Mod. SCARICHI INDUSTRIALI E AMD _ Rev. 02/2013 D.Lgs 152/2006 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO FUORI DALLA PUBBLICA FOGNATURA ACQUE REFLUE INDUSTRIALI E/O METEORICHE DI DILAVAMENTO IL/LA SOTTOSCRITTO/A 1 : Alla Provincia di Pistoia (per Attività Produttive: far pervenire tramite del SUAP) Servizio Tutela dell Ambiente e del Territorio Piazza della Resistenza, 54 51100 Pistoia provincia.pistoia@postacert.toscana.it Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (Prov. ) Stato CF: Residenza: Comune (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. ; Cellulare ; Fax Email @ TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE P. IVA Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. Sede: Comune (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. ; Cellulare ; Fax Email @ P.E.C. LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ CF P. IVA Denominazione o Ragione Sociale Sede: Comune (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. Tel. ; Cellulare ; Fax Email @ P.E.C. 1 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
CHIEDE ai sensi degli art. 124 e 125 del D.Lgs 152/2006 per lo stabilimento situato in Via/P.zza con attività produttiva di NUOVA AUTORIZZAZIONE allo scarico di acque reflue derivanti dal proprio insediamento a seguito di: NUOVO INSEDIAMENTO TRASFERIMENTO MODIFICA DESTINAZIONE IMPIANTI AMPLIAMENTO RISTRUTTURAZIONE MODIFICA QUALI-QUANTITATIVA DELLO SCARICO RINNOVO dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue Estremi precedente autorizzazione: n del rilasciata dalla Provincia di Pistoia Estremi precedente atto SUAP: n del rilasciata da AUTORIZZAZIONE PROVVISORIA PER AVVIO IMPIANTO DI DEPURAZIONE art. 15 del D.P.G.R. 46/r/08: la procedura di autorizzazione provvisoria può essere attivata solo per gli impianti la cui realizzazione sia stata completata relativamente a tutte le opere previste nel progetto e risulti attestata - Allegare una relazione tecnica con: i tempi delle fasi di attivazione delle diverse sezioni dell'impianto coinvolte in ciascuna fase; il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio; i limiti allo scarico che comunque devono essere rispettati per ogni fase dell'avvio; le procedure di sicurezza e di emergenza. - Attestazione di completamento delle opere di progetto tramite: certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina dei cui agli articoli 3 e 4 della legge regionale 14 ottobre 1999, n. 52 (Norme sulle concessioni, le autorizzazioni e le denuncie di inizio attività); dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi da quelli di cui sopra RINNOVO PROVVISORIA PER AVVIO IMPIANTO DI DEPURAZIONE ai sensi dell art.13 comma 1) lettera d) L.R. 20/06 il rinnovo può avvenire una sola volta per la durata di 12 mesi in caso di dimostrata necessità tecnica - Allegare una relazione tecnica sull andamento del primo anno di attività dell impianto che motivi inoltre la necessità di rinnovare l autorizzazione provvisoria per la messa a regime del sistema di depurazione. AUTORIZZAZIONE DEFINITIVA - Allegare una relazione tecnica comprovante la messa a regime del sistema di depurazione Estremi precedente autorizzazione provvisoria rilasciata con: - Atto Unico del SUAP del Comune di n. del, rilasciato ai sensi del D.P.R. 447/98 e s.m.i. Notificato in data - Atto Provincia di Pistoia n. del rilasciato ai sensi del D.Lgs 152/06 Notificato in data
DICHIARA di GESTIRE DIRETTAMENTE 2 presente richiesta; l attività che dà origine allo scarico/agli scarichi oggetto della oppure che l attività oggetto di autorizzazione SARÀ DATA IN GESTIONE AD UN SOGGETTO TERZO 2. In tal caso il sottoscritto si impegna sin d ora a comunicare il soggetto gestore ai fini della volturazione dell autorizzazione, allegando nota di accettazione del subentrante. DICHIARA ALTRESI : Che non vi sono state variazioni nel ciclo produttivo rispetto allo stato precedentemente autorizzato (solo in caso di rinnovo) Lo scarico delle acque reflue Non recapita all interno di zone di tutela assoluta o di rispetto ai sensi di quanto disposto nell art. 94 del D.Lgs. 152/06 Che le informazioni contenute nella presente richiesta, corrispondono allo stato reale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione Che le relazioni e planimetrie allegate alla presente domanda descrivono lo stato di progetto dello stabilimento/insediamento per il quale si richiede l autorizzazione Che il TECNICO INCARICATO è: Cognome Nome Sede di lavoro: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. ; Cellulare ; Fax Email @ INFORMAZIONI SU TIPO DI ATTIVITA, FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO, SCARICHI E RECAPITO FINALE TIPO DI ATTIVITÀ: INDUSTRIA ARTIGIANATO COMMERCIO AZIENDA AGRICOLA ALTRO (specificare) CODICE ISTAT TIPO DI PRODUZIONE 2 resta ferma la responsabilità del proprietario dell impianto per illecito civile o amministrativo derivante dalla violazione degli obblighi connessi con la proprietà medesima
MATERIE PRIME LAVORATE PRESENZA CICLI PRODUTTIVI TABELLA 3/A ALLEGATO 5, PARTE III D.Lgs 152/06: SI (Se si, compilare ANCHE il modello SCARICHI ATTIVITA CON CICLI DI CUI ALLA TABELLA 3/A, AGGIUNTIVO AL PRESENTE) NO PRESENZA NELLO SCARICO DI SOSTANZE TABELLA 5 ALLEGATO 5, PARTE III D.Lgs 152/06: SI (Se si, indicare quali e le quantità in termini di concentrazione e flusso di massa ) NO FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO: ACQUEDOTTO NUMERO CONTATORE mc/anno.... ACQUEDOTTO INDUSTRIALE NUMERO CONTATORE mc/anno.... POZZO per attività produttiva NUMERO CONCESSIONE del.. NUMERO CONTATORE mc/anno.... DERIVAZIONE ACQUA SUPERFICIALE NUMERO CONCESSIONE del.. NUMERO CONTATORE mc/anno.... Il nome del corpo idrico da cui si attinge è: ALTRO mc/anno.... RICICLO: mc/anno.. FONTE: INFORMAZIONI RICHIESTE SULLO SCARICO: TIPO: ACQUE REFLUE INDUSTRIALI indicare valutazione n. A.E. e metodo calcolo 3 ACQUE REFLUE METEORICHE O DI DILAVAMENTO ACQUE REFLUE DOMESTICHE indicare valutazione n. A.E. e metodo calcolo FREQUENZA SCARICO: CONTINUO PERIODICO (periodicità ) SALTUARIO (specificare ) 3 BOD, COD, Portata idraulica
RECAPITO: Caso a) NUOVI SCARICHI DA AUTORIZZARE: LO SCARICO RECAPITA IN 4 : CORPO IDRICO SUPERFICIALE (tutti gli elementi del reticolo idrografico rappresentati sulla carta tecnica regionale, alla scala di maggior dettaglio disponibile in loco, collegati ad un reticolo di flusso idrico che adduca ad un corpo idrico chiaramente identificato nella carta tecnica regionale (CTR) consultabile presso gli enti locali o sul sito internet della Regione Toscana) CON PORTATA NULLA oltre 120 gg anno CON PORTATA NULLA inferiore a 120 gg anno SUOLO Caso b) SCARICHI GIA AUTORIZZATI/ESISTENTI LO SCARICO RECAPITA IN 3 : CORPO IDRICO SUPERFICIALE (tutti gli elementi del reticolo idrografico rappresentati sulla carta tecnica regionale, alla scala di maggior dettaglio disponibile in loco, collegati ad un reticolo di flusso idrico che adduca ad un corpo idrico chiaramente identificato nella carta tecnica regionale (CTR) consultabile presso gli enti locali o sul sito internet della Regione Toscana) CON PORTATA NULLA oltre 120 gg anno CON PORTATA NULLA inferiore a 120 gg anno ALTRI ELEMENTI DEL RETICOLO IDROGRAFICO non rappresentati nella CTR, che siano collegati in modo permanente a quelli rappresentati nella stessa SUOLO COORDINATE PUNTI DI SCARICO sistema GAUSS BOAGA (in coordinate cartografiche X e Y) ACQUE REFLUE INDUSTRIALI ( ) ACQUE REFLUE DOMESTICHE ( ) AMD ( ) DENOMINAZIONE CORPO IDRICO RICETTORE: DENOMINAZIONE BACINO IDROGRAFICO PROSSIMALE: DENOMINAZIONE BACINO IDROGRAFICO DISTALE DI DESTINAZIONE: 4 art. 53 del DPGRT 46/r 2008 e s.m.i.
QUANTITATIVI E ORIGINE SCARICHI: DA SERVIZI IGIENICI mc/anno... DA LAVORAZIONE mc/anno... DA DILAVAMENTO mc/anno... (di cui AMPP mc/anno ) DA IMPIANTI DI RAFFREDDAMENTO, LAVAGGIO, PRODUZIONE ENERGIA mc/anno... ALTRO... mc/anno... GESTIONE AMD: PRESENZA DI ATTIVITA di cui all art. 39, comma 1, lett a) SI (indicare quale) NO SE SI, COMPILARE LA SEZIONE SOTTOSTANTE E PRESENTARE PIANO DI PREVENZIONE E GESTIONE DELLE AMD oppure se sussistono le condizioni di legge - presentare specifica istanza di esclusione ai sensi dell art. 43, c. 5, del DPGRT 46/R 2008 e s.m.i. VOLUME AMPP per evento meteorico: m 3 SISTEMA DI TRATTAMENTO AMPP: CONTINUO indicare portata massima trattata: l/s DISCONTINUO indicare volume stoccaggio AMPP: m 3 INQUINANTI CARATTERISTICI: AUTORIZZAZIONI IDRAULICHE RELATIVE AL MANUFATTO DI SCARICO E RECAPITO FINALE ex R.D. 523/1904: RECAPITO FINALE IN CORSO D ACQUA DEMANIALE (catastalmente rappresentato) il corso d acqua E RAPPRESENTATO (con tratto continuo) sulle mappe catastali il corso d acqua NON E RAPPRESENTATO (o è rappresentato come tratteggio) sulle mappe catastali NEL CASO IN CUI IL RECAPITO FINALE SIA RAPPRESENTATO SULLE MAPPE CATASTALI: Il manufatto idraulico di scarico E GIA AUTORIZZATO ai sensi del R.D. 523/1904 Aut. N. del rilasciata da: Il manufatto idraulico DEVE ESSERE AUTORIZZATO/REGOLARIZZATO ai sensi del R.D. 523/1904 Aut. A tal fine il richiedente dell autorizzazione allo scarico si impegna sin d ora a presentare istanza di autorizzazione/regolarizzazione idraulica ai sensi del R.D. 523/1904 al competente ufficio (Provincia di Pistoia o Ufficio Tecnico del Genio Civile). Firma
Allega (Barrare con una crocetta la documentazione allegata) Copia dell attestazione di versamento degli ONERI ISTRUTTORI * (*obbligatorio) RELAZIONE TECNICA * (*obbligatorio) La relazione tecnica dovrà contenere: 1) Descrizione del ciclo produttivo con specifico riferimento alle fasi che originano lo scarico idrico; 2) Elenco qualitativo e quantitativo delle materie prime utilizzate nelle fasi del ciclo produttivo che originano lo scarico; 3) Elencazione sintetica degli impianti presenti nello stabilimento; 4) Schema a blocchi del processo produttivo con l indicazione dei flussi idrici (anche in termini quantitativi) e dei singoli punti di produzione degli stessi; 5) Elenco dei manufatti o delle tipologie produttive che si originano dall azienda e relativa quantità annua; 6) Descrizione dell impianto di depurazione, con potenzialità in Abitanti equivalenti calcolati in carico organico e portata idraulica( da definizione art.2 comma 1) lettera a) L.R. 20/06), dati progettuali di dimensionamento e relativo schema a blocchi 7) Stima caratteristiche quali-quantitative dello scarico prima e dopo la depurazione 8) Indicazione della variabilità dello scarico (continuo - discontinuo - intermittente - periodico - saltuario etc.). Nel caso di scarichi discontinui periodici indicare la frequenza.frequenza dello scarico (continuo - discontinuo - intermittente - periodico - saltuario etc.). 9) Quantità e tipologia di eventuali reflui non scaricati, ma smaltiti come rifiuti, indicando destinazione e modalità di stoccaggio 10) Descrizione ove esistono degli impianti di ricircolo delle acque con l indicazione: del tipo (di processo, di raffreddamento etc.) e della percentuale di acqua riciclata; 11) Consumi annui di acqua, suddivisi per le varie fonti di approvvigionamento 12) Schema a blocchi dell impianto di depurazione con bilancio di massa e idraulico; 13) Modalità di gestione nella movimentazione di sostanze chimiche pericolose 14) Copia del certificato di collaudo statico dell impianto di depurazione. 15) Nel caso di scarichi di sostanze di cui alla tabella 3/A dell allegato 5 parte III, ai sensi del D.Lgs. 152/2206 art. 125 comma 2, la domanda deve altresì indicare: a) La capacità di produzione del singolo stabilimento industriale che comporta la produzione ovvero la trasformazione ovvero l utilizzazione delle sostanze di cui alla medesima tabella, ovvero la presenza di tali sostanze nello scarico. La capacità di produzione deve essere indicata con riferimento alla massima capacità oraria moltiplicata per il numero massimo di ore lavorative giornaliere e per il numero massimo di giorni lavorativi b) Il fabbisogno orario di acque per ogni specifico processo produttivo 16) Nel caso di recapito dello scarico in corpo idrico superficiale non significativo con portata nulla per più di 120 giorni anno presentare una relazione idrogeologica con specifico riferimento alle caratteristiche di permeabilità dell area e di tutela delle falde sotterranee La relazione dovrà essere timbrata e firmata dal tecnico redigente e dal Legale Rappresentante della ditta (o Titolare d impresa). Per le sole AUTORIZZAZIONI PROVVISORIE, presentare: - una relazione tecnica dalla quale risultino: i tempi delle fasi di attivazione delle diverse sezioni dell'impianto coinvolte in ciascuna fase; il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio; i limiti allo scarico che comunque devono essere rispettati per ogni fase dell'avvio; le procedure di sicurezza e di emergenza.
- certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina dei cui agli articoli 3 e 4 della legge regionale 14 ottobre 1999, n. 52 (Norme sulle concessioni, le autorizzazioni e le denuncie di inizio attività) o dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi. FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ * del sottoscrittore e del tecnico, ai sensi dell art. 11 della L. 127/97, come sostituito dalla L. 191/98 (*obbligatorio) ESTRATTO DI MAPPA CATASTALE * con indicata ubicazione dello stabilimento/impianto e dei punti di scarico (*obbligatorio) PLANIMETRIA UBICATIVA * dello stabilimento e del punto di scarico (scala consigliata1:2000) (*obbligatorio) Elaborato/i grafico/i in scala adeguata (di solito 1:100) contenente: reparti e settori dell azienda; servizi igienici, mense etc.; localizzazione di eventuali punti di scarico di by-pass rete fognaria interna allo stabilimento, opportunamente contraddistinta fra acque meteoriche dilavanti contaminate, acque meteoriche dilavanti non contaminate, acque derivanti dalle lavorazioni, acque derivanti dai servizi igienici od altre utilizzazioni assimilabili, acque di raffreddamento, acque di ricircolo, acque miste (con indicazione delle componenti che le determinano) e quant altro; indicazione degli eventuali pozzi e/o altre fonti di prelievo; pozzetto di ispezione terminale, prima dell immissione dello scarico nel corpo recettore terminale; localizzazione dei punti di scarico nel corpo ricettore; Copia della richiesta di autorizzazione/regolarizzazione IDRAULICA del manufatto Documentazione fotografica PIANO DI PREVENZIONE E GESTIONE DELLE AMD REDATTO IN CONFORMITA All All 5 al DPGRT 46/r e s.m.i. COMPRENSIVO DEGLI ELABORATI GRAFICI DOVUTI OVVERO ISTANZA DI ESCLUSIONE ALLA GESTIONE DELLE AMD ex art. 43, c. 5 DPGRT 46/R 2008 e s.m.i. (obbligatorio PER ATTIVITA art. 39 DPGRT 46/R 2008) Il Piano di Gestione delle acque meteoriche dovrà contenere: 1)la planimetria dell'insediamento in scala idonea e relativi schemi grafici che riportino: 1.1. l'indicazione delle superfici scolanti con specificazione della relativa destinazione d'uso; 1.2. le reti interne di raccolta e allontanamento verso il corpo ricettore delle AMD e delle AMPP provenienti dalle superfici scolanti; 1.3. le eventuali opere di stoccaggio delle acque di prima pioggia; 1.4. i sistemi e gli impianti di trattamento utilizzati per la rimozione delle sostanze inquinanti presenti nelle acque di prima pioggia; 1.5. la rappresentazione del punto di immissione nel corpo recettore prescelto, nonché dei punti di controllo dell'immissione; 2. una relazione tecnica che illustri:
2.1. le attività svolte nell'insediamento e le eventuali normative settoriali concorrenti nelle finalità del presente regolamento 2.2. le principali caratteristiche delle superfici scolanti 2.3. la potenziale caratterizzazione delle diverse tipologie di AMD risultanti dalle superfici dilavanti; 2.4 il volume presunto di acque di prima pioggia da raccogliere ed allontanare, 2.5 il volume presunto di ulteriori aliquote di AMC successive alle AMPP da raccogliere ed allontanare 2.6 le modalità di raccolta, allontanamento, eventuale stoccaggio e trattamento previste per le acque di cui al punto 2.3 2.7. la valutazione dei rendimenti di rimozione degli inquinanti caratteristici conseguibili con la tipologia di trattamento adottata 2.8. le considerazioni tecniche che hanno portato all'individuazione del recapito prescelto e dei sistemi di trattamento adottati 2.9. le caratteristiche dei punti di controllo e di immissione nel recapito prescelto 3. un disciplinare delle operazioni di prevenzione e gestione contenente informazioni relative a: 3.1. frequenza e modalità delle operazioni di pulizia e di lavaggio delle superfici scolanti 3.2. procedure adottate per la prevenzione dell'inquinamento delle AMD 3.3. procedure di intervento e di eventuale trattamento in caso di sversamenti accidentali 3.4 nel caso di stabilimenti esistenti il termine entro il quale saranno realizzati gli interventi di adeguamento eventualmente descritti nel piano di gestione Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. I dati personali forniti saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal codice in materia di protezione dei dati personali D. Lgs 196/03. Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede un esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso il dichiarante potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa lì (data) Il Legale Rappresentante o Titolare Impresa (timbro e firma) Il Tecnico (per le argomentazioni tecniche) (timbro e firma)