Presentazione Infezioni correlate all assistenza sanitaria e resistenza antimicrobica costituiscono due speciali problematiche sanitarie sulle quali importanti istituzioni internazionali, quali l OMS, il Parlamento Europeo, il Consiglio dell Unione Europea hanno richiamato una rinnovata attenzione e impegno di tutti, da chi ha responsabilità politiche e gestionali agli operatori sanitari e socio-sanitari coinvolti nell assistenza. Numerose, peraltro, sono state le raccomandazioni emanate nell ultimo decennio, in cui viene sottolineata l importanza del controllo delle infezioni correlate all assistenza e dell uso prudente degli antibiotici. Infezioni correlate all assistenza sanitaria (I.C.A.) Epidemiologia Nonostante le notevoli conoscenze sulle misure efficaci a controllare le infezioni correlate all assistenza, esse continuano a rappresentare una vera emergenza per la sanità pubblica in tutti i paesi industrializzati. Un tempo queste infezioni venivano definite "infezioni ospedaliere o nosocomiali" in quanto l assistenza era prestata soprattutto in ambito ospedaliero, oggi il contesto è profondamente cambiato e non solo a livello nazionale, in quanto l assistenza è erogata anche ed in modo preminente nei diversi punti in cui si articolano i sistemi sanitari e socio-sanitari (ADI, Ambulatori, RSA, lungodegenze); basti pensare che il numero delle giornate di permanenza in strutture residenziali ha superato il numero delle giornate di degenza ospedaliera. Da qui l evoluzione del concetto di "infezione ospedaliera" in "infezione correlata all assistenza sanitaria" quale complicanza infettiva che insorge come risultato di interventi sanitari che può essere acquisita durante il ricovero in ospedale o in altri contesti sanitari e socio-sanitari. A partire dagli anni 90, il graduale invecchiamento della popolazione e il crescente sviluppo tecnologico e della medicina, hanno determinato come effetto collaterale l aumento del rischio di acquisire un'infezione per: aumentata presenza nelle strutture sanitarie di pazienti anziani, affetti da patologie croniche e con gravi comorbosità, sottoposti a procedure diagnostiche-terapeutiche invasive, immunodepressi e per questo suscettibili a complicanze infettive aumento della sopravvivenza di pazienti gravi assistiti sia in ambito ospedaliero che in strutture extraospedaliere e con frequenti trasferimenti tra istituzioni. Inoltre lo sviluppo della rete dei servizi extraospedalieri ha fatto sì che molte persone siano assistite in strutture ove sono meno disponibili competenze e risorse per prevenire e controllare la trasmissione delle infezioni. A rendere allarmante il contesto epidemiologico delle infezioni correlate all assistenza è il paradigma eziologico e 1
terapeutico caratterizzato dalla sfavorevole combinazione di due condizioni: rapido aumento delle resistenze antimicrobiche e della loro diffusione a livello mondiale scarsa disponibilità di nuovi ed efficaci antimicrobici nel breve tempo. Le dimensioni delle infezioni correlate all assistenza In generale, la frequenza di ICA varia molto in rapporto al tipo di struttura, al tipo di reparto e paziente studiato, anche quando si utilizzano indicatori clinici specifici. Da qui la impossibilità di avere confronti tra diverse strutture....negli ospedali Secondo il rapporto dell ECDC dell anno 2008 in tutti i Paesi europei, compresa l Italia, la prevalenza quotidiana di pazienti che contraggono un infezione in ospedale è pari al 7,1% con un range che va dal 3,5% al 10,5% nei diversi studi, ma può arrivare a più del 30% dei pazienti in relazione al reparto di ricovero. M.L.Moro Approssimativamente il 20%-30% delle infezioni possono essere prevenute attraverso l attivazione di efficaci programmi di prevenzione e controllo che prevedono l avvio di sistemi di sorveglianza. 2
...Nelle RSA Le dimensioni delle ICA in ambito territoriale non sono esattamente definite in Europa, per la esiguità degli studi condotti, negli USA sono sovrapponibili a quelle ospedaliere. In Italia studi di prevalenza effettuati nel periodo 2004-2007, presso RSA di tre regioni si attestano su un range tra il 6,1% e il 11,5% degli ospiti. Parimenti in assenza di essi si è constato come esse tendano ad aumentare: 3
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Fattori di rischio e siti più frequenti Le persone a rischio di contrarre un ICA sono innanzitutto i pazienti e, con minore frequenza, il personale ospedaliero. L 80% delle ICA insorgono su quattro siti, fonte di infezione per il 25,7% è il paziente medesimo, la modalità di trasmissione prevalente è data dal contatto (mani operatori). La diapositiva seguente propone la correlazione tra fattori di rischio e siti di infezione: I microorganismi maggiormente responsabili delle infezioni sono di seguito rappresentati; per il 70% sono multi resistenti. 5
Antibiotico resistenza Dopo decenni di quasi controllo delle malattie infettive nei paesi industrializzati, grazie alla disponibilità di vaccini e farmaci efficaci, dall ultimo decennio si è aperto uno scenario preoccupante per la sanità pubblica determinatosi per il gap esistente tra l aumento di infezioni da germi multidrugresistant (MDR) e il declino della ricerca per la scoperta di nuove molecole, situazione che ci riporta all era preantibiotica. La resistenza antimicrobica, ovvero la capacità di un microrganismo (ad es. batterio, virus, o parassita come quello della malaria) di resistere all azione di uno o più farmaci antimicrobici usati in via terapeutica o profilattica costituisce un fenomeno di adattamento all ambiente e può riguardare, in teoria, tutti i microorganismi responsabili delle malattie trasmissibili e di infezioni correlate all assistenza. La resistenza antimicrobica, soprattutto la multiresistenza, costituisce un problema a livello mondiale perché, oltre ad essere un fenomeno in crescita vertiginosa si caratterizza per la estrema diffusibilità e pericolosità dei microorganismi. Esso è il risultato della pressione selettiva degli antibiotici per consumo inappropriato ed eccessivo, in tutti i Paesi occidentali, utilizzati non solo in ambito sanitario (ospedaliero e comunitario) ma anche nella medicina veterinaria, nella zootecnia e in tutte le filiere agroalimentari. Nel caso di infezioni sostenute da germi MDRO, esse sono più gravi e spesso le terapie sono limitate, affidate ad antibiotici di vecchia concezione e tossici, o addirittura inesistenti per indisponibilità di nuove molecole efficaci. Studi del Sistema Europeo di Sorveglianza della Resistenza antimicrobica (EARSS) hanno dimostrato che esiste una correlazione costante tra consumo di antibiotici e livelli di resistenza agli antibiotici; in altri termini più gli antibiotici vengono usati in una determinata popolazione, maggiore sarà la resistenza agli antibiotici dei batteri responsabili delle infezioni in quella popolazione. Laddove, invece, a seguito di interventi tesi a responsabilizzare l uso prudente degli antibiotici si è riscontrato un significativa diminuzione della diffusione delle resistenze nei casi di infezioni (Francia e Belgio). I microrganismi resistenti agli antimicrobici, compresi quelli multi resistenti, possono essere presenti nella normale flora batterica di tutte le persone sane, negli animali e nell ambiente; possono persistere, in generale, senza causare infezioni per un periodo di sei mesi e talvolta oltre. I pazienti o le persone colonizzate hanno in genere un maggior rischio di sviluppare infezioni da questi batteri piuttosto che da varianti sensibili. Anche quando gli antibiotici vengono usati correttamente è comunque possibile la comparsa di antibioticoresistenza, dato che questo fenomeno rappresenta un naturale meccanismo di adattamento dei batteri. Esempi di batteri multiresistenti ( MultiDrugResistant, MDR) più comuni: Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) Enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) Enterobacteriaceae che producono betalattamasi a spettro esteso (ESBL) (ad esempio: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae) Pseudomonas aeruginosa Clostridium difficile 6
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Prevenzione e controllo delle resistenze antimicrobiche La prevenzione e il controllo della diffusione di batteri MDR costituisce quindi uno degli impegni di lotta alle infezioni in ambito ospedaliero. Cardini essenziali di una politica di contenimento delle resistenze hanno per obiettivo: uso prudente di antimicrobici (ovvero solo nei casi in cui è realmente necessario, rispettando le dosi, gli intervalli e la durata del trattamento); controllo della trasmissione crociata dei microrganismi resistenti agli antimicrobici attraverso igiene mani; applicazione rigorosa delle precauzioni standard e specifiche in caso di isolamento funzionale. 8
Sistema di sorveglianza di laboratorio La sorveglianza di microorganismi selezionati "Alert Organism" ed il loro monitoraggio continuo fondato su dati di laboratorio costituisce una fonte informativa di supporto alla sorveglianza delle I.C.A. in ambito ospedaliero, per le informazioni su: farmacoresistenze utile come guida alla definizione di una politica degli antibiotici in ospedale ed in reparto tempestiva individuazione di cluster ed eventi epidemici con adozione delle misure di controllo circolazione dei microrganismi farmacoresistenti nei singoli reparti 9
Il monitoraggio continuo ed il reporting con i reparti consente di: segnalare situazioni da presidiare per evitare la trasmissione da paziente a paziente valutare il livello di rischio potenziale valutare l applicazione delle misure di precauzione standard e da contatto in ospedale possibile mezzo di implementazione dell igiene ospedaliera combinandolo con attività di formazione per applicazione e revisione delle procedure specifiche Procedure operative in Azienda Ospedaliera 10
La circolazione degli alert nel triennio 2008-2010 in Azienda Ospedaliera L elaborazione degli isolamenti degli Alert Organism per singolo reparto, da parte del Laboratorio per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere della SC di Microbiologia, ci fornisce informazioni sulla circolazione di questi microrganismi all interno della nostra Struttura Ospedaliera. Fig.1 In Fig.1 abbiamo riaggregato il dato per l intero Ospedale nel triennio 2008-2010 e lo abbiamo analizzato sia come dato assoluto che come tasso sul totale dei ricoverati: gli isolamenti risultano essere in diminuzione, con una riduzione del 26.6 % in valore assoluto, ma del 30.1 % come tasso, poiché in questo periodo i ricoveri sono aumentati. La diminuzione è generalizzata in tutte le discipline, mentre per la tipologia di microrganismo la situazione è diversificata: relativamente ai germi a maggiore circolazione, si registra una forte diminuzione del MRSA (-45.6 %), della Klebsella (-66.7 %) e della Maltophila (-67.5 %) a fronte di un incremento costante dell E.Coli (+31.5 %), una ripresa dello Pseudomonas che nel 2009 era diminuto (+26.7 %) ed un incremento di più di tre volte dell Actinomicetis (da 24 a 112 isolamenti in un anno). 11
La circolazione degli alert nelle aree operative L analisi per disciplina (anno 2010) mostra che nelle Terapie Intensive il microrganismo maggiormente isolato è l Acinetobacter, che nel 2009 era al quarto posto, seguito dallo MRSA che ha avuto una riduzione di isolamenti. Si è ridotta anche la Klebsiella, mentre è aumentata la Psedomonas. I numeri nelle Terapie intensive sono piccoli (vedi Fig.2), per cui l andamento degli isolamenti acquistano forza all interno di tutto l ospedale di cui ripetono l andamento. Fig.2 Nelle Chirurgie gli isolamenti di MRSA si dimezzano (vedi Fig.3), per cui al primo posto troviamo l E. Coli. Questi due microrganismi, insieme allo Pseudomonas sono responsabili di quasi i due terzi di tutte le infezioni. Fig.3 Anche nelle Medicine questi sono i microrganismi maggiormente isolati, ma dal 2010 compare il picco dell Acinetobacter, in quarta posizione (vedi Fig.4). 12
Fig.4 Particolarmente interessante l andamento mensile degli isolamenti che presenta tassi maggiori in coincidenza dei mesi con maggior afflusso di pazienti e nei mesi più caldi. Fig.5 13
Bibliografia 1. Brusaferro S, Moro ML "Le residenze assistenziali per anziani.una nuova sfida per il controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali". Giorn Ital Inf Osp vol12 n.1 Gen-mar 2005 2. Eriksen HM et al Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case control study. Journal of Hospital Infection (2007) 65, 334-340 3. Moro ML "Epidemie di infezioni correlate all assistenza sanitaria: sorveglianza e controllo". Dos Emilia Romagna, 2006 4. European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological Report on Communicable Diseas in Europe 2008 5. Rapporti ISTISAN 09/32 6. Rapporti ISTISAN 10/37 7. European Antimicrobial Resistence Surveillance System. EARSS Annual Report 2007 8. Moro ML, Petrosillo N, Gandin C. Antibiotic policies in Italy: still a lot to achieve. Microbial Drug Resist. 2003; 2: 219-222 9. Prevenzione e controllo delle infezioni associate all assistenza sanitaria e socio-sanitaria (2006-2008). http://www.ccm-network.it/prg_area1_ica_prevenzione-controllo 10. Alfonsi V, Monaco M, D Ancona F, Ciofi degli Atti M, Pantosti A, Gruppo di lavoro AR-ISS. AR-ISS: Sistema di sorveglianza dell antibiotico-resistenza basato su laboratori sentinella (2003-2005). 2007. Rapporti ISTISAN: 07/53. Principali siti web 1. Organizzazione Mondiale della Sanita www.who.org 2. Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov 3. Society of Hospital Epidemiology of America (SHEA) www.shea-online.org 4. Istituto Superiore di Sanità www.iss.it 5. Ministero della Salute www.salute.gov.it 6. Associazione Nazionale Prevenzione Infezioni Ospedaliere (ANIPIO) www.anipio.it Riviste scientifiche e bollettini epidemiologici 1. Infection Control and Hospital Epidemiology www.slackinc.com 2. Journal of Hospital Infection www.sciencedirect.com 3. American Journal of Infection Control www.apic.org 4. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/ncidod/eid/ 5. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) www.cdc.gov/mmwr 14