Artriti da Microcristalli Joseph L Hollander 400 X 1000 X Si accorse della presenza di microcristalli guardando al microscopio le particelle sospese sul liquido sinoviale dei pazienti con gotta Daniel J McCarty Z Z 1000 X 400 X Ha identificato i cristalli di pirofosfato di calcio e di urato monosodico che sono sempre presenti nel liquido sinoviale al momento dell attacco
Caratteristiche essenziali dei principali cristalli del LS Cristalli Idrossiapatite Dimensione (µm) Submicroscopoc i Forma Birifrangenza Segno esibito al compens. piccolo ammassi amorfi Colesterolo 5-40 Piccole lastre sovrapposte Pirofosfato di calcio Urato monosodico Non birifrafrangeti Moderatament e birifrangenti 1-20 Parallelepipedi Deb. birifrangenti 1-40 aghiformi Fort. birifranbenti Positivo Positivo Negativo Diagnosi OA AR CPPD OA GOTTA Ossalato di calcio 30 poligonali Birifrangenti Positivo Danni renali Lipidi 1-20 tondeggianti Fort. birifrangenti Positivo, croce di malta AR OA GOTTA: definizione La gotta è una sindrome clinica caratterizzata dalla risposta infiammatoria ad un disordine metabolico e da lesioni di varie strutture dell organismo con precipitazione di cristalli di urato monosodico (UMS) Il disordine metabolico è rappresentato dall iperuricemia e dall aumentato pool dell acido urico L iperuricemia potrebbe essere determinata da fattori ambientali, nutrizionali e/o genetici. Storia naturale La gotta si svolge in fasi che in successione comprendono: L iperuricemia asintomatica Gli attacchi di artrite acuta Gli intervalli intercritici La gotta cronica tofacea con poliartrite e nefropatia
Urate production patways Classificazione delle iperuricemie Primarie Idiopatiche Con escrezione urinaria normale Con escrezione urinaria aumentata Associate a difetti metabolici o deficit enzimatici specifici Aumentata attività della PRPP-sintetasi Deficit parziale di HGPRT Aumentata produzione di ribosio-5-fosfato (deficit non identificato) Secondarie Associate ad aumentata biosintesi de novo delle purine Deficit completo di HGPRT Deficit di glucosio-6-fosfatasi Associate ad aumentato turnover degli acidi nucleici Malattie mielo/linfoproliferative, anemie emolitiche, psoriasi, sarcoidosi, ipossia tissutale, agenti citotossici, diete iperpuriniche eccetera Associate a ridotta clearance renale dell acido urico Insufficienza renale cronica, nefropatia da piombo, ipertensione arteriosa, rene policistico, acidosi, disidratazione, farmaci, endocrinopatie Patogenesi della gotta
Aspetti clinici L attacco acuto Il periodo intercritico La fase cronica La gotta tofacea La gotta viscerale Storia clinica dell attacco acuto L esordio è piuttosto brusco E un artrite molto acuta; i caratteri sono quelli di un infiammazione intensa Usualmente viene colpita una singola articolazione,più spesso la 1 a MTF (podagra), seguita dalla caviglia e da tutte le altre articolazioni del piede Manifestazioni cliniche Interessa l uomo di età media Il dolore e la tumefazione sono solitamente preceduti da un periodo di irritabilità premonitrice di un attacco Il primo sintomo (dolore) si manifesta nelle ore notturne I primi attacchi articolari tendono ad autolimitarsi
Attacco acuto di gotta Metatarsofalangea Il dolore è accompaganato da: Tumefazione Rossore Calore Aspetto cutaneo tipo cellulite attorno all articolazione colpita che può far sospettare un infezione Alla remissione la cute rimane di un colore scuro e va incontro a esfoliazione
Periodo intercritico After forming, crystals are consistently found in SF samples of previously inflamed asymptomatic joints if the serum uric acid is not lowered MSU crystals were found in: 43/43 joints from untreated patients. 34/48 (71%) joints from patients receiving hypouricemic drugs (p<0.001). Length of treatment correlated with absence of crystals (0,003). Pascual E, Batlle-Gualda E, Martínez A et al. Ann Intern Med 1999; 131:756-759 Evoluzione in gotta cronica Iperuricemia non controllata Evoluzione in una forma poliarticolare ricorrente Persistente basso grado di infiammazione Deformità articolare Erosione, distruzione dell osso Gotta tofacea Caratterizzata dalla comparsa di tofi (10 anni dopo) Sedi tipiche: tessuti molli (polpastrelli), articolazione (dita, ginocchi, olecrano, borse), ossa, nei tendini (Achilleo), orecchio elice Suggestivo per la diagnosi è il colore pallido della tipica tumefazione dura Durante il trattamento ipouricemizzante questi cristalli possono essere mobilizzati da questo deposito di materiale, possono assumere un aspetto colloso con tendenza all ulcerazionee fuoriuscita di materiale biancastro
Gotta viscerale Caratterizzata dall impegno viscerale Oltre ai tessuti articolari può coinvolgere l occhio, il cuore, i nervi e frequentemente i reni L spetto più comune è la nefropatia uratica o rene gottoso Proteinuria Ridotta capacità di concentrare le urine Nefrolitiasi e formazione di calcoli Nefropatia da acido urico Manifestazioni atipiche Sporadici attacchi di gotta acuta a carico di articolazioni inusuali: Manubrio sternale Acromion-claveare Vertebre cervicali Coinvolgimento del ginocchio associato a formazione di cisti poplitea Tofi sui tendini flessori della mano e del polso possono causare una tumefazione sindrome del tunnel carpale palmare simulando una Tumorosità a carico delle vertebre possono comprimere il midollo spinale o i nervi periferici documentando un dolore acuto o cronico della colonna con compressione e paralisi Comparsa di febbre, aumento degli indici di flogosi suggeriscono l esecuzione di una RMN per differenziarla da una discite infettiva o da un ascesso epidurale Indagine ecografica
Where do crystals form? Joints NORMAL GOUT They appear to form in the surface of the joint cartilage CPPD ARTHROPATY Walter Grassi, Ancona Certezza diagnostica Cruciale e discriminante è lo studio al microscopio ottico del liquido sinoviale e del materiale tofaceo con l evidenza di cristalli di acido urico Gratificante è quando l evidenza clinica viene confermata dall analisi del liquido sinoviale Cristalli di urato monosodico Microscopio a luce polarizzata Con aggiunta di compensatore rosso
cristalli di urato monosodico alla luce polarizzata e compensata; Gotta tofacea Condrocalcinosi Epidemiologia Molto frequente negli anziani. La prevalenza aumenta con l'età. Secondo indagini radiologiche, la condrocalcinosi colpirebbe la popolazione in una percentuale del 10% dopo i 60 a, del 20% dopo i 70 a e del 30% dopo gli 80 a. Framingham: Rx ginocchi 65-69 anni 3,2% > 85 anni 27,1% LA PSEUDOGOTTA E LA MONOARTRITE ACUTA PIU FREQUENTE NELL ANZIANO
CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO DIIDRATO Microscopio a luce polarizzata Con compensatore rosso Cristalli di pirofosfato di calcio diidrato Classificazione Idiopatica Familiare Metabolica Condrocalcinosi Varietà cliniche Pseudo-gotta Poliarticolare simil-reumaroide Simil-artrosica Lantanica Simil-neuropatica
Malattia da pirofosfato di calcio: associazione con malattie metaboliche MALATTIA METABOLICA CONDRO- CALCINOSI PSEUDOGOTTA ARTROPATIA CRONICA Emocromatosi si si si Iperparatiroidismo si si no Ipofosfatasia si si no Ipomagnesemia si si no Ipotiroidismo? no no Gotta forse forse no Acromegalia forse no no SF CPPD TIPICI ASPETTI RADIOLOGICI
crystal shedding acute inflammation joint damage