Bagno di Romagna Cesena Mercato Saraceno Montiano Sarsina Verghereto Riservato al protocollo Bollo Riservato all ufficio da apporre unicamente alla presente domanda, non va applicato nessun bollo sulla altre richieste presentate contestualmente RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DI PROCEDIMENTO UNICO PER IMPIANTO PRODUTTIVO DI BENI E SERVIZI ai sensi del DPR 160/2010 Pratica n. data RICHIEDENTE (la domanda deve essere formulata e firmata dall imprenditore, titolare se ditta individuale o legale rappresentante se la ditta è una società) Il sottoscritto... nato a... il... C.F.... residente a... in Via... n.. tel.. PEC.. in qualità di legale rappresentate della ditta... P.IVA con sede legale in...... Via n. tel. PEC...... avente sull immobile/area il titolo di (1)... PROPRIETARIO (nel caso il proprietario dell immobile sia diverso dal richiedente occorre indicare i dati. Il proprietario dovrà sottoscrivere per conoscenza la richiesta) Il sottoscritto... nato a... il... C.F.... residente a... in Via... n.. tel.. email in qualità di legale rappresentate della ditta proprietaria.... P.IVA con sede legale in...... Via n. tel. PEC...... 1
avente sull immobile/area il titolo di (1)... che gli altri proprietari/aventi titolo sono: 1.. nato/a a. il residente a.. ( ) Indirizzo. n c.a.p. C.F.. in qualità di.. email/pec... 2.. nato/a a. il residente a.. ( ) Indirizzo. n c.a.p. C.F.. in qualità di.. email/pec... 3.. nato/a a. il residente a.. ( ) Indirizzo. n c.a.p. C.F.. in qualità di.. email/pec... (1) indicare se: proprietario unico con piena disponibilità, comproprietario o di altro diritto previsto dal regolamento edilizio o dalla Legge. CHIEDE DI REALIZZARE; TRASFORMARE; TRASFERIRE; RISTRUTTURARE; RICONVERTIRE; RIATTIVARE; CESSARE; ALTRO (specificare). LA SEGUENTE ATTIVITA DI TIPO ARTIGIANALE; TURISTICO ALBERGHIERA; INDUSTRIALE; SERVIZI DI TELECOMUNICAZIONI; SERVIZI RESI ALLE BANCHE / INT. FINANZIARI; COMMERCIALE; AGRICOLA; ALTRO (specificare). Descrizione dell attività:...... Descrizione dell intervento:.... Da eseguirsi in via/piazza.. n..., Loc.tà... sull area/immobile censita/o al Catasto Fabbricati Catasto Terreni Compilare la tabella sottostante indicando per ogni civico, interessato dall intervento, i rispettivi dati catastali: Foglio Mapp. Sub Civico Foglio Mapp. Sub Civico Foglio Mapp. Sub Civico 2
Variante in corso d opera al Procedimento Unico n.. Pratica edilizia.. n. A QUESTO FINE DICHIARA Che il tipo di procedimento al quale è interessato è: Procedimento Ordinario art.7 DPR 160/2010; Variante Urbanistica art.8 comma 1 DPR 160/2010; Pronuncia di conformità del progetto preliminare art. 8 comma 2 DPR 160/2010 Il progetto rientra tra quelli per i quali si deve procedere a: Screening - Valutazione di Impatto Ambientale (VIA) Autorizzazione Integrata Ambientale (AIA) che il progettista incaricato è:... C.F.... con studio tecnico in...... Via... iscritto all Ordine/Albo de...... della Provincia di..... al n... PEC...... ELENCO ALTRI PROGETTISTI ARCHITETTONICI: 2) Il sottoscritto... nato a. il C.F.... con studio in..... Via... tel. PEC....... iscritto all Ordine/Albo de...... della Provincia di..... al n... 3) Il sottoscritto... nato a. il C.F.... con studio in..... Via... tel. PEC....... iscritto all Ordine/Albo de...... della Provincia di..... al n... COMPOSIZIONE DEL PROCEDIMENTO UNICO (indicare gli endoprocedimenti connessi) QUADRO 1 PROFILO EDILIZIO / URBANISTICO ente competente Comune Permesso di Costruire QUADRO 2 PROFILO TELECOMUNICAZIONI Autorizzazione Unica ai sensi dell art.87 D.Lgs 259/2003 QUADRO 3 PROFILO PAESAGGISTICO Autorizzazione Paesaggistica Ordinaria Autorizzazione Soprintendenza Belle Arti e Paesaggio Autorizzazione Paesaggistica Semplificata. QUADRO 4 PROFILO TERRITORIALE E GEOLOGICO Autorizzazione al Vincolo Idrogeologico Piano di Stralcio per il rischio Idrogeologico Valutazione di incidenza SIC Comunicazione al Vincolo Idrogeologico Fenomeni di dissesto e instabilità (Rischio Frana). QUADRO 5 PROFILO RISCHIO SISMICO Autorizzazione Sismica Deposito Sismico 3
Variante non sostanziale (MUR A15/D9) Disposizioni di cui alla L. 05/11/71 n 1086 Asseverazione sismica (MUR A1/D1) QUADRO 6 PROFILO SANITA - ente competente AUSL di Forlì-Cesena Parere igienico Sanitario Notifica art.67 del D.Lgs 81/2008 Asseverazione di conformità igienico-sanitaria Domanda al fine del riconoscimento Notifica ai fini della registrazione. QUADRO 7 PROFILO PREVENZIONE INCENDI - ente competente Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Forlì Richiesta di esame progetto Richiesta di deroga Segnalazione Certificata di inizio Attività Richiesta di nulla osta di fattibilità QUADRO 8 PROFILO AMBIENTALE 1 - Acustica e Inquinamento elettromagnetico Valutazione previsionale di impatto/clima acustico DPA inquinamento elettromagnetico QUADRO 9 PROFILO AMBIENTALE 2 - Autorizzazione Unica Ambientale (AUA)* Scarichi di acque reflue di cui al capo II del titolo IV della sezione II della Parte terza del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152 Utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue di cui all articolo 112 del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152 Emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all articolo 269 del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152 Emissioni in atmosfera per gli impianti e attività di cui all articolo 272 del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152 Impatto acustico di cui alla legge 26 ottobre 1995, n.447 Utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura di cui all articolo 9 del D.Lgs 27 gennaio 1992, n.99 Attività di smaltimento di rifiuti non pericolosi effettuate nel luogo di produzione dei rifiuti stessi di cui all articolo 215 del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152 Operazioni di recupero di rifiuti di cui all articolo 216 del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152 * la procedura AUA viene attivata dal gestore dell impianto; questa procedura viene presentata all interno del Procedimento Unico solo nel caso in cui il proprietario dell immobile sia anche gestore dell impianto. QUADRO 10 PROFILO AMBIENTALE 3 (Autorizzazione di Carattere Generale-Comunicazioni in Materia Ambientale)** Comunicazione per l utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue Comunicazione per l Emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all articolo 269 del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152 Autorizzazione per l emissioni in atmosfera per gli impianti e attività di cui all articolo 272 del D.Lgs 3 aprile 2006, n.152di carattere generale (art.272) Comunicazione per lo svolgimento delle attività/operazioni di recupero rifiuti ** nel caso di selezione multipla delle comunicazioni/autorizzazioni presenti nel QUADRO 10, l intervento sarà soggetto ad AUA e quindi andrà compilato il QUADRO 9 PROFILO AMBIENTALE 2 - Autorizzazione Unica Ambientale (AUA) QUADRO 11 PROFILO SCARICO DELLE ACQUE REFLUE (per pratiche non soggette ad AUA) Scarico di acque reflue assimilate alle domestiche in Scarico di acque reflue domestiche in fognatura fognatura QUADRO 12 PROFILO ENTI INTERNI COMUNE (acquisizione pareri interni al Comune) ente competente Comune QUADRO 13 PROFILO AUTORIZZAZIONE ESERCIZIO ATTIVITA - ente competente Unione Valle del Savio 4
Grande struttura di vendita Distributore di carburante Media struttura di vendita QUADRO 14 PROFILO ENTI ESTERNI Provincia Servizio Tecnico di Bacino ANAS TERNA HERA luce HERA S.p.A. Consorzio di Bonifica R.F.I. SNAM ENEL Telecom SpA QUADRO 15 ALTRE AUTORIZZAZIONI / PARERI / COMUNICAZIONI Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti e dichiara e di essere previamente informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. n.196 del 2003, che i dati personali forniti saranno trattati dall Ufficio ricevente esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale i dati sono resi, e che potranno essere comunicati ad altri soggetti, anche con mezzi informatici, solo per ragioni istituzionali, per operazioni e servizi connessi ai procedimenti e provvedimenti che lo riguardano. Dichiara, altresì, di essere informato che in ogni momento potrà esercitare i diritti previsti all articolo 7 del summenzionato decreto legislativo... li Il richiedente (timbro e firma) Il proprietario (solo se diverso dal richiedente) Il progettista (timbro e firma)......... Il modello di domanda dovrà essere presentato corredato della documentazione necessaria per la richiesta di tutte le autorizzazioni/pareri e dalla ricevuta del versamento dei diritti di segreteria pari a 100,00 da effettuarsi: su C/C postale n. 14783476 intestato a Unione Valle del Savio - Sportello Unico Attività Produttive (specificando nella causale il nome del richiedente e la tipologia di pratica a cui si riferisce il pagamento ); Bonifico o versamento diretto presso agenzia 3 della Crédit Agricole Cariparma (orario di sportello) sul conto di Tesoreria Unione Comuni Valle del Savio: Codice Iban IT 38 I 06230 23933 000063657615 intestatario Unione Valle del Savio -Sportello Unico Attività Produttive (specificando nella causale il nome del richiedente e la tipologia di pratica a cui si riferisce il pagamento ) La domanda dovrà essere presentata completa in n.2 copie. Nel caso siano state attivate richieste di autorizzazione/pareri in modalità telematica si dovrà allegare, alla richiesta di Procedimento Unico, copia della ricevuta di avvenuta consegna (pervenuta all indirizzo PEC) di ogni istanza attivata in modalità telematica. 5
NOTE PER LA COMPILAZIONE SPAZIO RISERVATO AL BOLLETTINO POSTALE Il modello va compilato in ogni suo punto indicando esattamente gli endoprocedimenti che compongono il Procedimento Unico. Nel caso alcuni endoprocedimenti risultino essere telematici questi andranno inoltrati preventivamente tramite il portale regionale SUAPER e si dovrà allegare alla domanda di Procedimento Unico l attestato di avvenuta consegna ricevuto via PEC; si dovrà inoltre indicare il codice della domanda telematica nello spazio preposto. Nel caso gli endoprocedimenti allegati alla domanda di Procedimento Unico siano istanze con l obbligo dell imposta di bollo queste andranno presentate senza bollo in quanto l imposta risulta assolta nella domanda di Procedimento Unico. Se gli endoprocedimenti presenti nel Procedimento Unico prevedono pagamenti di diritti di segreteria, oltre al pagamento dei diritti del Procedimento Unico, andranno versati ai rispettivi Enti gli importi dei diritti così come definiti dai singoli Enti. SPAZIO RISERVATO ALL ENTE Settore SUAP - Servizio Procedimenti Unici e Tecnici Tel 0547 3566622 / 0543 900740 - Fax 0547 356342 e-mail: sportellosuap@unionevallesavio.it PEC: protocollo@pec.unionevallesavio.it 6