Scheda di Contatto LIG - Lazio In Gioco Sportelli Regionali di Ascolto / Orientamento Con l'ausilio di questa scheda gli sportelli di ascolto, orientamento ed animazione sociale sul gioco d'azzardo patologico finanziati dall'assessorato alle Politiche Sociali della Regione Lazio potranno raccogliere in forma organizzata informazioni utili al perfezionamento del servizio e a rilevare dati sul fenomeno. Possono beneficiare degli Sportelli tutti i cittadini che necessitano di consulenza diretta, i familiari/conoscenti di giocatori problematici, le associazioni e altri enti del privato sociale, nonché organizzazioni pubbliche e scuole che abbiano bisogno di informazioni e/o di consolidare relazioni di rete. Vi preghiamo di rispondere in modo completo alle domande poiché sulla base delle risposte verranno adottati gli accorgimenti necessari al miglioramento costante dei servizi di sostegno ed orientamento. Non verranno chiesti dati identificativi personali. Nel caso di Associazioni Organizzazioni, scuole ed eventi, il completamento della scheda ci permetterà di inserire nel database eventuali contatti che, sul territorio specifico, possono avere un ruolo nella rete dei servizi. La scheda una volta completata la compilazione dovrà essere trascritta online. *Campo obbligatorio 1. Tipo di Contatto * Se la richiesta di consulenza la esprime un giocatore, scegliere l opzione numero 1; se la fa un famigliare/conoscente di un giocatore scegliere la numero 2; se si vuole registrare il contatto con un organizzazione pubblica o privata scegliere l opzione 3; se si vuole registrare la partecipazione ad un evento o ad un iniziativa scolastica, scegliere la numero 4. Contrassegna solo un ovale. 1 - Richiesta d'aiuto diretta Passa alla domanda 2 e succ. 2 - Familiari / conoscenti Passa alla domanda 14 e succ. 3 - Privato Sociale / Organizzazioni Pubbliche Passa alla domanda 19 e succ. 4 - Evento / Intervento Territoriale / Scuola Passa alla domanda 30 e succ. 1
Contatto Diretto da parte della Persona che chiede aiuto / consulenza In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative alla persona che esprime direttamente una richiesta di consulenza o d'aiuto 2. Data * Esempio: 15 dicembre 2012 3. Codice Alfanumerico Prime 3 lettere del Nome; Prime 3 del Cognome 4. Età * 5. Sesso * Maschio Femmina 6. Nazionalità * Italiana 7. Madrelingua * 8. Condizione lavorativa attuale * Occupazione Precaria Senza Occupazione Pensionato/a Casalinga/o Occupazione Stabile 9. Istruzione Scolastica * Scuola Elementare Scuola Media Scuola Superiore Laurea Altro 2
10. Stato Civile attuale * Coniugato/a - Convivente Divorziato/a - Separato/a Celibe/Nubile - Single Vedovo/a In relazione stabile non convivente 11. Con chi vive? Solo/a Con la famiglia di origine Con partner (e eventuali figli/e) 12. E' la prima volta che si rivolge agli sportelli regionali di ascolto e orientamento? * Contrassegna solo un ovale. Si Specificare Passa alla domanda 40 e succ. No 13. Presso gli sportelli regionali a cui già vi siete rivolto, di quanti incontri avete già beneficiato? * Contrassegna solo un ovale. 2 3 4 5 Altro Passa alla domanda 40 e succ. 3
Sezione Dati relativi a Familiari / Conoscenti Sezione dedicata ai familiari / conoscenti di persone che necessitano di consulenza / aiuto 14. Codice Alfanumerico Prime 3 lettere del Nome; Prime 3 del Cognome 15. Data Esempio: 15 dicembre 2012 16. Richiesta di informazioni / consulenza per * Figlio Genitore Partner (marito/moglie, fidanzato/fidanzata,...) Conoscente Altro 17. E' la prima volta che vi rivolgete agli sportelli di ascolto ed orientamento regionali? * Si Passa alla domanda 62 e succ. No 18. Presso gli sportelli regionali a cui già vi siete rivolti, di quanti incontri avete già beneficiato? * 2 3 4 5 Passa alla domanda 62 e succ. 4
Associazioni / Privato Sociale / Organizzazioni Pubbliche Sezione dedicata ad Associazioni ed altre Organizzazioni Pubbliche e Private che si interfacciano con questo sportello. Compilando la scheda si consoliderà il database di contatti territoriali che possono offrire servizi ai giocatori problematici ed alle loro famiglie. 19. Data * Esempio: 15 dicembre 2012 20. Iniziativa di Contatto * E' l'organizzazione che contatta lo Sportello E' lo Sportello che contatta l'organizzazione 21. Nome dell'organizzazione Pubblica o Privata * 22. Indirizzo Sede Legale Organizzazione Pubblica o Privata * 23. Indirizzo Sede Del Servizio * Le Organizzazioni che hanno più Sedi / Servizi, sono invitate a segnalarlo 24. Nome del Referente per il problema Azzardo * 25. Email * 26. Telefono * 27. I servizi offerti sono: * Gratuiti A pagamento 5
28. Tipologia di Servizi Offerti * Assistenza Anti Usura e Consolidamento Debiti Servizi Terapeutici / Riabilitativi Consulenza Psicologica e Orientamento Gruppi di Auto Mutuo Aiuto Assistenza Legale 29. Descrizione dei Servizi Offerti ed eventuali protocolli di Intesa concordati con lo sportello * Passa alla domanda 72 e 73 e termina. 6
Eventi / Iniziative / Interventi Territoriali - Scolastici 30. Titolo Evento o Nome scuola * 31. Data dell'evento * (Data di inizio e termine se si tratta di intervento prolungato) Esempio: 15 dicembre 2012 32. Luogo di realizzazione dell'iniziativa / evento / intervento territoriale - scolastico * 33. Organizzazione Promotrice Principale *: 34. Organizzazioni Partner *: 35. Email di riferimento *: 36. Telefono di riferimento *: 37. Tipo di attività: * Unità di Strada per la Riduzione del Danno Unità di Strada per la Prevenzione Attività di Informazione / Sensibilizzazione Intervento nella Scuola Attività di Aggiornamento / Formazione Iniziativa in Centro Anziani 38. Descrizione dell'evento / Iniziativa / Intervento Territoriale - Scolastico * 39. N di persone coinvolte / contattate * Meno di 20 Da 20 a 50 Da 50 a 100 Da 100 a 200 Passa alla domanda 72 e 73 e termina. 7
Sezione Informazioni sul Gioco D'azzardo - Contatto Diretto In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative alle modalità di gioco ed alle conseguenze che la persona direttamente coinvolta sta vivendo. 40. Tipologia di Azzardo praticato * Selezionare tutte le voci applicabili. Casinò Lotto, 10eLotto, SuperEnalotto Bingo SLOT Scommesse Sportive Poker e giochi di carte Gratta&Vinci, Win4Life, VinciCasa,... VLT (VideoLottery) 41. Contesto di Gioco * Legale (sale giochi, tabaccai, bar,...) Illegale (bisca, spazi privati, spazi non autorizzati,...) 42. Modalità di gioco * Online Tramite cellulare Diretto, in sala giochi o spazio dedicato 43. Da quanto tempo gioca d'azzardo? * Meno di 6 mesi 1 anno o + 5 anni o + + di 10 anni 8
44. Da quanto tempo ritiene di giocare in modo problematico? * Da pochi mesi Da più di 1 anno Da più di 3 anni Da più di 5 anni Da più di 10 anni 45. In quanto stima la quantità di denaro persa nel corso dell'ultimo anno? * Meno di mille euro Fra mille e diecimila euro Piu di diecimila euro Piu di cinquantamila euro 46. In quanto stima la quantità di denaro persa nel corso della sua vita? * Meno di 10 mila euro Fra 10 mila e 50 mila euro Fra 50 mila e 100 mila euro Piu di 100 mila euro Più di 250 mila euro 47. Come considera la pubblicità per l'azzardo? * La trovo utile - interessante Non mi accorgo che esiste Mi influenza poco Mi disturba vederne ovunque E' un richiamo nocivo che mi stimola a giocare Dovrebbe essere vietata, come per il fumo 9
48. Quali problemi le ha provocato il gioco d'azzardo? * Economici Affettivi (di coppia, familiari,...) Legali Di salute psicologica Anche di salute fisica Sociali (perdita amicizie, rapporti di lavoro,...) 49. Soffre, o ha sofferto di forme di dipendenza / comportamenti distruttivi? * Dipendenza da iperlavoro Dipendenza da cibo Cannabis Dipendenza da internet No, nessun altra dipendenza o comportamento distruttivo Psicofarmaci non prescritti Alcool Cocaina Oppiacei Tabacco Dipendenza da sesso 50. Soffre, oppure in passato ha sofferto di disturbi psicologici? * Disturbi ossessivi No, non ho mai avuto altre difficoltà Disturbo bipolare Ansia / attacchi di panico Depressione 10
51. Ha commesso reati in passato? * Mai, di nessun tipo Si, reati minori legati al bisogno di denaro per giocare Si, anche gravi, per la mia incapacità a controllarmi Valutazione del grado di coinvolgimento con l'azzardo 52. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Ha scommesso più di quanto potesse realmente permettersi di perdere? 53. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Ha avuto bisogno di giocare più soldi per ottenere la stessa sensazione di eccitazione? 54. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta E tornato a giocare col proposito di recuperare il denaro perso, per rifarsi? 55. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Ha chiesto prestiti o ha venduto qualcosa per avere i soldi da giocare? 11
56. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Ha pensato di avere un problema con il gioco d azzardo? 57. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Ha pensato che il gioco le ha causato problemi di salute, inclusi stress e ansia? 58. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Alcune persone l hanno criticata per il suo modo di giocare o l hanno accusata di avere un problema di gioco, a prescindere dal fatto che per lei sia vero o meno? 59. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Ha pensato che il gioco le ha causato problemi economici o ne ha causati al suo bilancio familiare? 60. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: * mai talvolta Si è sentito in colpa per il suo modo di giocare? 12
61. Ha già chiesto aiuto in passato per motivi legati all'azzardo? * Sì una volta Sì, più volte Passa alla domanda 65 e succ. Passa alla domanda 65 e succ. Mai in precedenza Passa alla domanda 69 e succ. Informazioni sulla Richiesta di Aiuto / Consulenza da Familiari / Conoscenti In questa sezione vengono raccolte informazioni dalla Famiglia / Conoscenti in merito alle ragioni della richiesta di aiuto / consulenza 62. Motivo della richiesta * State chiedendo aiuto perché il vostro familare / conoscente sta manifestando: Segni di Problematicità Problematicità / Patologia chiaramente visibile Problematicità / Patologia già diagnosticata dai Servizi 63. Che tipo di problemi ha causato al suo famigliare (giocatore) il gioco d'azzardo? * Legali Sofferenza psicologica Timore di ritorsioni per prestiti illegali Economici Di relazione con altri Di relazione fra noi Problemi sul lavoro 64. In passato, la persona per la quale state chiedendo consulenza, ha già chiesto aiuto per il suo problema? * Si No Passa alla domanda 65 e succ. Passa alla domanda 68 e succ. 13
Servizi di sostegno / cura già frequentati e bisogni attuali Informazioni sui servizi di sostegno e/o cura già frequentati e sulle difficoltà incontrate in passato. 65. In passato, per il problema del gioco d'azzardo a quali servizi vi siete rivolti? * Giocatori Anonimi Organizzazioni del Privato Sociale (Associazioni, Cooperative,...) Assistenza Sociale del Municipio Servizi di Assistenza Legale Gruppi di Auto Mutuo Aiuto Servizi Tossicodipendenze - Dipendenze Patologiche Servizi Anti Usura Altro Sportello Regionale Psicologi, Psicoterapeuti, Psichiatri in regime libero professionale Centri Salute Mentale 66. Che cosa, a suo avviso, ha impedito agli interventi di aiuto precedenti di essere efficaci e risolutivi? * Gli operatori avevano una preparazione generica, non specifica per la dipendenza da azzardo L'azzardo è ormai dappertutto, e per i giocatori è davvero difficile resistere La pubblicità ed i richiami fatti dalle aziende di gioco influenzano molto Il problema è stato affrontato parzialmente e non c'era una vera e propria rete di sostengo / cura Mancava una reale volontà di farsi aiutare 67. Attualmente state seguendo un percorso di cura? * Presso il Servizio Dipendenze (SerT / SerD) No, siamo qui per capire a chi rivolgerci Presso servizi di sostegno del Privato Sociale (associazioni, cooperative,...) Presso il Centro Salute Mentale 14
68. Quali sono i servizi di cui considerate di avere maggior bisogno oggi? * Cura e riabilitazione dalla Dipendenza sostegno psicologico Consulenza Finanziaria servizi Antiusura tutela legale Residenza 69. Provincia di Residenza * 70. Comune di Residenza * Viterbo Passa alla 72 e succ. Roma Latina Rieti Frosinone Passa alla 71 e succ. Passa alla 72 e succ. Passa alla 72 e succ. Passa alla 72 e succ. 72 e succ. Altro Passa alla domanda Municipi di Roma 15
71. Residente a Roma nel Municipio: * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Sede di Compilazione della Scheda 72. Scheda compilata presso lo sportello sito in 73. Come siete arrivati a questo sportello? * Attraverso la pubblicità Inviati dal Numero Verde Azzardo Su suggerimento di familiari / conoscenti 16
Indicazioni / Orientamento 74. Considerati i bisogni di consulenza manifestati, l'operatore di sportello ritiene opportuno inviare verso: * Servizio Consulenza Legale / Finanziaria Centro Antiusura Centro Salute Mentale - SSN Servizi di Cura - Privato Sociale Spazi Associativi Culturali Servizio Dipendenze Patologiche - SSN 17