RICHIESTA DI GARANZIA

Pagina 1 di 5 BANCA : Filiale : Referente : Tel. Fax. RICHIESTA DI GARANZIA CONFIDI PORDENONE Ai sensi della Convenzione stipulata da Codesto Istituto con il CONFIDI PORDENONE, il/la sottoscritto/a COGNOME : NOME : LUOGO DI NASCITA : DATA DI NASCITA : RESIDENZA : In qualità di titolare/legale rappresentante della Ditta : RAGIONE SOCIALE : SEDE LEGALE : LUOGO DI ESERCIZIO : INSEGNA : ATTIVITA' ESERCITATA : DATA INIZIO ATTIVITA' : C.F. : P.IVA : N. DIPENDENTI : N. COLL. FAMILIARI : TEL. FAX. CELL. E-MAIL : SITO WEB : AUTORIZZA l Istituto di Credito in indirizzo a comunicare al Consorzio tutte le linee di credito in essere sia presso lo stesso Istituto che presso il Sistema, anche se non garantite dal Confidi Pordenone; e ogni altra notizia utile a completare il processo istruttorio per la valutazione del merito creditizio, compresi i dati riguardanti le disponibilità liquide personali e portafoglio titoli della ditta richiedente e di eventuali coobbligati; Il Confidi Pordenone a richiedere, direttamente o tramite terzi, visionare o trattare i dati relativi alle proprie situazioni contabili e bancarie,a consulenti, banche dati, ecc.. in qualsiasi momento il controllo da parte di Confidi Pordenone dell ammontare e dell utilizzo di tutti i propri fidi convenzionati e non, accesi presso il sistema bancario. Autorizza irrevocabilmente, inoltre, la Banca in indirizzo a fornire i dati della Centrale Rischi Banca d Italia e la banca dati Crif Eurisc a Confidi Pordenone (relativamente alle esposizioni del soggetto richiedente, dei coobbligati e delle aziende collegate e controllate); irrevocabilmente la Banca a versare al Confidi Pordenone la commissione indicata nella delibera di garanzia, riconoscendo espressamente che tale versamento è condizione indispensabile, insieme alle altre poste in delibera, per la validità della garanzia stessa. SI IMPEGNA A comunicare tempestivamente ogni variazione apportata alla struttura aziendale (cambiamento compagine sociale, sede, cessazione attività ) ed al patrimonio (alienazione beni immobili, titoli aziendali ecc.) o cessazione (sede e/o unità locali, compagine sociale, beni, titoli, ecc) accorsa alla ditta e/o ai suoi garanti, pena la revoca della garanzia consortile; Nel caso di intervento di controgaranzia richiesto dal Confidi a Enti terzi (Finpromoter Scpa, MCC Spa, FRIE, ecc.), a fornire le informazioni e l assistenza che potranno da questi essere richieste ed a permettere l ispezione dei documenti relativi al finanziamento garantito. CHIEDE Al Confidi Pordenone la concessione della garanzia mutualistica sugli affidamenti/finanziamenti sotto indicati : IMPORTO FORMA TECNICA FINALITA' DURATA % GARANZIA

Pagina 2 di 5 DICHIARA - di essere iscritta alla seguente Associazione di categoria: Ascom ConfEsercenti Primacommfvg ConfIndustria API ConfArtigianato Altre Nessuna Industria (. ) di essere iscritta ad altro Confidi e di avere con lo stesso le seguenti operazioni in essere (1) : Confidi Tipo mutuo/fido Imp. iniz. concesso Capitale residuo Garanzie a supporto di essere iscritto ad altro Confidi (specificare ) e non avere operazioni in essere ( 1 ) di non essere iscritto ad altri Confidi 1 Qualora sia iscritto ad altro Confidi è necessario compilare il modello di richiesta deroga all Articolo 7 comma I lett. H) dello Statuto del Confidi Pordenone DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE IN UNICA COPIA : dei bilanci degli ultimi due esercizi e situazione contabile aggiornata; fotocopia dei documenti di identità dei soci/garanti in corso di validità; per ditte start-up o per iniziative imprenditoriali nuove, compilare il business plan scaricabile direttamente dal sito internet www.confidi.pn.it ; in caso di richiesta di garanzia in regime de minimis allegare dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà; ultimo modello UNICO dell impresa richiedente e copia dell ultima dichiarazione dei redditi dei soci e dei garanti ; delle visure ipocatastali e in caso di mutuo ipotecario copia della perizia di stima degli immobili da ipotecare; copia visura camerale con data di emissione non superiore a 90 gg; documentazione relativa alla finalità dell eventuale finanziamento (preventivi/offerte del fornitore, fatture di acquisto, prospetto delle passività oggetto del consolido ecc.) Il presente modello, da redigere in triplice copia, verrà preso in considerazione solo se compilato in ogni sua parte Il soggetto richiedente inoltre DICHIARA di aver preso conoscenza e di accettare senza eccezioni quanto stabilito dalla Convenzione con l Istituto di Credito proponente e dallo Statuto e Regolamento del Confidi Pordenone ; di osservare nei confronti dei dipendenti la disciplina normativa e le condizioni retributive previste dalla legge e dai contratti collettivi di lavoro, applicabili, nonché ogni altra disposizione di legge in materia assistenziale e previdenziale; che tutte le notizie riportate nel presente modello corrispondono a verità; che l azienda, i titolari/legali rappresentanti della stessa e i garanti non sono sottoposti a procedure concorsuali, a provvedimenti amministrativi e di non aver subito condanne o pene che comportino l interdizione anche temporanea dai pubblici uffici; dichiara inoltre che gli stessi non hanno mai subito protesti né atti pregiudizievoli.

Pagina 3 di 5 AFFIDAMENTI BANCARI alla data del Banca Tipo operazione Fido concesso Fido utilizzato 31/12/.../.../... Eventuali garanzie MUTUI IPOTECARI E CHIROGRAFICI. Banca Tipo mutuo Imp. iniz. concesso Capitale residuo Garanzie a supporto LEASING Società locatrice Scadenza contratto N totale rate N rate residue Importo rata Eventuali garanzie PROPRIETA IMMOBILIARI DELLA DITTA (in caso di Ditta Individuale, inserire anche le proprietà immobiliari personali) Descrizione beni immobili Ubicazione: comune e indirizzo % di proprietà Valore commerciale in Eventuali gravami (descrizione ed importo) PRINCIPALI CLIENTI Ragione sociale Sede Tempi di incasso % sul fatturato PRINCIPALI FORNITORI Ragione sociale Sede Tempi di pagamento % sul fatturato EXPORT : principali Paesi % IMPORT : principali Paesi % CREDITI ASSICURATI si % no PORTAFOGLIO ORDINI FATTURATO PREVISTO AL 31/12/. di cui export % Investimenti complessivi che si prevede di realizzare nel presente esercizio Nuovi finanziamenti a M/L termine da assumere nell esercizio in corso Versamenti soci in c/aumento capitale previsti nell esercizio in corso

Pagina 4 di 5 PRIVACY Si comunica che lo scrivente Confidi Pordenone è in possesso di dati anagrafici, contabili e fiscali di codesta spettabile impresa, acquisiti anche verbalmente e/o tramite terzi, dati qualificati come dati personali ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 30/06/2003 n. 196). Con riferimento a tali dati Vi informiamo che vengono trattati in relazione alle esigenze della vita associativa, istituzionale, dei servizi prestati a Vostro favore, nel rispetto della normativa richiamata e dei principi di riservatezza cui si ispira l attività del Confidi Pordenone. I dati verranno trattati con il supporto di mezzi cartacei, informatici e/o telematici. Il conferimento dei dati è facoltativo; tuttavia un eventuale rifiuto al conferimento comporterà l impossibilità da parte del Confidi Pordenone di fornire i servizi richiesti, fermo restando che i dati in nostro possesso e di cui occorre obbligo di trattamento, continueranno ad essere trattati nel rispetto della normativa e dei contratti vigenti. Ferme restando le comunicazioni e diffusioni effettuate in esecuzione di obblighi di legge, i dati potranno essere comunicati a Istituti di Credito, Enti di Garanzia, Società collegate al Confidi Pordenone per la gestione ed espletamento del servizio offerto, Confidi operanti nel territorio nazionale, Ministeri, camere di Commercio, Enti Pubblici, Fondo Europeo Investimenti, Banca d Italia e/o Ufficio Italiano Cambi, nonché ad Istituti, enti ed organismi ai quali il Consorzio ritenga di chiedere la contro garanzia e/o la co-garanzia a supporto dell operazione richiesta. In quanto responsabili o incaricati al trattamento verranno a conoscenza dei dati : Membri degli organi del Confidi Pordenone, Collaboratori a vario titolo e dipendenti del Confidi Pordenone, consulenti e professionisti. Tutti i dati verranno conservati per tutta la durata del rapporto in essere ed anche successivamente per l espletamento di tutti degli eventuali adempimenti di legge e/o contrattuali. Il titolare del trattamento dei dati è il Confidi Pordenone, con sede in Pordenone, Corso Garibaldi, 75. Il responsabile del trattamento è il Presidente pro tempore Roberto Cao domiciliato per la carica presso la sede del Confidi Pordenone. Il Titolare del trattamento dei dati Il sottoscritto in calce identificato dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, unitamente all art. 7 del Decreto medesimo, ed esprime il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali della citata legge, per le finalità e durata precisati nell informativa. PROPRIETA IMMOBILIARI DEI GARANTI Per le società sono richieste le firme di tutti i soci. Nominativo garante Descrizione beni immobili Ubicazione Comune ed indirizzo % di proprietà Valore commerciale in Eventuali gravami Descriz./importo La Ditta e/o i suoi garanti, che intendano alienare le realità immobiliari di proprietà degli stessi, oggetto della concessione di garanzia, per il mantenimento della stessa, dovranno chiedere preventivamente il consenso del Confidi, pena la revoca della garanzia stessa; AL CONFIDI PORDENONE ESTENSIONE DI GARANZIA I sottoscritti fideiussori dell Istituto di Credito per l affidamento sopra specificato, e fermi gli obblighi assunti verso quest ultimo, con la presente dichiarano espressamente di costituirsi fideiussori a favore del Consorzio a garanzia dell esatto e puntuale rimborso dell intera somma che lo stesso avesse pagato a fronte della propria garanzia sopra rilasciata; oltre gli interessi al tasso convenzionalmente pattuito, ed alle spese che il Consorzio avesse sostenuto. GENERALITA DEI GARANTI Nome e Cognome Luogo e data di nascita Residenza Firma (luogo) (data) Firma (chiara, leggibile ed identificabile del funzionario che ha raccolto le firme sopra esposte) e timbro dell Istituto di Credito.

Pagina 5 di 5 PARTE RISERVATA ALL ISTITUTO DI CREDITO A norma della convenzione vigente, ci pregiamo rimettere la domanda della Ditta da questo Istituto è : stata accolta in fase di istruttoria Classe di merito attribuita alla ditta RATING : Alla ditta medesima verranno concesse, ottenuta la garanzia di Codesto Consorzio, le seguenti linee di credito: IMPORTO FORMA TECNICA FINALITA' DURATA % GARANZIA alle seguenti condizioni: Si dichiara che non sussiste situazione di incaglio presso questa Banca e si prende atto che l accredito del versamento del contributo al fondo rischi e le altre condizioni poste nella sottostante delibera consortile sono condizioni sine qua non per la validità della garanzia. Si prega pertanto Codesto Consorzio di voler concedere la sua garanzia secondo quanto previsto dalla convenzione in essere. PARTE RISERVATA AL CONFIDI PORDENONE