DOMANDA DI PARTECIPAZIONE MODELLO A OGGETTO DELL APPALTO: progettazione esecutiva ed esecuzione delle opere relative a: SOSTITUZIONE DI CALDAIE A GAS CON DUE CALDAIE A BIOMASSA AD ALTA EFFICIENZA DA 1.000 KW CIASCUNA ED UNA DA 150 KW PER COMPLESSIVI 2.150 KW COLLEGANDO IN RETE L IMMOBILE PROVINCIALE PALATEDESCHI E GLI ADIACENTI ISTITUTI SCOLASTICI SUPERIORI RUMMO, LE STREGHE E MARCO POLO FINANZIAMENTO: POI ENERGIE RINNOVABILI E RISPARMIO ENERGETICO 2007-2013 - LINEA DI ATTIVITÀ 1.3. CIG 0649286FBD CUP I89H10000390006 Il sottoscritto....... nato il.... a...... in qualità di..... dell impresa........ con sede in......... codice fiscale.......... partita IVA... tel... fax.... Il sottoscritto....... nato il.... a...... in qualità di..... dell impresa........ con sede in......... codice fiscale.......... partita IVA.... tel... fax.... Il sottoscritto....... nato il.... a...... in qualità di..... dell impresa........ con sede in......... 1
codice fiscale.......... partita IVA.....tel fax.... CHIEDE/ONO di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa individuale anche artigiana / società commerciale / società cooperativa (art. 34, comma 1, lett. a), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.); consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 34, comma 1, lett. b), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.) / consorzio tra imprese artigiane (art. 34, comma 1, lett. b), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.)/ consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.); associazione temporanea (art. 34, comma 1, lett. d), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.)di tipo orizzontale / verticale / misto già costituita / da costituirsi dalle seguenti imprese: capogruppo:.. consorzio occasionale, già costituito, (art. 34, comma 1, lett. e), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.)/ GEIE, già costituito (art. 34, comma 1, lett. f), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.); consorzio occasionale (art. 34, comma 1, lett. e), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. da costituirsi dalle seguenti imprese: capogruppo:.. DICHIARA/ANO 1. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto e nel capitolato speciale d appalto; 2
2. (nel caso di associazioni temporanee o consorzi di cui all articolo 34, comma 1 lettera e), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. o GEIE da costituirsi) che assumono l impegno, in caso di aggiudicazione, di uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; 3. che, ai fini del rilascio dell autorizzazione al subappalto (Art. 118. Subappalto e attività che non costituiscono subappalto del D.Lgs. 163/2006), intende/ono subappaltare o concedere a cottimo, nelle forme e nei modi previsti dalla vigente normativa, le seguenti lavorazioni opere di cui alla categoria opere di cui alla categoria e non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola o associata ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati (secondo quanto previsto all art. 6, clausola n. 2 del Protocollo di legalità sottoscritto in data 21/01/2009 tra la Prefettura di Benevento Ufficio Territoriale del Governo e l Amministrazione Provinciale di Benevento). ovvero non intende/ono subappaltare o concedere a cottimo alcuna lavorazione; 4. che l indirizzo, il numero di fax e l indirizzo e.mail ai quali inviare eventuali comunicazioni, ivi comprese quelle d ufficio di cui all art. 79, comma 5, del D. Lgs. 163/2006, sono:...... 5. (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1 lett. b), del D.Lgs. 163/2006) che il consorzio concorre per il/i seguente/i consorziato/i:... ; (relativamente ai sopra elencati consorziati, ai sensi degli artt. 36 e 37 del D.Lgs. 163/2006 e ss-mm.ii. opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma). 6. (nel caso di consorzi stabili di cui all art. 34, comma 1 lett. c), del D.Lgs. 163/2006) che il consorzio concorre per il/i seguente/i consorziato/i: (relativamente ai sopra elencati consorziati, ai sensi degli artt. 36 e 37 del D.Lgs. 163/2006 e ss-mm.ii. opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma). 3
Ovvero - il Consorzio partecipa in proprio e le imprese Consorziate costituenti il Consorzio non partecipano alla procedura di gara in alcuna altra forma, ai fini del divieto posto dall art. 36, comma 5 del D.Lgs. n. 163/2006. 7. con riferimento ai requisiti progettuali necessari per la partecipazione alla gara in oggetto indicata, specificati dal disciplinare di gara, che: ai fini della partecipazione alla gara in oggetto indicata, non viene associato/indicato alcuno dei soggetti di cui all art. 90, comma 1 lett. d), e), f), g) ed h) del D. Lgs. 163/2006, in quanto si dispone di idonea/e attestazione/i SOA per prestazioni di progettazione e costruzione, nonché di tutti i requisiti progettuali richiesti dal disciplinare di gara come si evince dall elenco che segue: Classe III cat. b) Importo dei lavori (in cifre e in lettere) Committente Oggetto Impresa che ha svolto il servizio che, ai fini della partecipazione alla gara in oggetto specificata, è stato/sarà associato/indicato il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 90, comma 1 lett. d), e), f), g) ed h) del D. Lgs. 163/2006: ; in quanto si dispone solo in parte dei requisiti previsti dal disciplinare di gara, come si evince dall elenco che segue: Classe III cat. b Importo dei lavori (in cifre e in lettere) Committente Oggetto Impresa che ha svolto il servizio (il/i soggetto/i da associare deve/ono sottoscrivere la presente domanda di partecipazione) che, ai fini della partecipazione alla gara in oggetto specificata, è stato/sarà associato/indicato il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 90, comma 1 lett. d), e), f), g) ed h) del D. Lgs. 163/2006 : ; ; ; in quanto non si dispone dei requisiti previsti dal disciplinare di gara; (il/i soggetto/i da associare deve/ono sottoscrivere la presente domanda di partecipazione) INDICA/NO 4
i professionisti che, in caso di aggiudicazione, espleteranno le prestazioni richieste per la progettazione esecutiva e che saranno personalmente responsabili nella/e persona/e di (art. 90, comma 7 del D. Lgs. 163/2006): 1) (generalità), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n., precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa.. ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare in quale veste il tecnico indicato partecipa alla gara: libero professionista singolo, libero professionista associato ex legge 1815/1939 allo studio tecnico ; dipendente della società di ingegneria ; ecc.); 2) (generalità), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n., precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa.. ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare in quale veste il tecnico indicato partecipa alla gara: libero professionista singolo, libero professionista associato ex legge 1815/1939 allo studio tecnico ; dipendente della società di ingegneria ; ecc.); 3) (generalità), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n., precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa.. ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare in quale veste il tecnico indicato partecipa alla gara: libero professionista singolo, libero professionista associato ex legge 1815/1939 allo studio tecnico ; dipendente della società di ingegneria ; ecc.); 4)....; nella persona di (generalità e qualifica professionale), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n. il professionista in possesso dei requisiti di cui all art. 98 del D.Lgs. 81/2008 che svolgerà, in caso di aggiudicazione, le funzioni di coordinatore in materia di sicurezza e di salute durante la progettazione dell'opera, precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare come sopra); nella persona di. (generalità e qualifica professionale), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n. il professionista incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche (art. 90, comma 7 del D. Lgs. 163/2006), precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare come sopra); PRECISA/NO d intesa con i/il professionista/i indicato/i e o associato/i e o da associare (se del caso), intende/ono subappaltare, nelle forme e nei limiti previsti dal combinato disposto degli artt. 118 del D. Lgs. 163/2006 e 91, comma 3, del D. Lgs. 163/2006 le seguenti prestazioni professionali:............ ovvero non intende/ono subappaltare alcuna prestazione professionale. DICHIARA/NO 5
8. di non trovarsi nella situazione di divieto di partecipazione di cui all art. 90, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006; 9. che non trovarsi nella situazione di divieto di partecipazione di cui all art. 51 del D.P.R. n. 554/1999; (sezione da compilare solo in caso di avvalimento ex art. 49 del D. Lgs. 163/2006) ALTRESI DICHIARA/ANO che intende/ono soddisfare i requisiti relativi al possesso dell attestazione SOA, richiesta nella documentazione di gara, avvalendosi totalmente o parzialmente dei seguenti requisiti di terze imprese ausiliarie e precisamente: - requisito dell attestazione SOA per la categoria classifica.. messo a disposizione dall impresa. con sede in.. (P. IVA ). A tale scopo allega il contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell impresa concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per la durata dell appalto.., (precisare luogo e data) FIRMA N.B. 1. si precisa che la presente domanda di ammissione dovrà essere sottoscritta: a. nel caso di impresa singola (art. 34, comma 1 lett. a), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di raggruppamento temporaneo (art. 34, comma 1 lett. d), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di consorzi (art. 34, comma 1 lett. b), c) ed e), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di GEIE (art. 34, comma 1 lett. f), del D.Lgs. 163/2006) già costituiti, dal legale rappresentante del concorrente; b. nel caso di raggruppamento temporaneo (art. 34, comma 1 lett. d), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di consorzio ordinario (art. 34, comma 1 lett. e), del D.Lgs. 163/2006) da costituire, dai legali rappresentanti di tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio; Inoltre la presente domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante e, in tal caso, va trasmessa copia autenticata della relativa procura e andrà inserita nella busta A. Si allega copia del documento di identità del sottoscrittore. 6