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cognome nome nato/a a il / / residente a CAP indirizzo n. civico tel. cell. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)

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Via R. Guardini, 75 38121 Trento numero verde 800.264760 - Fax 0461/496174 Ufficio inserimento lavorativo soggetti svantaggiati e-mail certificata: disva.adl@pec.provincia.tn.it DOCUMENTO DEGLI INTERVENTI DI POLITICA DEL LAVORO PER IL TRIENNIO 2015-2018 INTERVENTO 5: SVANTAGGIATI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/DELL ATTO DI NOTORIETÀ DEL DATORE DI LAVORO (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome e nome nato/a a (prov. ) il / / residente nel comune di cap indirizzo n. civico cod. fiscale nella sua qualità di: titolare dell impresa individuale/libero professionista legale rappresentante (o suo delegato) della società/ente (indicare la corretta denominazione) con sede legale a (prov. ) cap indirizzo n. civico codice fiscale partita IVA telefono indirizzo di posta elettronica (e-mail) indirizzo di posta elettronica certificata (pec) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), (barrare l opzione cui si riferisce il caso concreto) di aver assunto a tempo indeterminato il seguente dipendente di aver assunto a tempo determinato il seguente dipendente DICHIARA di aver trasformato il rapporto di lavoro da tempo determinato a tempo indeterminato del seguente dipendente di aver prorogato il rapporto a tempo determinato del seguente dipendente

tipologia intervento cognome e nome destinatario dell intervento residenza** codice fiscale data assunzione/trasformazione proroga n. mesi a tempo determinato tempo pieno n. ore settimanali in part-time orario pieno da CCNL sede di lavoro mansione tipologia intervento: per il destinatario dell intervento indicare la tipologia a cui si riferisce la richiesta (vedi la legenda tipologie e note informative a piè pagina) data assunzione/trasformazione/proroga: indicare la data di assunzione o di proroga o di trasformazione da un tipo di rapporto di lavoro ad un altro n. mesi a tempo determinato: indicare il numero di mesi part-time n. ore settimanali: indicare numero ore settimanali di lavoro a part-time che vengono svolte orario pieno da CCNL: indicare orario a tempo pieno settimanale applicato da CCNL in azienda sede di lavoro: indicare la sede di lavoro ove il dipendente svolge la propria attività lavorativa mansione: esplicitare la mansione svolta - di optare per l incentivo previsto dall intervento 5 rinunciando ad agevolazioni previste da altre disposizioni normative europee, nazionali, regionali, provinciali per il medesimo lavoratore (non sono considerate agevolazioni all assunzione i regimi previdenziali speciali o le agevolazioni contributive o fiscali all assunzione che, pertanto, sono cumulabili con gli incentivi provinciali) o di non aver accesso a altri incentivi all assunzione del destinatario previsti da altre disposizioni normative europee, nazionali, regionali, provinciali; - che, da parte dell Agenzia del Lavoro e nell ultimo quinquennio, per il destinatario dell intervento l impresa individuale/libero professionista/società/ente richiedente: non ha già beneficiato di finanziamenti all occupazione; ha già beneficiato dell intervento n., tip. del Documento degli interventi di politica del lavoro; - che l impresa individuale/libero professionista/società/ente richiedente non ha in corso, provvedimenti di accertamento di violazioni in materia di lavoro, salute e sicurezza sul lavoro; - che l impresa individuale/libero professionista/società/ente richiedente è in regola con la normativa sul collocamento mirato (L. 68/99); - che i requisiti riportati nella presente dichiarazione sussistono alla data di assunzione del dipendente (per la proroga o la trasformazione il requisito riguardante lo stato e l anzianità di disoccupazione del lavoratore dovrà essere presente alla data dell assunzione); nel caso di società: - che la società richiedente non è società o organismo a totale o prevalente partecipazione pubblica o loro società controllata, ente strumentale della provincia o organismo controllato, ente strumentale degli enti locali o soggetto controllato dagli enti locali; - che l ultimo rapporto di lavoro del destinatario (lavoratore) dell intervento non è stato oggetto di finanziamento da parte dell Agenzia del Lavoro e non è stato istituito presso una società: a) con la quale il sottoscritto abbia in corso, al momento della richiesta, rapporti di partecipazione o controllo; b) ove uno o più soci, al momento della richiesta, sono i medesimi della società richiedente; che il destinatario dell intervento: non è titolare di pensione o non ha maturato i requisiti per la pensione anticipata o di vecchiaia**; non è coniuge o convivente, parente entro il secondo grado del datore di lavoro; non è legale rappresentante, socio in posizione dominante della società/dello studio associato, coniuge o convivente, parente entro il secondo grado del legale rappresentante o dei soci medesimi (dichiarazione da rendersi nel caso di società non cooperativa);

non è legale rappresentante, coniuge o convivente o parente entro il secondo grado del legale rappresentante della società cooperativa (dichiarazione da rendersi nel caso di società cooperativa); - non ha avuto cessazioni di rapporti di lavoro a tempo indeterminato presso l impresa individuale/libero professionista/società/ente richiedente nei 6 mesi precedenti l assunzione/trasformazione oggetto del finanziamento; - non è assunto per lavori a domicilio o come addetto ai lavori domestici o con contratto di lavoro intermittente; - non è assunto nell ambito: a) dell Intervento 19 Progetti per l accompagnamento all occupabilità attraverso lavori socialmente utili ; b) dell Intervento 18 Progetti per la promozione dell occupazione e lo sviluppo dell occupabilità di persone con disabilità o svantaggio ; c) degli interventi promossi dalla legge provinciale n. 32/190 Progettone; Il sottoscritto comunica inoltre - di essere a conoscenza di tutte le norme e condizioni che regolano la concessione di incentivi all occupazione previsti dall Intervento 5 del Documento degli Interventi di Politica del Lavoro 2015-2018 e delle Disposizioni attuative per l intervento 5 approvate dal Consiglio di Amministrazione dell Agenzia del Lavoro; - che in caso di necessità potrà essere contattato lo Studio, referente sig./ra telefono e-mail (in caso di cambio del consulente si prega di comunicare tempestivamente i nuovi riferimenti)* - che il destinatario dell intervento ha il seguente titolo di studio: codice titolo di studio (vedere la legenda titolo di studio a piè pagina) - di essere a conoscenza che gli stati, i fatti e le qualità personali riferiti al lavoratore, contrassegnati con **, devono essere dichiarati dal datore di lavoro se sono a diretta conoscenza del datore di lavoro medesimo. In caso contrario gli stati, i fatti e le qualità personali riferiti al lavoratore devono essere dichiarati dal lavoratore utilizzando l apposito modulo. e si impegna - a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire ed eventuali importi a titolo di de minimis di cui possa beneficiare dalla data della domanda fino alla data di concessione del contributo; - a comunicare tempestivamente per tutta la durata dell intervento finanziario, ogni variazione relativa al rapporto di lavoro oggetto di finanziamento ed accettare gli eventuali controlli dell Agenzia del Lavoro. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, art. 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento inerente la concessione del contributo relativo all intervento 5; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art.7 del D.Lgs.196/2003; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura ad eccezione di quelli contrassegnati con il segno*; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è la Dirigente generale dell Agenzia del Lavoro. Luogo e data Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la presente dichiarazione è stata: Timbro e firma sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente pubblico addetto sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Allegati:

Certificato dello stato di svantaggio del lavoratore oggetto di finanziamento, di data non anteriore a due mesi dalla presentazione della domanda, rilasciato dal competente servizio o dall ufficio esecuzione penale esterna da cui risulti che la persona è in carico al servizio e che è soggetta a processi di esclusione sociale e con ridotta occupabilità. Per gli utenti dei servizi socio-sanitari sono necessarie due certificazioni: quella rilasciata dal servizio sociale territoriale e quella sanitaria, rilasciata dal competente servizio pubblico o in base alla Legge 104/92. Certificazioni dello stato di bisogno rilasciate in base a diverse disposizioni normative non vengono accettate. Modulo di dichiarazione resa dal lavoratore (da compilare solo in caso di stati, fatti e qualità personali riferiti al lavoratore che non sono a diretta conoscenza del datore di lavoro). * il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura ed eccezione di quelli contrassegnati con il segno* ** gli stati, i fatti e le qualità personali riferiti al lavoratore, contrassegnati con **, devono essere dichiarati dal datore di lavoro se sono a diretta conoscenza del datore di lavoro medesimo. In caso contrario gli stati, i fatti e le qualità personali riferiti al lavoratore devono essere dichiarati dal lavoratore utilizzando l apposito modulo allegato. NOTE INFORMATIVE Lo stato di disoccupazione, ove richiesto, deve essere certificato dall iscrizione nell ambito dell elenco anagrafico tenuto dai Centri per l impiego dell Agenzia del Lavoro di Trento, secondo la normativa vigente. Se la persona è extracomunitaria, regolarità rispetto alle norme nazionali che disciplinano l ingresso ed il soggiorno dei cittadini extracomunitari nel territorio dello Stato per motivi compatibili con una prestazione di lavoro di carattere non stagionale. LEGENDA TIPOLOGIE ASSUNZIONE/TRASFORMAZIONE A TEMPO INDETERMINATO b1: persone svantaggiate, individuate nelle Definizioni del Documento degli Interventi di Politica del Lavoro 2015-2018, disoccupate e residenti in provincia di Trento che risultino oggetto di processi di esclusione sociale e con ridotta occupabilità, seguite dai competenti servizi. ASSUNZIONE/PROROGA A TEMPO DETERMINATO b2: persone svantaggiate, individuate nelle Definizioni del Documento degli Interventi di politica del lavoro 2015-2018, disoccupate e residenti in provincia di Trento che risultino oggetto di processi di esclusione sociale e con ridotta occupabilità, seguite dai competenti servizi. LEGENDA TITOLO DI STUDIO Codice titolo di studio Descrizione titolo di studio 1 Licenza elementare o licenza media inferiore 2 Diploma formazione professionale che non permette l accesso all università 3 Diploma superiore che permette l accesso all università o post diploma 4 Laurea o post laurea 5 Nessun titolo di studio o titolo di studio estero non riconosciuto in Italia

DOCUMENTO DEGLI INTERVENTI DI POLITICA DEL LAVORO 2015-2018 INTERVENTO 5: SVANTAGGIATI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/DELL ATTO DI NOTORIETÀ DEL LAVORATORE (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) (da compilare solo in caso di stati, fatti e qualità personali riferiti al lavoratore che non sono a diretta conoscenza del datore di lavoro) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome e nome nato/a a (prov. ) il / / codice fiscale telefono indirizzo di posta elettronica (e-mail) indirizzo di posta elettronica certificata (pec) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), DICHIARA - di essere residente nel comune di cap indirizzo n. civico - di non essere titolare di pensione o non aver maturato i requisiti per la pensione anticipata o di vecchiaia. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, art. 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento inerente la concessione del contributo relativo all intervento 5; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art.7 del D.Lgs.196/2003; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura ad eccezione di quelli contrassegnati con il segno*; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è la Dirigente generale dell Agenzia del Lavoro. data firma Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente pubblico addetto sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore