Attività Seminariale Medicina Cardiovascolare

1 Attività Seminariale Medicina Cardiovascolare Recapiti: leonardo.diascenzo@ulss10.veneto.it leonardo.diascenzo@unipd.it Lezione 2 di 5

2 Elettrocardiografia

Richiamo di anatomia del sistema di conduzione 3 Nodo Seno Atriale Nodo Atrio Ventricolare Fascio di His Branca Sinistra R Branca Destra Fibre del Purkinje P Q S T U

Le derivazioni elettrocardiografiche 4 6 periferiche o degli arti Bipolari (di Einthoven): D 1 o I D 2 o II D 3 o III Unipolari (o di Goldberger) avr avl avf Osservano il cuore su di un piano verticale ECG standard si compone di 12 derivazioni 6 precordiali Unipolari (di Wilson): V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Osservano il cuore su di un piano orizzontale

Braccio destro rosso Le derivazioni periferiche - Bipolari - I + 5 Braccio sinistro giallo Triangolo equilatero o Triangolo di Einthoven Gamba destra Nero (terra) Gamba sinistra verde dal braccio dx

Le derivazioni periferiche - Unipolari 6 av augmented Voltage of: Right arm Left arm F foot SIMBOL O ELETTRODO ESPLORANTE (+) ELETTRODO INDIFFERENTE (0) avr Braccio destro Braccio e gamba sinistri avl Braccio sinistro Braccio destro e gamba sinistra avf Gamba sinistra Braccio destro e braccio sinistro

Le derivazioni precordiali 7 V 1 V 2 V 4 V 3 V 5 V 6 IV s.i. parasternale destra IV s.i. parasternale sinistra V s.i. emiclaveare sinistra a metà tra V2 e V4 V s.i. ascellare anteriore sinistra V s.i. ascellare media sinistra Come individuare il IV spazio intercostale? Metodo 1: Lo spazio intercostale subito V1 V2 V3 V4 V5 V6 sotto la clavicola è il I Metodo 2: Lo spazio intercostale sotto il l Angolo del Luys è il II

Le derivazioni precordiali supplementari 8 V 4R V 3R V1 Verso sinistra Sono una diretta estensione della linea che inizia con V4 (V spazio intercostale) e che si dirige verso la parete posteriore del torace V9 Verso destra V 3R e V 4R derivazioni precordiali destre indagano la parete del Ventricolo destro V7 V8

Esecuzione tecnica dell ECG 1. Mettere il pz. in posizione comoda: - in ambiente non freddo, - sdraiato, calmo, rilassato, - non deve muovere né il capo né gli arti, - deve tenere gli occhi chiusi 2. Collegamento delle derivazioni: a completamento - in caso di mancanza di un arto la corrispondente derivazione periferica può essere collegata alla radice dell arto reciso, - nelle donne le derivazioni precordiali vanno collocate sopra il seno e non sotto poiché rischiano di slittare verso il basso

Carta di registrazione dell ECG Carta millimetrata: l altezza misura il voltaggio la larghezza misura la durata / tempo Per convenzione a registrazione standard 10 mm in altezza = 1 mv 5 mm in larghezza = 0,2 secondi 1 mm in larghezza = 0,04 secondi

Parametri fondamentali dell ECG 1 dati anagrafici cognome e nome età 2 data di esecuzione 3a calibrazione 4 velocità

Stampa standard dell ECG 5 ordine delle derivazioni I II III avr avl avf 6 isoelettrica V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Accorgimenti particolari per la registrazione 1. Onda Q Quando nelle derivazioni inferiori (II, III ed avf) è presente un onda Q è bene registrare due tracciati uno in inspirio e l altro in espirio 2. Alterazioni del ritmo Quando si riscontrano alterazioni del ritmo è bene registrare una traccia manuale lunga oltre all ECG standard La persona che esegue l ECG deve essere in grado autonomamente di decidere quando adottare questi accorgimenti

Artefatti di registrazione 14 Tremore muscolare Movimento grossolano degli arti Tachicardia ventricolare Vera

Le onde e i segmenti elettrocardiografici R 15 ST Contrazione Atriale P T U PR o PQ Riempimento Ventricolare Q S QRS Contrazione ventricolare Svuotamento ventricolare ed il rilasciamento QT

La lettura e l interpretazione dell ECG 16 Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo La lettura e l interpretazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. misura del PQ 5. misura del QT 6. descrizione del QRS 7. Ripolarizzazione tratto ST onda T Referto tipo normale DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale con Fc di 70 bpm Asse del QRS intermedio PQ e QT nella norma QRS nella norma (si omette) Non alterazioni della ripolarizzazione CONCLUSIONI: Nella norma

La Frequenza cardiaca 17 E il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto valori normali 60 100 bpm valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA Ricordare che sull ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi

La Frequenza cardiaca Misurarla senza cardiofrequenzimetro Fc > 50 bpm spostandosi di 5 mm in 5 mm da una prima onda R possiamo marcare le seguenti frequenze decrescenti 300 150 100 75 60 50 la Fc sarà determinata da dove cade l onda R successiva Fc < 50 bpm Per prima cosa occorre identificare una striscia lunga 6 secondi (ovvero un decimo di minuto) che sull ECG corrisponde ad un tratto lungo 15 cm, quindi va contato il numero dei cicli presenti in questa striscia, la Fc è pari a 10 volte tale numero Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

ECG normale 19 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

ECG normale con ripolarizzazione precoce 20 Uomo, nato nel 1973 Ripolarizzazione precoce Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

21 I ritmi cardiaci e i loro principali disturbi

Ritmo sinusale Il normale ritmo cardiaco è determinato dal nodo Seno Atriale, e sul tracciato ECGrafico è rappresentato dalle onde P 1. Si susseguono a distanza fissa 2. Sono: - positive nelle derivazioni I, II ed avf, - negative nelle derivazioni avr, 3. hanno una durata < 120 msec (ovvero < 3 mm), 4. hanno un ampiezza < 0,250 mv (ovvero < 2,5 mm), 5. la componente negativa in V 1 è inferiore a 0,04 mm/sec. - variabili nelle derivazioni avl e III (+ o +/-), - negativa o bi-fasica in V 1, bi-fasica in V 2,

Altri ritmi del cuore Quando viene a mancare l attività fisiologica del nodo S.A., un FOCOLAIO ECTOPICO a livello degli atri, del nodo A.V. oppure dei ventricoli può determinare la frequenza dell intero muscolo cardiaco ad un ritmo predeterminato. In condizioni normali questi pacemaker sono elettricamente inattivi. Focolaio ectopico atriale 60 80 bpm Ritmo atriale ectopico l onda P è anomala Focolaio ectopico giunzionale 40 60 bpm Ritmo idiogiunzionale (alto, medio, basso) Focolaio ectopico ventricolare 20 40 bpm Ritmo idioventricolare manca l onda P o non è seguita regolarmente da un complesso QRS ed i QRS possono essere più larghi Il ritmo anche se ectopico è automatico e regolare

Esempio di ritmo atriale ectopico PR < 120 ms onde P: - negative in II, III ed avf, - positive in avr, - la durata dell intervallo PR è variabile a seconda della distanza del focolaio ectopico rispetto al nodo AV.

Esempio di ritmo giunzionale 25 Gli atri vengono attivati dal basso verso l alto e non viceversa come di norma: alto onde P negative precedono il QRS con intervallo PR < 0,12 sec medio non si vedono onde P perché cadono all interno del QRS basso onde P seguono il QRS, con regolarità

Esempio di ritmo idioventricolare 26 Caratteristiche principali: 1. Manca l onda P davanti al QRS 2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca 3. I QRS sono equidistanti

Esempio di ritmo idioventricolare 27 Caratteristiche principali: 1. Manca l onda P davanti al QRS 2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca 3. I QRS sono equidistanti

Tachicardia Parossistica Sopraventricolare 28 Non sono riconoscibili le onde P Inizio e termine bruschi (on-off) Manovre Vagali o Adenosina in bolo (ben fatto)

Flutter atriale tipico 29 Presenza di onde a dente di sega in luogo delle onde P distanza RR regolare se sincronizzato (1 : 1, 2 : 1 ecc.) Frequenza 220 350 bpm Tra le onde di flutter non è riconoscibile un isoelettrica Piano clinico: E una condizione analoga clinicamente alla Fibrillazione Atriale ma qui l attività atriale è maggiormente sincronizzata rimanendo inefficace la contrazione atriale. Generalmente determina r.v.m. elevate.

Tachicardia Atriale o Flutter atriale atipico 30 Le onde P presentano una morfologia diversa da quelle sinusali e si ripetono regolarmente ad una frequenza elevata (160 250 bpm) ma non tutte sono condotte ai ventricoli per cui la frequenza ventricolare è minore della frequenza atriale (generalmente con un rapporto fisso 2:1, 3:1, 4:1, ecc.). Le onde P sono unite tra loro da una linea isoelettrica. V1 Tra le onde P è riconoscibile una linea isoelettrica

Fibrillazione Atriale - Caratteristiche generali 31 Assenza di onde P sostituire da onde f ( a volte nemmeno visibili) distanza RR irregolare QRS di normale morfologia E dovuta alla presenza negli atri di focolai multipli ectopici, che emettono in continuazione impulsi elettrici a frequenza caotica. Nessun singolo impulso è in grado di depolarizzare completamente entrambi gli atri, per cui sull ECG non è possibile identificare un onda P. La contrazione atriale risulta a sacchetto di vermi ovvero inefficace per cui vi è la possibilità che nelle auricole si possano formare dei trombi, per il basso flusso di sangue atriale. Solo alcuni impulsi sono in grado di oltrepassare il nodo A.V.. Ne consegue una risposta ventricolare completamente irregolare: sia ad alta che a bassa frequenza. In presenza di F.A. non si parla di Frequenza Cardiaca ma di Risposta Ventricolare Media (r.v.m.)

Fibrillazione Atriale - Classificazione 32 1. Di nuova insorgenza: tutte le F.A. documentate per la prima volta 2. Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva di F.A. 3. Parossistica: forme che terminano spontaneamente, generalmente entro 7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 h) 4. Persistente: forme di durata superiore ai 7 giorni o di durata minore ma che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro riconversione a ritmo sinusale 5. Persistente di lunga durata: forme che durano più di un anno 6. Permanente: forme nelle quali non sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del r.s. o per recidive precoci dell aritmia che sconsigliano ulteriori tentativi di cardioversione. Le diverse forme non sono mutuamente esclusive nello stesso pz. e nel tempo ogni forma può virare in un altra.

Fibrillazione Atriale ECG esempio 33

Refertazione elettrocardiografica tipo 34 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

Intervallo PR o PQ 35 Misura: dall inizio dell onda P all inizio del complesso QRS Cos è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV Varia? : PR nello stesso soggetto all Fc Durata normale: 0,12 0,20 secondi (5 mm) > 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado < 0,12 s presenza di via accessoria

Intervallo QT e QTc 36 QT Misura: dall inizio del QRS alla fine dell onda T Cos è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) + depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T) Varia? : QT nello stesso soggetto all Fc Durata normale: 0,26 0,40 secondi per Fc fra 50 e 130 bpm La misura corretta prevede tuttavia il calcolo del QT corretto QT [s] Valori di QTc Maschi adulti Femmine adulte QTc RR [s] Normale < 430 msec < 450 msec Borderline 431 450 451-470 Prolungato > 450 > 470

QT patologico Esercizio di Calcolo 37 QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64 RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96 0,96 = 0,98 QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65 Riferimento: QT corto se QTc < 0,38 s QT lungo se QTc > 0,45 s

QT lungo 38 Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta indotta da un extrasistole ventricolare con il meccanismo dell onda R su onda T. Torsione di punta: tachicardia ventricolare polimorfa dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica, generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi. Cause Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10) Acquisite: farmaci: flecainide, propafenone, amiodarone, antidepressivi triciclici, antibiotici e altri squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia, lesioni del sistema nervoso centrale, miocarditi, ischemia miocardica acuta

Caratteristiche del QRS Ampiezza (altezza) Ipertrofia Durata (larghezza) Blocchi di Branca

Ipertrofia ventricolare sinistra concentrica ed eccentrica 41 Sul piano ECGrafico può essere dovuta a : - Estrema magrezza (falso positivo), - Ipertrofia ventricolare sinistra concentrica, - Ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica aumento della massa cardiaca complessiva anche a fronte di spessori parietali non aumentati

Ipertrofia ventricolare sinistra aspetto ECGrafico 42 Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità, specialmente a livello delle derivazioni precordiali Ampia onda S in V 1 Slargata e Ampia onda R in I, avl, V 5 e V 6 S 23 mm R 28 mm

Ipertrofia ventricolare sinistra Criteri ECGrafici 43 Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare: 1. Indice di Sokolow-Lyon S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni tanto più l asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l indice è falsamente positivo 2. O Indice di Casale Devereux R avl + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina 3. Deviazione assiale sinistra 4. Alterazioni ST-T da sovraccarico 5. Ingrandimento atriale sinistro Componente terminale dell onda P negativa in V 1 > a 1 mv con durata di almeno 40 msec 6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS

Onda Q di necrosi 44 Ampiezza: > ¼ dell ampiezza dell onda R che la segue Durata: > 0,04 sec Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile Onda Q solo profonda ma stretta può indicare un Ipertrofia del Setto InterVentricolare

Le principali sedi dell onda Q 45 Anteriore Laterale Inferiore

DESTRA RR M Blocchi di Branca 46 Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec ovvero a 3 mm (0,04 s x 3) SINISTRA R R completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx) incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)

Blocco di Branca Destra 47 rsr T (-) S

Blocco di Branca Sinistra 48

Alterazioni della ripolarizzazione - I 50 Alterazioni del tratto ST o dell onda T Primarie Secondarie 1. ai Blocchi di Branca 2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-White 1. - Tipiche 2. - Atipiche o Aspecifiche (ovvero non riconducibili a causa univoca; più spesso sono diffuse in più derivazioni)

Alterazioni della ripolarizzazione - II 51 Alterazioni del Tratto ST Sopraslivellato Sottoslivellato Piatto o Discendente Ascendente fisiologico, spesso associato ad onde T alte e appuntite. Lo si vede in corso di Test Ergometrico. A cucchiaio Secondario ad uso di digitale (Lanoxin ) Rigido Ma lungo l isoelettrica ha un significato aspecifico

Sottoslivellamento del tratto ST 52 Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale) nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso di ampiezza > 0,1 mv ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J in almeno 2 derivazioni contigue orizzontali o discendenti con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa

Ischemia subendocardica 53 Donna, 87 anni Malattia Coronarica Critica trivasale con interessamento del Tronco Comune Indicazione a Terapia Medica

Altri sottoslivellamenti del tratto ST 54 Discendente: a b c a) Ipopotassiemia b) Nelle forme secondarie c) Ipertrofia ventricolare sinistra

Effetto digitalico 55

Sopraslivellamento del tratto ST 56 Lesione subepicardica (ovvero transmurale) nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue > 0,2 mv = 2 mm negli uomini (in V2-V3) > 0,15 mv (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3) e/o > 0,1 mv (1 mm) nelle restanti derivazioni orizzontale di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

L onda T normale 57 Alterazioni dell onda T Onda T normale è positiva ed asimmetrica (ascesa lenta ed una discesa rapida) Quando è simmetrica esprime un processo patologico

Alterazioni delle onde T Positive e alte 58 T Positive alte si possono trovare in: a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani) b) Iperpotassiemia (talvolta associate a slargamento del QRS) c) prime fasi dell ischemia miocardica Ischemia transmurale

Alterazioni delle onde T Appiattite 59 T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS): a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione b) ischemia miocardica c) ipopotassiemia Gastroenterite

Onde T negative - Aspecifiche 60 T Negativa preterminale: Alterazione aspecifica della ripolarizzazione di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Onde T negative - Patologiche 61 T Negativa terminale o simmetrica (segno non specifico) : a) Ischemia b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT c) Miocardite d) Embolia polmonare

Onde T negative ischemiche 62 Onde T negative con ampiezza > 0,1 mv (1 mm) in almeno 2 derivazioni contigue con onda R predominante o rapporto R/S > 1 (ovvero il complesso QRS deve essere per lo più positivo ) Può essere acuta o cronica.

Alterazioni della ripolarizzazione - Ipokaliemia 63 1 Potassiemia: 2 mmol/l 2 1. Prolungamento del QT 2. Sottoslivellamento del tratto ST 3. Appiattimento e/o inversione delle onde T (con negatività preterminale) 4. Evidenti onde U talvolta più prominenti delle onde T

Alterazioni della ripolarizzazione - Iperkaliemia 64 1. QRS molto larghi (durata 0,24 ) con morfologia da blocco di branca sinistra e deviazione assiale sinistra 2. Onde T alte aguzze e simmetriche nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali. La potassiemia del paziente era 9,3 meq/l.

Alterazioni della ripolarizzazione - Calcemia 65 Calcio Ipocalcemia - Prolungamento del QT (perché prolunga in particolare la durata del tratto ST) - Progressivo slargamento QRS Ipercalcemia - Accorciamento del QT - Onda T larga ed invertita analoga a quella dell effetto digitalico - Depressione del segmento ST - Blocco Atrio-Ventricolare avanzato

66 Prova di comprensione

ECG di Donna di 94, ricoverata in UTIC per dolore toracico 67

Referto 68 Descrizione: Ritmo Asse QRS PQ QT e QTc Descrizione QRS Ripolarizzazione ST Ripolarizzazione onde T CONCLUSIONE Descrizione: Ritmo Sinusale con Fc 89 bpm, Asse QRS (-) 31, PQ 0,20 sec, QT 0,33 sec QTc 0,38 sec, QRS durata normale, Sottoslivellamento ST (> 1 mm) in I-II-aVF e da V 3 a V 6 Onda T negative omosede. CONCLUSIONE: Ritmo Sinusale normofrequente, deviazione assiale sinistra, Blocco-Atrio-Ventricolare di I grado, Ischemia sub-endocardica in sede antero-laterale ed inferiore.

Materiale didattico relativo ad ogni lezione verrà pubblicato di volta in volta al seguente indirizzo WEB http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html Sezione: Per Medici e Infermieri Corso di Laurea Infermieristica 69