LA CONTENZIONE DEL PAZIENTE

13 DI GIOVANNA CASCIARRI PREVENIRE GLI ERRORI, IMPARARE DAGLI ERRORI LA CONTENZIONE DEL PAZIENTE Introduzione IL DIRITTO DI POTERSI MUOVERE LIBERAMENTE, inteso come libertà del proprio corpo, è qualcosa di più forte di un diritto, è una condizione necessaria alla vita umana stessa. Anche gli autori di gravi reati hanno la libertà di potersi muovere, sebbene entro i limiti del carcere e delle sue regole. Eppure basta una malattia, uno stato mentale alterato da patologie organiche, da alcool o droghe, o semplicemente dall invecchiamento, perchè questo diritto venga messo in discussione. Troppo spesso in passato la contenzione fisica dei pazienti ricoverati nei reparti per acuti, in strutture residenziali, ma soprattutto in servizi psichiatrici è stata pratica comune, con la sola giustificazione che veniva attuata per il bene del paziente, proprio da coloro che dovrebbero essere garanti della tutela della salute dell individuo. Oggi, nell ambito del risk management, l argomento della contenzione delle persone assistite è molto dibattuto e tale problematica assume un importanza rilevante per i professionisti infermieri, soprattutto in campo geriatrico e psichiatrico. Il ricorso alla contenzione, tuttavia, viene rilevato anche in setting per acuti, (come degenze mediche e chirurgiche, pronto soccorso, centri di rianimazione), settori in cui può manifestarsi una minore considerazione del problema. Questo non solo dal punto di vista etico-deontologico, ma anche da quello medico-legale, per tutte le implicazioni che possono derivare dall uso improprio e dall abuso delle forme di contenimento del paziente. Nell attuale numero, grazie alla nuova e preziosa collaborazione della collega Giovanna Casciarri, approfondiremo tale tema, che ci riguarda da vicino nel quotidiano agire professionale e che ancora viene, troppo spesso, sottovalutato. Marco Zucconi Definizione di contenzione La contenzione può essere definita come l insieme di mezzi fisici-chimici-ambientali che, in una qualche maniera, limitano la capacità di movimenti volontari dell individuo (Belloi, 2000),ma, ponendo l accento solo sui mezzi necessari a porre in atto tale pratica, si rischia di darne un interpretazione riduttiva, quindi attraverso il completamento logico del precedente enunciato, applicato all ambito sanitario, si può definire la contenzione come un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi fisici, chimici, ambientali, applicati direttamente all individuo o al suo spazio circostante, per limitarne i movimenti. Anche se per controllare e contenere i pazienti si possono usare farmaci specifici, questo articolo considera solo la contenzione fisica. Origini della contenzione Il diritto alla libertà del proprio corpo è il più elementare professioneinfermiereumbria3/07

14 dei diritti ed è solennemente garantito dalla Costituzione Italiana che, all art.13, sancisce: La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna [ ] di restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge [ ]. È punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà [ ]. Tale dichiarazione è rafforzata dall art. 32 che recita [ ] Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. La contenzione ha origine in psichiatria, dove un tempo era dato per scontato che gli infermi di mente potessero essere contenuti e, non esistendo una norma esplicita, l utilizzo di mezzi coercitivi appariva lecito. Solo a partire dal Novecento tale pratica è stata messa in discussione e si è cominciato ad indagare sul fenomeno. Il regolamento manicomiale del 1909 (R.D. n. 615), all articolo 60, legittimava tale pratica solo se subordinata ad [ ] autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell istituto. Questa norma, assieme ad altre relative all organizzazione dei manicomi, è stata abolita con la Legge 180 del 1978 di riforma psichiatrica, ed attualmente nel nostro ordinamento non c è nessuna disposizione di legge che implicitamente o esplicitamente, autorizzi l uso di mezzi di contenzione. Tuttavia, nella realtà sanitaria, la contenzione fisica rappresenta ancora oggi un evento possibile e non infrequente in diversi contesti: dal dipartimento di salute mentale, ai reparti ospedalieri e alle residenze sanitarie assistenziali per anziani. Si tratta di una pratica che propone un immagine contraddittoria dell intervento sanitario, al li- la frase La libertà dell individuo va limitata esattamente nella misura in cui può diventare una minaccia a quella degli altri (John Stuart Mill, filosofo ed economista inglese, 1806-1873) mite tra il pretesto terapeutico e la cultura del diritto, tra l ideale del principio di beneficialità e il controllo del comportamento e dell autonomia. I mutamenti avvenuti nei modi di sentire e di affrontare il disturbo mentale e l alterazione grave del comportamento, non hanno determinato, nonostante tutto, il superamento di questa contraddizione e la riduzione significativa di questo fenomeno, di particolare rilevanza sociale e giuridica. La contenzione fisica si pone, inoltre, come problema di malpractice sia in campo sanitario, per le conseguenze che da essa ne possono derivare quando non si rispettino determinate procedure nella valutazione diagnostica e nell esecuzione pratica, sia quando essa esprime una ridotta e carente capacità di affrontare e gestire le possibili alternative sul piano della relazione con il paziente e su quello della scelta dell intervento terapeutico. L intervento di contenzione può rischiare di rappresentare un automatismo operativo che non tiene conto sufficientemente delle sue implicazioni sul piano della responsabilità dell operatore sanitario nei confronti dell ottemperanza al rispetto della Costituzione, delle norme del Codice Penale, del Codice Civile e del Codice Etico e Deontologico in tema della violazione della libertà individuale, del consenso alle cure e della tutela della salute. Per tutto questo la formazione dell operatore sanitario deve prevedere conoscenze adeguate sui criteri di utilizzo della pratica della contenzione e sulle linee guida che la regolano, al fine di poter valutare in modo sufficientemente adeguato le situazioni che potrebbero legittimarne l impiego, anzi, l adeguata formazione del personale rappresenta una delle maggiori mi-

15 sure per ridurre l uso della contenzione stessa. Una prassi operativa corretta fonda il processo della scelta dell intervento terapeutico sulla comprensione e la gestione della relazione operatore-paziente e sulla collaborazione dei membri dello staff curante, orientata al monitoraggio degli stati mentali ed emotivi emergenti; ciò comporta una risorsa insostituibile per trovare una via alternativa all intervento senza il ricorso alla contenzione fisica. Quantificazione del fenomeno Una revisione sistematica del Joanna Briggs Institute, effettuata nel 2002, mostra che nei reparti per acuti il 10% dei pazienti è soggetto a forme di contenzione fisica per una durata media che va da 2,7 a 4,5 giorni. Nei reparti residenziali la percentuale dei pazienti contenuti varia dal 12% al 47%, con una media del 27%; in questo ambito la durata della contenzione è estremamente variabile, ma il 32% degli ospiti è trattenuto per almeno 20 giorni al mese. Le ragioni della contenzione Tra le ragioni addotte dagli operatori sanitari per giustificare il ricorso a pratiche contenitive la principale è riferibile al disorientamento del paziente, quindi è segnalato MOBILITÀ Mazzoli Sara 339.5757377 wevegeta@katamail.com Via India, 58 Bastia Umbra (PG) da ASL 2 a USL N. 8 Arezzo Pierotti Simonetta 3200488079 Via della Rocca, 3 Scandriglia (RI) da S. Orsola Malpighi (BO) a Azienda Perugia il mantenimento in sicurezza della persona e, in successione, il trattamento dell agitazione e dell aggressione, il controllo del comportamento, la prevenzione del vagare ed il fornire sostegno fisico ai soggetti con alterazioni della postura. Spesso la contenzione è anche usata per obiettivi organizzativi: per mantenere un ambiente socialmente confortevole, trattenendo gli ospiti che importunano, o per facilitare trattamenti sanitari, impedendo alla persona di alterare dispositivi medicali e rimuovere medicazioni e dispositivi, come cateteri, tubi o drenaggi. Tuttavia il ricorso alla contenzione va effettuato solamente su prescrizione medica previa: valutazione dell esistenza di fattori che possano aver indotto lo stato di agitazione, tentativo di modificare o eliminare i fattori di rischio. Qualora, nonostante i tentativi, il comportamento pericoloso o lesivo del paziente dovesse continuare ed il medico abbia prescritto la contenzione più adatta, è opportuno che l infermiere la applichi seguendo protocolli e linee guida validate dalla letteratura internazionale e riporti il proprio operato sulla documentazione infermieristica specificando che: prima della contenzione sono stati tentati altri interventi meno restrittivi (indicare quali), sono state considerate le condizioni del paziente (dettagliare), la contenzione è stata prescritta dal medico (indicare il nome). Informazione e consenso Il primo atto che si richiede al medico per la prescrizione della contenzione è l acquisizione del consenso. Il paziente, o chi lo rappresenta legalmente, deve essere coinvolto nel processo decisiona- professioneinfermiereumbria3/07

16 le, spiegando in modo chiaro e comprensibile i rischi ed i benefici della contenzione. Spesso il soggetto non è in grado di esprimere validamente il proprio consenso, trovandosi in condizioni di difficoltà nell intendere e volere, in questo caso il coinvolgimento del legale rappresentante non dispensa il sanitario dal ricercare, in qualche modo, un espressione di volontà del paziente, fermo restando che si deve comunque fare in modo che il soggetto non percepisca la contenzione come un atto punitivo ma solo come un ausilio al trattamento sanitario. I familiari di soggetti sottoposti a contenzione spesso vivono l esperienza in modo estremamente negativo ed una corretta comunicazione può mitigarne la rabbia emergente ed il disagio, soprattutto se è illustrato il ricorso alla contenzione come ultima alternativa, in caso di rischio potenziale di suicidio, violenza o per l esecuzione di un trattamento salvavita. Prescrizione medica La prescrizione della contenzione deve riguardare un episodio specifico e non essere prevista per un futuro indeterminato, inoltre deve essere esplicitato il motivo della decisione, il tempo di inizio e di fine della contenzione, nonché il mezzo contenitivo da utilizzare. La prescrizione medica deve seguire certi criteri: la durata massima della contenzione deve essere prevista per non più di 12 ore, il momento della rimozione degli strumenti contenitivi deve essere esplicitato, la sospensione della contenzione deve comunque avvenire nel momento in cui non sussistano più i motivi che hanno indotto alla prescrizione. Se, dopo il primo periodo di contenzione, il paziente si presenta ancora aggressivo o pericoloso, la restrizione può essere riapplicata senza nuovo ordine medico, a patto che una nuova valutazione medica avvenga entro le 24 ore. La prescrizione medica va sempre rivalutata ogni 24 ore soprattutto se la contenzione si rende necessaria per un periodo di tempo superiore al limite oppure se sopraggiunge un comportamento diverso da quello che ha condotto alla prima prescrizione. Controllo infermieristico Il paziente contenuto deve essere osservato ogni mezz ora ed il controllo non deve limitarsi alla sorveglianza superficiale, ma deve comprendere il monitoraggio delle condizioni cliniche, il rilevamento dei parametri vitali, dell orientamento spazio-temporale, del corretto posizionamento dei presidi contenitivi, della motilità e della sensibilità delle estremità legate. Ogni controllo va riportato nella documentazione infermieristica. Il paziente deve essere rilasciato dalla contenzione almeno ogni due ore, per circa 10 minuti, necessari per prevenire i danni da immobilizzazione. Durante questo periodo il paziente deve essere attentamente osservato, ed il tempo di rimozione dei mezzi contenitivi va documentato. Esistono vari presidi per mettere in atto la contenzione fisica, tra quelli più usati si ricordano: SISTEMI DI CONTENZIO- NE PER IL LETTO: fasce che si fissano trasversalmente al letto e che limitano moltissimo la mobilità, sono costituite di materiali diversi e prevedono vari tipi di chiusura (velcro, cintura, ecc ); SISTEMI DI CONTENZIO- NE PER LA SEDIA O PER LA CARROZZINA: i più usati sono la cinghia pettorale, i fissaggi a bretelle, i corsetti morbidi, le imbracature inguinali; SISTEMI DI CONTENZIO- NE PER I SEGMENTI COR- POREI: si tratta di polsiere e cavigliere imbottite, che vengono generalmente collegate a strutture fisse come il letto, o presidi reggibraccio per infusione venosa.

Lesioni e contenzione fisica La già citata review del Joanna Briggs Institute, ha analizzato i tipi di lesione collegati alla contenzione e le ha distinte in dirette e indirette. LESIONI DIRETTE: riguardano quelle provocate dalla pressione eccessiva del dispositivo di contenzione sul corpo del paziente e si distinguono in: nervose: riguardano generalmente il plesso brachiale ed insorgono quando la contenzione è esercitata mediante l uso combinato di corpetti per il torace e polsini; la risalita del corpetto verso le ascelle esercita una pressione sul plesso brachiale provocandone la lesione; ischemiche: sono dovute a contrattura dei muscoli delle mani, quando le stesse sono immobilizzate contro il bacino per 48 ore; asfissia: sono stati descritti casi di persone rimaste intrappolate o appese al dispositivo di contenzione nel tentativo di liberarsi; morte: due studi descrivono la morte improvvisa in seguito a prolungato stato di agitazione e lotta contro la contenzione; inoltre indagini sui certificati di morte hanno dimostrato come possibile il decesso in conseguenza dell applicazione di dispositivi fisici di contenzione. prevenire gli errori, imparare deliberati dagli i crediti errori formativi stop alle e.c.m. cadute Gli ultimi eventi La commissione E.C.M. della Regione Umbria ha deliberato i crediti formativi degli ultimi due eventi organizzati dai Collegi IP.AS.VI. di Perugia e Terni. Di seguito sono riportate le descrizione degli incontri, i crediti attribuiti e le modalità di consegna degli attesti LA GESTIONE DEGLI INTERVENTI AVVERSI NELL INFERMIERISTICA CLINICA organizzato dal Collegio IP.AS.VI. di Perugia tenutosi Centro Congressi Quattrotorri di Perugia, il 3 febbraio 2006, assegnando all evento stesso: N 7 Crediti Formativi E.C.M. per l anno 2006 (Determinazione Dirigenziale n 1011 del 7/02/2007) Gli Attestati saranno spediti agli indirizzi dichiarati dai partecipanti al momento dell iscrizione al corso a partire dal 1-10-2007 LA PROFESSIONE INFERMIERISTICA IN UMBRIA: FORMAZIONE - MODELLI ORGANIZZATIVI - STRUMENTI OPERATIVI organizzato dal Collegio IP.AS.VI. di Perugia tenutosi a Ponte San Giovanni (Pg), Hotel Decò, il 24 novembre 2006, assegnando all evento stesso: N 8 Crediti Formativi E.C.M. per l anno 2006 (Determinazione Dirigenziale n 1011 del 7/02/2007) organizzato dal Collegio IP.AS.VI. di Terni tenutosi a Terni Sala Conferenze Azienda Ospedaliera S. Maria, il 23 novembre 2006, assegnando all evento stesso: N 8 Crediti Formativi E.C.M. per l anno 2006 (Determinazione Dirigenziale n 1011 del 07/02/2007) Gli attestati devono essere ritirati personalmente o su delega scritta con copia di un documento presso le segreterie dei rispettivi Collegi IP.AS.VI. a partire dal primo ottobre 2007 17 professioneinfermiereumbria3/07

18 LESIONI INDIRETTE: sono dovute all immobilità forzata e comprendono l insorgenza di: lesioni da pressione, cadute, infezioni nosocomiali, allungamento del periodo di degenza, aumento del tasso di mortalità. Questo soprattutto in soggetti anziani, anche se non è sempre facile dimostrarne il legame con la contenzione. Comunque, è certo che i residenti in strutture assistenziali sottoposti a contenzione subiscono un declino del comportamento sociale, cognitivo e della mobilizzazione, oltre ad un aumento del disorientamento ed allo sviluppo di lesioni da pressione ed incontinenza urinaria ed intestinale. In letteratura sono descritti suggerimenti su come ridurre il rischio di lesione, ad esempio si raccomanda: l applicazione dei dispositivi seguendo scrupolosamente le indicazioni dei fornitori, la formazione dello staff sul loro utilizzo corretto e sui pericoli ad essi correlati, il mantenimento di un adeguata osservazione durante il periodo in cui la persona è contenuta. Sebbene la contenzione sia spesso usata con lo scopo di prevenire le cadute, gli studi effettuati sull argomento mostrano che i pazienti contenuti hanno un rischio uguale o superiore di caduta rispetto ai non contenuti e le lesioni che riportano sono generalmente più gravi. Sembra inoltre che la sospensione della contenzione, nei pazienti costretti in modo permanente, riduca il rischio di lesioni correlate alle cadute. È lecito o consentito usare la contenzione? La review del Joanna Briggs Institute comprende una sezione dedicata all esperienza di essere sottoposti a contenzione. Le dichiarazioni sottolineano chiaramente l impatto negativo di questa pratica: sono in una prigione, bloccato, sono come un uccello in gabbia, sono bardato come un somaro, è una cosa per matti, io non lo sono mai stato. Il disagio si riferisce sia alla decisione di essere sottoposti a contenzione sia al fastidio fisico, che spesso diventa dolore, determinato dalla immobilità forzata. Quindi è lecito o consentito usare la contenzione? Il Comitato Nazionale per la Bioetica, nel 2006, si è espresso sull uso della contenzione nel documento Bioetica e diritti degli anziani, dove ha sottolineato come la maleficienza verso l anziano possa essere ricondotta anche alla pratica della contenzione e ad un ingiustificato isolamento. Il Codice Deontologico degli Infermieri stabilisce che la responsabilità dell infermiere consiste nel curare e prendersi cura della persona, inoltre sancisce che il rispetto dei diritti fondamentali dell uomo e dei principi etici della professione è condizione essenziale per l assunzione della responsabilità delle cure infermieristiche e che nell agire professionale, l infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua azione all autonomia e al bene dell assistito, di cui attiva le risorse anche quando questi si trova in condizioni di disabilità o svantaggio. Tale Codice si occupa esplicitamente di contenzione con l art. 4.10 che recita: L infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l interesse della persona e inaccettabile quando sia implicita risposta alle necessità istituzionali. Allo stesso modo l art.1 del profilo professionale, Legge 739 del 1994 stabilisce che è l infermiere il responsabile dell assistenza generale infermieristica e la Legge 42 del 1999 recepisce appieno questi principi e delinea l infermiere come il responsabile dell intero processo assistenziale.

19 Il Codice di Deontologia Medica, anche nell ultimo aggiornamento del dicembre 2006, non fa riferimenti precisi alla pratica della contenzione ma diversi articoli esortano al rispetto dei principi etici e delle regole della professione: tutela della salute fisica e psichica, sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità umana. Gli articoli del Codice di Deontologia Medica cui si può fare riferimento riguardo alla contenzione sono di seguito elencati: art. 13 - Prescrizione e trattamento terapeutico, art. 18 - Trattamenti che incidono sulla integrità psicofisica, art. 20 - Rispetto dei diritti della persona, art. 35 - Acquisizione del consenso, art. 37 - Consenso del legale rappresentante, art. 51 - Obblighi del medico. La contenzione risente anche di una difficoltà di approccio, vista la percezione, comunque negativa, di cui si connota, essendo questo un atto estremo sia per chi lo deve applicare sia per chi lo subisce. Tuttavia la contenzione non è un atto da rifiutare a priori, ma una pratica di cui è necessario definire precisi ambiti di liceità, che si possono connotare nelle finalità proprie dell atto medico e che deve essere contraddistinto dal carattere di prudenza, diligenza e perizia e dalla condizione di necessità. Aspetti legali Attualmente, nel nostro ordinamento non esiste disposizione di legge che, in modo implicito o esplicito, autorizzi l uso di mezzi di contenzione: il tramite per cui si legittima la contenzione è lo stato di necessità, che sussiste allorché il danno o il pericolo a cui si espone il paziente sia inferiore a quelli che ci si prefigge di evitare mettendo in atto la contenzione. La facoltà di ricorrere alla contenzione sussiste quando altri mezzi non siano realisticamente efficaci, in casi in cui sia riconoscibile ed evidente il carattere dell eccezionalità. L art. 54 del Codice Penale tratta dello stato di necessità ed afferma: Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare se o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Sostanzialmente si può affermare che il ricorso alla contenzione è giustificato dalla necessaria la presenza di alcuni requisiti: l evidenza di un pericolo attuale, ossia che la possibilità che si verifichi l evento temuto sia concreta, il pericolo deve prevedere un danno alla vita o all integrità della persona, la gravità del possibile danno deve potersi stabilire su basi oggettive, l evidenza che solo con il mezzo coercitivo si può evitare il danno, la coercizione deve essere proporzionata al pericolo da evitare. La decisione di mettere in pratica la contenzione è un atto medico a cui dover ricorrere quando necessario e, come tutti gli atti medici, la scelta del trattamento prevede, da parte di chi lo prescrive, l assunzione di responsabilità penale, civile e disciplinare. Allo stesso tempo l operatore sanitario preposto alla applicazione della contenzione risponderà dell uso corretto dei dispositivi e del controllo dei pazienti contenuti, in relazione a quanto previsto dalle regole della buona pratica clinica. La decisione di applicare la contenzione dovrà quindi essere presa come extrema ratio, al termine di una disamina, effettuata dall equipe assistenziale, delle condizioni del paziente nel suo aspetto multidimensionale. Naturalmente possono verificarsi situazioni talmente urgenti da non consentire la possibilità di seguire la procedura sopra descritta o addirittura che il medico non sia presente fisicamente in re- professioneinfermiereumbria3/07

20 parto. In questo caso, perché l infermiere possa contenere il paziente, sia attraverso coercizione tramite contatto fisico, sia attraverso dispositivi di immobilizzazione, dovrà sussistere, come già illustrato, il cosiddetto stato di necessità. Sarà poi cura del professionista dettagliare accuratamente l accaduto e rivalutare insieme al medico il perdurare dello stato di necessità. Questo perché l indicazione di un preciso confine fra uso ed abuso della coercizione fisica e dei mezzi di contenzione a volte è mal definibile ed il limite fra il lecito e l illecito assume spesso interesse giudiziario, potendosi individuare diverse ipotesi di reato, contenute nel Codice Penale: art. 605 - sequestro di persona, art. 610 - violenza privata, art. 572 - maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli, art. 571 - abuso dei mezzi di correzione o disciplina, art. 589 - omicidio colposo, art. 591 - abbandono di persone minori o incapaci, art. 581 - percosse, art. 582 - lesioni personali, art. 586 - morte o lesioni come conseguenza di altro delitto. Si ricorda anche una sentenza della IV sezione penale della Corte di Cassazione (sent. 2-3, 2000, n. 447): Gli operatori sanitari sono tutti, ex lege, portatori di una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti [ ]. posizione che va sotto il nome di posizione di protezione, la quale è contrassegnata dal dovere giuridico incombente al soggetto di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico contro qualsiasi pericolo atto a minacciarne l integrità. Infine il Codice Penale all art. 40 conferisce addirittura l obbligo giuridico di intervenire: Non impedire un evento che si ha l obbligo di impedire equivale a cagionarlo. Conclusioni In buona sostanza si può riassumere affermando che, per la clinica come per la giurisprudenza, la contenzione di per sé non va esaltata né demonizzata, essendo compresa tra gli atti medici cui è possibile ricorrere se necessario. La condizione da cui non si può prescindere perchè tale pratica sia da considerare un atto accettabile si basa sulla corretta prescrizione e sulla altrettanto corretta applicazione. È necessario che gli operatori siano consapevoli del carattere di estrema necessità o di urgenza che tale atto assume, e che il ricorrervi presuppone che prima si siano tentati, per il tempo necessario alla risoluzione del problema specifico, trattamenti consoni e più usuali, ma che non abbiano ottenuto l effetto sperato. Bibliografia CERASOLI S., Il consenso informato e le misure di contenzione, http://www.altalex.com/index. php?idstr=105&idnot=37032 CESTER A., Materiali e metodi per l uso della contenzione, Giornale di Gerontologia, Vol. XLVII, 1999. EVANS D., ET AL., Physical Restraint in Acute and Residential Care, Systematic Review, n. 22, The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia, 2002. FONTANA S., a cura di, Contenzione fisica, Centro Studi EBN, A.O. Bologna - S.Orsola Malpigli, Best Practice, Vol. 6, 2002. GRASSI L., RAMACCIOTTI F., La contenzione, http://www.filo diritto.com/diritto/privato/civile/co ntenzionegrassi.htm NORELLI G.A. ET AL., Legislazione e tutela dei diritti, Giornale di Gerontologia, Vol. XLVII, 1999. POLI N., ROSSETTI A., Linee guida per l uso della contenzione fisica nell assistenza infermieristica, Nursing Oggi, n. 4, 2001. DSM - DITRA - MCQ, La contenzione fisica in Ospedale evidence based guideline, A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano, 2006. PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINI- STRI, Comitato Nazionale per la Bioetica, Bioetica e diritti degli anziani, 20 gennaio 2006. Costituzione della Repubblica Italiana. Codice Deontologico degli Infermieri, maggio 1999. Codice di Deontologia Medica, dicembre 2006. Codice Penale.