7 Il limite del pap test è dovuto a Errato prelievo(condizioni locali che non consentono il prelievo, errore nello striscio delle cellule sul vetrino, assenza di componente endocervicale) Errata diagnosi citologica (difetti di fissazione,presenza eccessiva di eritrociti e granulociti, flogosi eccessiva,o anche errore interpretativo) 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 7

8 Identificazione di lesioni con il pap test CIN 1 sensibilità dal 30 al 87% specificità dall 86 al 100% CIN 2 sensibilità dall 44 al 95 % specificità dal 91 al 98 % Si deve aumentare la sensibilità riducendo i falsi negativi E aumentare la specificità diminuendo i falsi positivi 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 8

9 E migliorare la tecnica del prelievo che deve essere eso endocervicale per raggiungere facilmente la zona di trasformazione cervicale Ed è necessario che tutte le fasi del prelievo, della stesura, colorazione e refertazione (Bethesda) siano corrette e puntuali 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 9

10 In età fertile la zona di trasformazione è facilmente raggiungibile In menopausa essa tende a risalire all interno del canale endocervicale Le condizioni ormonali possono determinare un alto numero di falsi positivi Le condizioni locali possono determinare un alto numero di inadeguati 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 10

11 Superamento del vetrino con l introduzione l della citologia in monostrato fase liquida(liquid based Pap, LBP). Dopo la raccolta, il tampone o lo spazzolino cervicale vengono lavati l in una soluzione conservante, ottenendo così una sospensione di cellule utilizzata per allestire un sottile strato di cellule su vetrino. 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 11

12 I vantaggi immediati legati a questo metodo sono: una minor presenza di artefatti da fissazione e di oscuramento cellulare c (esempio per presenza di cellule ematiche o infiammatorie), con possibile riduzione dei campioni inadeguati la possibilità di utilizzare il medesimo campione per test complementari, come per la tipizzazione virale (HPV-DNA test) la maggiore possibilità di lettura automatizzata Diminuire gli svantaggi socio economici ( minor numero di donne richiamate per ripetere l esame) l 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 12

13 In ad oggi non ci sono dati certi sull effettiva superiorità della citologia in monostrato in termini di sensibilità,specificit,specificità,e,e quindi di riduzione di falsi negativi e positivi rispetto al pap test Uno studio clinico controllato randomizzato italiano su donne d di anni non ha dimostrato differenze significative nella sensibilità per CIN 2 o lesioni di grado superiore, ha dimostrato un minor numero n di inadeguati, e un aumento di falsi positivi 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 13

14 Una equivalenza dell'efficacia fra citologia su strato sottile e citologia convenzionale è comunque sufficiente per l'adozione della nuova metodica, perché questa si accompagna ad altri vantaggi, come la possibilità reale di eseguire in maniera concomitante un HPV-DNA test, la riduzione dei tempi di lettura, ed un miglior rapporto costo- benefici nei programmi di screening. 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 14

15 Dal 1988 la refertazione della citologia cellulare è omologata universalmente attraverso l l adozione da parte di tutti i laboratori citologici del metodo BETHESDA, che è stato rivisto nel 2001 che si basa su una diagnosi descrittiva ed una valutazione sull adeguatezza del preparato 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 15

16 Bethesda classificazione generale: Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità Elimina nei limiti della norma definizione equivoca e riduce le ripetizioni inutili del pap test Bethesda interpretazione del risultato:la citologia clinica contribuisce alla diagnosi ma deve integrarsi con i risultati clinici e di laboratorio Anormalità delle cellule epiteliali :ASC-US (cellule squamose atipiche di sign indeterminato ) ASC-H H :non è possibile escludere lesioni di alto grado Lesioni intraepiteliali squamose di basso grado: LSIL (che includono HPV/displasia lieve/cin1) Lesioni intraepiteliali squamose di alto grado:hsil (che includono Displasia moderata e grave/cin 2 e CIN3/CIS-L invasione non si può escludere) 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 16

17 BETHESDA : cellule ghiandolari AGS : cellule ghiandolari atipiche (specifica se sono endometriali o endocervicali o non specificabili AGC:cellule ghiandolari atipiche suggestive di neoplasia (specifica ica la provenienza) AIS:adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma (specifica se endocervicale,endometriale,extrauterino rino o non specificabile) Altro: cellule endometriali in donne maggiori di 40 anni (specifica ica anche se vi è una lesione squamosa) 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 17

18 Il Virus HPV è il responsabile del 96 % dei cancri della cervice Esistono oltre 120 genotipi di HPV e di questi 40 sono capaci di infettare il tratto genitale maschile e femminile 15 sono ad alto rischio (cancro anogenitale) e12 a basso rischio io ( condilomi o les che difficilmente evolvono in neoplasia) I genotipi virali ad alto rischio più frequentemente implicati nel carcinoma cervicale sono il 16, cui vengono attribuiti circa il 60% di tutti ti i casi, seguito dal 18, responsabile di circa il 10% dei casi. Pertanto, complessivamente, mente, circa il 70% di tutti i carcinomi cervicali sono associati alla presenza di HPV 16 o 18 Non tutte le infezioni da HPV causano la neoplasia Il 75% delle donne sessualmente attive si infettano con il virus s HPV Ma lo eliminano spontaneamente senza avere sintomi clinici e senza conseguenze 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 18

19 Il picco delle infezioni per le donne italiane è prima dei 25 anni di età Non si conoscono i meccanismi con cui l HPV l viene eliminato o invece determina il persistere dell infezione o la sua progressione in malattia Ma il fattore maggiormente associato alla comparsa dell infezione sembra essere l inizio l di una nuova relazione sessuale 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 19

20 Nell infezione da HPV il profilattico non è in grado di ridurre in maniera significativa il rischio di contagio dall HPV Il rischio di contrarre l infezione l è massimo all inizio dell attivit attività sessuale Si riduce negli anni successivi risolvendosi con una clearance spontanea del virus Il rischio di infettarsi negli anni successivi è molto minore 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 20

21 HPV nel mondo studio multicentrico su donne anni : Donne del nord america ed europee l infezione l esordisce all inizio dell attivit attività sessuale e regredisce negli anni successivi Donne del sud america:due picchi dell infezione da HPV prima dei 25 anni e dopo i 55 anni Donne strato socio economico basso dell Asia e Nigeria:infezione elevata a tutte le età ed è frequentissimo il cervicocarcinoma Donne delle zone rurali di Thailandia e Vietnam l incidenza l dell infezione è molto bassa 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 21

22 Fattori di rischio per acquisire l infezione l da HPV Nuova relazione sessuale Il rischio di infezione si moltiplica di 4 o 5 volte se la donna ha avuto due o più partner nell ultimo anno Il tabagismo aumenta il rischio di infezione L assunzione di CO per più di 5 anni è correlata all aumento aumento di rischio (ma potrebbe essere un epifenomeno ) La presenza di altre infezioni concomitanti da MST come l HSV2 l aumenta di 4 volte il rischio di contrarre l HPVl 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 22

23 Circa il 75% delle infezioni da HPV si risolve spontaneamente alcune però danno luogo a infezioni persistenti ed eventualmente e a lesioni precancerose, se queste non sono identificate e trattate opportunamente possono sono progredire nell'arco di anni in tumori cervicali Si deve tuttavia ricordare che oltre il 70% delle lesioni di basso grado regredisce spontaneamente entro tre anni dalla diagnosi fanno eccezione le donne immunocompromesse 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 23

24 HPV-DNA TEST Il test per la ricerca e la tipizzazione del virus HPV è utile ad evidenziare la presenza del virus e specialmente dei sierotipi a più alto rischio di ca. cervicale In associazione alla citologia nello screening:non è raccomandato perché se il test al DNA virale è positivo e il pap test è negativo,vista la natura transitoria dell infezione, non è probabile che ci possa essere una futura lesione di alto grado Sarebbe un costo aggiuntivo ingiustificato 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 24

25 HPV-DNA Test come unico strumento di screening Il test per la identificazione dell HPV ad alto rischio sembra avere maggiore sensibilità rispetto al pap-test nell identificare le lesioni ad alto rischio 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 25

26 Hpv dna test e pap test anomalo ASCUS: la colposcopia, la ricerca del Hpv dna ad alto rischio, ripetizione del pap test a sei mesi In caso di prelievo in citologia monostrato in fase liquida si evita e alla donna un nuovo prelievo Si invierebbe alla colposcopia solo le donne positive all Hpv Hpv-dna (44-69 % delle donne con ascus) LSIL ASC-H:il test non è indicato perché è quasi sempre positivo e le donne devono comunque fare la colposcopia Cin 2 e 3 dopo il trattamento prevede ripetizione del pap-test ed hpv- test ogni sei mesi fino alla normalizzazione dei referti 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 26

27 Vaccino HPV come prevenzione del cancro è efficace? L efficacia è dimostrata nel prevenire l infezione l Non è dimostrata nel prevenire la neoplasia della cervice Gli studi sull efficacia del vaccino sono stati condotti su donne di età inferiore a 26 anni e sono stati valutati a partire dai 9 anni di età La prima dell inizio dei rapporti sessuali è particolarmente vantaggiosa perché induce un efficace protezione prima di un eventuale contagio con Hpv Nei anni successivi alla, il vaccino ha prevenuto praticamente il 100% dei casi di displasia cervicale causati dai Hpv 16 e 18 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 27

28 Vaccino aspetti da considerare I richiami nel tempo L identificazione del target a cui somministrarlo Vaccino contro una malattia sessuale somministrato a bambine L impatto sullo screening IL VACCINO NON SOSTITUISCE IL PAP TEST 08/06/2009 Servizio Consultoriale ASL2 Olbia 28