FAC-SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE Spett.Le Centro Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. n. 47 D.P.R. n. 445 dd. 28.12.2000 e smi) OGGETTO: Manifestazioni di interesse per la stipula di polizze assicurative sui fabbricati del Complesso C. Beccaria di Milano. Periodo presunto 01.01.2017 31.12.2017 Il/La sottoscritto/a, nato/a a il, residente a Via n codice fiscale n. in qualità di rappresentante legale dell organizzazione denominata C.F P. I.V.A. Tel. fax e-mail Indirizzo di Posta Elettronica Certificata presa visione ed accettato integralmente quanto contenuto nell Avviso pubblico finalizzato all acquisizione di manifestazione di interesse per la stipula di polizze assicurative sui fabbricati del Complesso C. Beccaria di Milano MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE per l affidamento del servizio in premessa. A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 445/2000 e s.m.i, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: DI VOLER PARTECIPARE: (barrare la casella di interesse) come impresa singola come cooperativa sociale come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese: come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: DICHIARA INOLTRE 1. che l impresa non è incorsa nelle cause di esclusione di cui all articolo 80 del D.lgs. 50 del 18/04/2016 di cui in particolare (barrare l opzione che interessa): che non vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la data dell avviso di manifestazione di interesse; oppure che vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di invio della lettera d invito, in tal caso dichiara quali sono i soggetti cessati dalla carica ed indica i loro nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza, le eventuali condanne penali comminate e la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penale sanzionata degli stessi soggetti: Nominativi, qualifica, luogo e Eventuali condanne comminate Dichiarazione di completa ed data di nascita e residenza comprese le condanne per le effettiva dissociazione dalla quali si sia beneficiato della condotta penale sanzionatoria non menzione 2) (barrare l opzione che interessa): di essere iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura: che l impresa è esattamente denominata che ha sede in
via e n. codice fiscale partita IVA che l impresa è iscritta nella sezione ordinaria alla competente CCIAA di Registro Economico Amministrativo n. In data che la forma giuridica è che l oggetto dell attività è. e che l oggetto dell attività esercitata dall impresa e riportata nella CCIAA comprende anche l attività riferita all appalto sopra indicato Codice attività (ATECOFIN): che la carica di legale rappresentante è ricoperta da: Cognome e nome luogo di nascita data di nascita In qualità di: (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l Impresa, come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. - per le imprese individuali il nominativo del titolare; per le società in nome collettivo il nominativo dei soci; per le società in accomandita semplice il nominativo dei soci accomandatari; per ogni altro tipo di società o di consorzio il nominativo degli amministratori muniti del potere di rappresentanza, ecc.) che la carica di direttore/i tecnico/i è ricoperta da (per le cooperative) di essere iscritta all albo delle società cooperative ;
3. di voler ricevere ogni comunicazione relativa all oggetto ai seguenti recapiti: Nominativo Telefono e-mail Data Firma del Legale Rappresentante
Allegare: Fotocopia di valido documento d identità del sottoscrittore