La Malattia Renale Cronica Obbiettivi del Corso 1. Conoscenze di base di fisiopatologia 2. Elementi principali di diagnostica 3. Indicazioni e modalità terapeutiche 1
Stadiazione della malattia renale cronica CKD in fase dialitica: un epidemia in crescita 1. Creatininemia ( calcolo del GFR) 2. Esame delle urine ( albuminuria/ematuria) STADIO DESCRIZIONE I GFR >90 + albuminuria/ematuria II GFR 89-60 + albuminuria/ematuria III GFR 59-30 IV GFR 29-15 V GFR <15 Tali alterazioni devono persistere per almeno 3 mesi! 0.5 milioni 1.0 milioni 2.0 milioni 1990 2000 2010 2
Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi: Dati Italiani al 2009 Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi: Dati Italiani al 2009 10,007 45,892 167 765 3
Incidenza ESRD in Italia (1999-2009) Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi: Dati Italiani al 2009 10.000 pz/anno (1/5 da DM) 4
Mortalità di pazienti dializzati vs popolazione generale stratificati per età Proiezioni della prevalenza di dializzati e relativi costi in USA 550 100 10 1 0. 1 0.01 25-34 35-44 45-54 55-64 NKF Task Force AJKD 1998 Age(years) Dializzati Pop. generale 65-74 75-84 >85 Dialisi Miliardi di $ Xue JASN 2000 500 450 400 350 300 250 281,355 200 30 25 20 15 10 390,437 In Italia: 2000 2005 2010 520,240 Tx sostitutivo = 0.08% popolazione Costi = 2.5% Fondi SSN 28,3 20,6 14,2 2000 2005 2010 5
Sopravvivenza in dialisi per età e diabete La popolazione di pazienti HD è solo la punta dell iceberg HD Diabetes CKD 6
Stime di prevalenza della CKD non-hd Studio Periodo Paese Campione N Prevalenza Prevalenza CKD in Italia (HES-Progetto Cuore, ISS-ANMCO-SIN) NANHES III 1988-94 USA Pop. generale 15.488 11.0 (CKD 1-5 ) NHI 2003 Taiwan Pop. generale 176.365 9.8 (CKD 1-5 ) PREVEND 1997 Olanda Pop. generale 8.459 11.6 (CKD 1-5 ) 10 8 8,1 7,8 Uomini (tot: 1786) Donne (tot: 1773) HUNT 1995-97 Norvegia Pop. generale 65.181 10.2 (CKD 1-4 ) NANHES IV 1999-04 USA Pop. generale 13.233 13.1 (CKD 1-4 ) ICELAND 1967-96 Islanda Pop. generale 19.381 7.2 (CKD 3-5) BIRNH 1980-84 Belgio Pop. generale 8.913 7.5 (CKD 3-5) GUBBIO 1989-92 Italia Pop. generale 4.574 6.0 (CKD 3-5) NEOERICA 1998-03 U.K. Pazienti in MG 38.262 8.5 (CKD3-5) % 6 4 2 4,6 5,3 3,5 2,4 BEIJING 2000 Cina Pop. generale 13.925 13.0 (CKD 3-5) AUSDIAB 2002 Australia Pop. generale 11.247 11.2 (CKD 3-5 ) SIN-HS 2003 Italia Pazienti in MG 77.630 9.3 (CKD 3-5) 0 CKD stadio I-V CKD stadio I-II CKD stadio III-V 1.7 milioni 1.0 milione De Nicola, per GS CARHES, GIN 2011 7
Rischio cardiovascolare in CKD non-hd (USA; N=1.120.295; 17.5% GFR <60; FU: 2.8 anni) Rischio CV nel paziente infartuato con CKD (VALIANT; N= 14.527; FU: 3 anni) n/ 100 pts/year 40 30 20 10 0 CV Events Mortality 36,6 21,8 14,1 11,3 11,4 4,8 3,7 2,1 0,8 1,1 > 60 59-45 44-30 29-15 < 15 HR for death 1.70 (1.50-1.93) 1.38 (1.24-1.54) 1.14 (1.02-1.27) egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Go, NEJM 2004 Anavekar, NEJM 2004 8
Fattori di rischio in CKD GFR e Albuminuria: Markers principali di rischio cardio-renale Meta analyses in GP,high risk and CKD cohorts (N=1.5 Millions) macroalbuminuria microalbuminuria no albuminuria Sarnak, Circulation 2003 Adjusted for age, sex, race, DM, smoking, CVD history, SBP, and total cholesterol. Levey, KDIGO, KI 2011 9
Albuminuria and Proteinuria Categories based on cardio-renal risk Normal Moderate Severe Nuova classificazione della CKD: Ruolo prognostico della albuminuria Rischio composito di ESRD e morte per valori di GFR e Albuminuria Ualb (mg/24h) < 30 30-300 > 300 Ualb/Ucreat (mg/g) < 30 30-300 > 300 Uprot (mg/24h) < 150 150-500 > 500 Uprot/Ucreat (mg/g) < 150 150-500 > 500 Urine Dipstick Negative, Trace + > + KDIGO Guidelines 2012 for evaluation and management of CKD (in press) Levey, KDIGO, KI 2011 10
L elevata mortalità (10% anno), i costi elevati sociali ed economici (50.000 euro/pz/anno) della dialisi e l elevato rischio CV nella fase non-dialitica impongono la NECESSITÀ DI MINIMIZZARE LA PROGRESSIONE DELLA CKD Fisiologia Renale Identificare e trattare i pazienti con GFR ridotto e/o Ualb-Uprot!!! 1
Funzioni del Rene Necessità: La funzionalità delle cellule dell organismo dipende da volume e composizione del liquido che le circonda (fluido extracellulare) Per raggiungere l obiettivo, le funzioni renali sono sotto un fine controllo neuroumorale Oscillazioni PA Bilancio vasoc/vasod Obiettivo della funzione renale: Mantenere costante volume e composizione del fluido extracellulare a fronte delle ampie variazioni giornaliere dell introito di acqua (0-30 L/die), sale (0-50 g/die), altri soluti, proteine ed in presenza delle oscillazioni (anche di 20 mmhg) della pressione arteriosa ( nel sonno, nell attività fisica) Alterazioni press. perf. reni Introito acqua e sale variabile F.G. costante Autoregolazione Escrezione ottimale di urea, H +, Na +,K +,P +.. 2
Bilancio Glomerulo-Tubulare (GTB) Obbiettivo: Mantenimento dell eq. Idrosalino a fronte di variazioni del GFR Sempre attivo Stimolo: pressione oncotica nei capillari peritubulari Effetto: regolazione riassorbimento tubulo prossimale Feed-Back Tubulo-Glomerulare (TGF) Obbiettivo: Mantenimento dell eq. idrosalino a fronte di variazioni di R Prox Sempre attivo Stimolo: [NaCl] alla Macula Densa Effetto: regolazione tono arteriola afferente ( ) apporto NaCl alla macula densa RProx ( ) secrezione di adenosina ( ) resistenza arteriolare afferente SNGFR ( ) SNGFR 3
Relazione tra GFR e delivery distale di NaCl Schnermann JCI 1999 1
Funzioni del Rene Funzioni del Rene 1) ULTRAFILTRAZIONE GLOMERULARE: Filtrazione sotto pressione attraverso la parete permeabile del capillare glomerulare che separa l acqua plasmatica (con i costituenti non proteici) dalle proteine e cellule del sangue Depurazione dalle tossine (catabolismo proteico) 2) RIASSORBIMENTO/SECREZIONE TUBULARE: Processi di trasporto, attivi e passivi, di acqua ed elettroliti a livello dei tubuli renali Recupero del 99% circa dell ultrafiltrato con i costituenti utili all organismo (acqua ed elettroliti) F.G. = 120 ml/min (170 L/die) Urine 1.5 L/die 1
Funzioni del Rene 3) PRODUZIONE DI SOSTANZE ORMONALI: Vitamina D, Eritropoietina, Angiotensina II, Prostaglandine, Ossido Nitrico, Endotelina-1 Il ruolo del Nefrologo Controllo di metabolismo osseo, funzione eritropoietica, pressione arteriosa sistemica, microcircolo locale 2
Nefrologo Nefrologo Diabetologo Internista Diabetologo Internista Urologo IRC Cardiologo Urologo Cardiologo Medico di Medicina Generale Medico di Medicina Generale 3
Interventi del Nefrologo nel paziente con nefropatia cronica PROTEINURIA Valutazione (biopsia renale) Strategie antiproteinuriche FILTRATO GLOMERULARE Valutazione (Cl Cr misurata con indice creatininuria) Prevenzione e terapia della insufficienza renale acuta PRESSIONE ARTERIOSA Valutazione (Holter pressorio, Eco ed Ecodoppler renale) Terapia diuretica adeguata al valore di funzione renale Terapia delle alterazioni elettrolitiche iatrogene DIETA Restrizione introito di sodio, proteine, fosforo Valutazione compliance alla dieta (U Na V, UUN, U P V) COMPLICANZE METABOLICHE E CARDIOVASCOLARI Valutazione e terapia di acidosi, iper-pth, anemia, rischio CV MEDICO NON NEFROLOGO (MMG, Internista, Diabetologo ) NEFROPATIA? Proteinuria (+) e/o funzione renale NEFROLOGO 4