Gruppo di studio Interdisciplinare della Società Italiana di Pediatria Medicina del Sonno (MDRS - SIDS) Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS) La presente per apportare un contributo costruttivo nel documento di indirizzo PNLG4: Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. A pag 15 (Capitolo 1. Indicazioni per gli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia - Apnea ostruttiva da sonno da ipertrofia adenotonsillare in età pediatrica) vengono riportati i valori patologici dell indice di apnea + ipopnea (AHI) suddivisi per gravità (grave >50 eventi/ora con SaO2 <80%; moderata = 21-50 eventi ora con SaO2 tra 80 e 85%; forme lievi 5-20 eventi ora con SaO2 > 85%).Tali valori sono riferibili al paziente adulto e non al paziente pediatrico. E invece unanimemente riconosciuto a livello nazionale ed internazionale che la patologia, pur presentando alcune analogie con quella dell'adulto, risulta molto differente tanto da rendere le definizioni ed i criteri utilizzati per fare diagnosi di Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) nell adulto non applicabili all età pediatrica (1-4). In tal senso già un indice di apnea nel bambino di 1 evento/ora è da considerarsi patologico (1,4) ed indici di apnea >10 eventi ora da considerarsi tanto gravi da rappresentare un fattore di rischio per l adenotonsillectomia e quindi da necessitare di un intensivo monitoraggio post-operatorio dopo l intervento (4,5,6,7). Anche se non si pretende di essere così restrittivi nei criteri di normalità e se effettivamente non è ancora conosciuto il significato clinico e prognostico di indici di apnea-ipopnea relativamente bassi, bisogna comunque tenere in considerazione il dato della letteratura scientifica e cercare di trasportarlo con buon senso nella pratica clinica. Recentemente il gruppo di studio Interdisciplinare sulle Malattie del Sonno della Società Italiana di Pediatria (MDRS SIDS) in collaborazione con l Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS) e il Collegio dei Docenti di Odontoiatria ha elaborato delle linee guida Italiane per la diagnosi di OSAS nel bambino (8) secondo le quali, in base alle evidenze scientifiche internazionali, la gravità della polisonnografia, in base agli indici riportati in precedenza, dovrebbe
essere così suddivisa: OSAS minima una polisonnografia con AHI tra 1 e 3 e/o la presenza di russamento continuo per almeno il 50% del sonno associata a desaturazioni di O2 superiori al 4% e SaO2 media >97% ; OSAS lieve una polisonnografia con AHI tra 3 e 5 e SaO2 media >97%;OSAS moderata una polisonnografia con AHI tra 5-10 e SaO2 media > 95%;OSAS severa una polisonnografia con AHI > 10 o con SaO2 media < 95%. Inoltre da quanto riportato sul documento di indirizzo sembrerebbe che la diagnosi possa essere posta unicamente in base al quadro clinico presentato dal bambino. Anche in questa affermazione si vorrebbe precisare agli autori che è internazionalmente riconosciuto come la storia clinica ( russamento abituale, pause respiratorie nel sonno, etc) non sia sufficiente da sola a distinguere il russamento primario dall OSAS (4,9,10,11,12). Infatti benché l International Sleep Disorders Coding Manual riporti l eccessiva sonnolenza diurna ed il russamento con apnea l elemento diagnostico essenziale per l OSAS dell adulto (13) al contrario in età pediatrica l eccessiva sonnolenza diurna appare essere non comune e riscontrata variabilmente in bambini con uguale severità di sintomi ostruttivi notturni (1,4,14,15,). Inoltre sebbene una storia di russamento possa identificare un gruppo di pazienti a rischio per OSAS, una storia di russamento da sola non è diagnostica per OSAS (1,4,9, 10,11,12,). In questo senso non risulta a nostro avviso un buon suggerimento per la pratica clinica quanto riportato a pag 16 del documento ovvero quello di utilizzare unicamente i parametri clinici quali presenza di sonnolenza diurna, russamento sonoro (ci si domanda il significato clinico di sonoro ), sonno disturbato etc per stabilire l indicazione all intervento di adenotonsillectomia e per escludere i pazienti che non necessitano di ulteriori accertamenti strumentali né di trattamento chirurgico. Sarebbe un migliore consiglio quello di indicare la storia clinica come strumento utile per selezionare i bambini che necessitano di continuare il percorso diagnostico (11) e quello di indicare metodiche strumentali meno costose come la pulsossimetria domiciliare notturna per affrontare il percorso diagnostico. Concludiamo, da pediatri e concordando con i neurologi, con la seguente riflessione: negli Stati Uniti una chirurgia per disturbi respiratori nel sonno non viene raccomandata senza un esame strumentale: perché dovremmo accettare uno standard inferiore per il bambino? Per tutte queste ragioni si chiede al Presidente della Società Italiana di Pediatria di poter avviare un dialogo con le società coinvolte nella stesura del documento di indirizzo al fine di creare una maggiore omogeneità tra i vari specialisti sulla definizione strumentale e clinica di tale patologia respiratorio del sonno in età Pediatrica, ed una minore confusione nel pediatra non specialista nella gestione clinica del paziente con sospetta OSAS.
Un occasione di incontro per avviare il dibattito sul individuazione del miglior percorso diagnostico terapeutico per il bambino con OSAS potrebbe essere nell ambito del congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria che si terrà in settembre a Roma, dove saranno presenti sia il gruppo di studio di Medicina del Sonno sia rappresentanti dell Associazione Italiana di Medicina del Sonno. Inoltre si richiede ai responsabili del PNLG di poter pubblicare, nelle sedi appropriate, una lettera di commento al documento di indirizzo sopra citato. In attesa di un vostro riscontro colgo l occasione per rivolgervi i miei più cordiali saluti. Maria Pia Villa Segretario Gruppo di studio Interdisciplinare S.I.P. Medicina del Sonno (MDRS - SIDS) Clinica Pediatrica -Università di Roma "La Sapienza" II Facoltà di Medicina e Chirurgia Ospedale S. Andrea Via di Grottarossa, 1035-1039 -00189 (Roma) Tel. 06-80345855 - 0680345277 E-mail: mariapia.villa@uniroma1.it Fabio Cirignotta Presidente Associazione Italiana Medicina del Sonno UO Neurologia Policlinico S Orsola Malpigli Via Albertoni, 15 40138 Bologna Tel.051/6362589 Fax 051/6362640
Bibliografia 1) American Thoracic Society, Standars and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996: 153;866-878 2) Carroll JL, Loughlin GM Diagnostic criteria for obstructive sleep apnea syndrome in children. Pediatr Pulmonol. 1992 Oct;14 (2):71-4 3) Rosen CL, D'Andrea L, Haddad GG. Adult criteria for obstructive sleep apnea do not identify children with serious obstruction. Am Rev Respir Dis. 1992 Nov;146(5 Pt 1):1231-4 4) American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2002 Apr;109(4):704-12 5) McColley SA, April MM, Carroll JL, Naclerio RM, Loughlin GM. Respiratory compromise after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Sep;118(9):940-3 6) Marcus CL Sleep-disordered breathing in children Am J Resp Crit Care med 2001;164:16-30 7) Gozal D. Obstructive sleep apnea in children. Minerva Pediatr. 2000 Nov;52(11):629-39 8) Coordinatore: Maria Pia Villa Commissione: Luigia Brunetti, Oliviero Bruni, Fabio Cirignotta, Paola Cozza, Giampaolo Donzelli, Luigi Ferini Strambi, Luca Levrini, Susanna Mondini, Luigi Nespoli, Luana Nosetti, Jacopo Pagani, Marco Zucconi Linee guida per la diagnosi della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno in età pediatrica Minerva Pediatrica 2003 (in press) 9) Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, Curtis S, Loughlin GM. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest. 1995 Sep;108(3):610-8 10) Wang RC, Elkins TP, Keech D, Wauquier A, Hubbard D. Accuracy of clinical evaluation in pediatric obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;118(1):69-73 11) Goldstein NA, Sculerati N, Walsleben JA, Bhatia N, Friedman DM, Rapoport DM.Clinical diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea validated by polysomnography.otolaryngol Head Neck Surg. 1994 Nov;111(5):611-7 12) Sleep and Breathing in Children: a developmental approach. Edited by Loughlin GM, Carroll J, Marcus CL, Marcel Dekker, Inc New York-Basel
13) International Classification of sleep disorders: Diagnostic and Coding Manual. Rochester,MN: American Sleep Disorders Association, 1990 14) Rosen CL, D'Andrea L, Haddad GG. Adult criteria for obstructive sleep apnea do not identify children with serious obstruction.am Rev Respir Dis. 1992 Nov;146(5 Pt 1):1231-4. 15) Carroll JL, Loughlin GM. Diagnostic criteria for obstructive sleep apnea syndrome in children. Pediatr Pulmonol. 1992 Oct;14(2):71-4.