Domanda recepita il Prot Domanda n /2017 Gentil Sig,/ra la preghiamo di compilare questo modulo in ogni sua parte. Le sua risposte sono importanti per definire il possibile aiuto che il Cisa può dare a Lei o ai suoi famigliari Mi corre l obbligo rammentarle che ogni sua dichiarazione deve essere veritiera e può essere verificata dai ns Uffici DOMANDA DI AIUTO ECONOMICO Il Direttore Luciano Rosso Al C.I.S.A. di RIVOLI Via Nuova Collegiata 5-10098 - RIVOLI COGNOME NOME SESSO M COMUNE DI NASCITA PROVINCIA DI NASCITA F COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO N Rivoli - Rosta - Villarbasse residente dall anno... Senza fissa dimora cittadino italiano o comunitario Cittadino straniero titolare del diritto: di soggiorno soggiorno permanente CODICE FISCALE!!!!!!!!! E mail INDIRIZZO PER COMUNICAZIONE SE DIVERSO DA RESIDENZA Le comunicazione del Cisa dovranno essere inviate al seguente n di cellulare- IBAN per eventuali pagamenti!!!!!!!!!!!!!!! tot persone nel nucleo: di cui minori di cui disabili di cui anziani CHIEDE UN AIUTO ECONOMICO PER I SEGUENTI MOTIVI Ho la seguente situazione debitoria Allega i seguenti documenti : Attestazione Isee 2016- pari a
Informazioni personali (attenzione questi dati non vanno dichiarati se già conosciuti dal servizio sociale) Situazione celibe/nubile coniugato convivente separato/divorziato vedovo anagrafica Titolo di studio scuola elementare scuola media tit professionale diploma laurea altro Situazione occupaziona dipendente lavoratore autonomo commerciante casalinga studente pensionato Tipo di lavoro T Ind. T Det altro. Settore lavorativo.. disoccupato cassa integrazione mobilità Dal Situazione abitativa del nucleo Casa di proprietà Importo mensile eventuale mutuo locazione privata locazione pubblica Importo mensile locazione Descrivere eventuale situazione morosità o di sfratto Descrivere eventuale situazione morosità pagamento utenze Informazioni su tutto il nucleo (al momento della domanda) da lavoro da pensione Entrate medie mensili attuali da Aspi - Nasdi da indennità (specificare quali) da da termina il da Carte Acquisti/Bonus (specificare quali) da Assegno maternita III figlio da S.I.A. TOTALE REDDITO.. ATTENZIONE I seguenti dati non sono da riportare se già presentati con Isee/ Dichiarazioni Sostituitiva Unica Intestazioni di conti in banca/posta /conti deposito/investimenti/polizze assicurative o ogni altro investimento: (specificare) Proprietà dei seguenti immobili TOTALE PATRIMONIO.. 2
COMPOSIZIONE E SITUAZIONE DEL NUCLEO 2 Nominativo 3 Nominativo 4 Nominativo 5 Nominativo 6 Nominativo 3
Ho ricevuto/sono stato aiutato da (descrivere) Parenti con Cisa con Associazioni di volontariato con Parrocchie/Caritas con Ufficio Pio con Comune di residenza con Altro Usufruisco/ho usufruito di Periodo/anno bonus energia carte acquisti assegno maternità assegno 3 figlio esenzione ticket altro voucher tirocini formativi borse lavoro cantieri di lavoro In caso di concessione il contributo andrà versato a Contanti in Tesoreria del Consorzio Accredito vedi Iban 1 pagina Delegato Nominativo Residenza CF contanti iban - DICHIARO INOLTRE ai fine della Legge 675/96, di essere consapevole che il Cisa dovrà attuare le verifiche previste dalla normativa vigente e potrà a tal fine utilizzare le informazioni da me rese; che quanto sin qui dichiarato sotto la mia responsabilità corrisponde al vero. di sapere che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, sono puniti con le sanzioni penali richiamate nell art. 26 della L. 15/68 e s.m.i FIRMA DEL DICHIARANTE 4
Informativa sulla Tutela dei dati personali (Privacy) D.Lgs. 196/2003 Il Consorzio informa che il trattamento dei dati personali dell assistito verrà effettuato esclusivamente nell ambito dell attività istituzionale del Consorzio medesimo, come previsto per legge. Nessun altro uso dei suddetti dati verrà effettuato dal Consorzio, che agli effetti del D.Lgs. 196/2003 deve essere considerato unico titolare del trattamento in oggetto. Ai sensi dell art. 20 D.Lgs. 196/2003, si evidenzia che l eventuale trattamento di dati sensibili da parte del Consorzio avverrà esclusivamente per finalità istituzionali, in quanto autorizzato da espressa disposizione di legge in relazione alle finalità di rilevante interesse pubblico perseguite dal Consorzio. AUTORIZZO Il Consorzio ad inviare via SMS o e-mail tutte le comunicazioni relative alla presa in carico del sottoscritto e del proprio nucleo familiare, ritenendo tale mezzo di comunicazione valido e sufficiente. Confermo che il proprio numero di telefono cellulare e/o la propria casella di posta elettronica Sono quelli riportati in prima pagina Si impegna inoltre ad informare lo stesso Consorzio dell eventuale cambiamento del numero del proprio telefono cellulare e/o indirizzo di posta elettronica. DICHIARO di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. I dati possono essere comunicati a tutti i soggetti (Uffici Comunali, Asl; organi della Pubblica Amministrazione, Associazioni di volontariato, Cooperative con cui il Consorzio collabora) che, secondo la normativa vigente, sono tenuti a conoscerli, nonché a soggetti che devono o possono intervenire nel procedimento amministrativo o nel progetto di aiuto. FIRMA AUTORIZZAZIONE/CONSENSO SPAZIO PER UFFICIO Questa dichiarazione è stata resa al sottoscritto dall interessato e l identità è stata accertata tramite: Tipo di documento.... n... rilasciato da... in data... L interessato è impossibilitato a firmare in quanto TIMBRO E FIRMA DEL FUNZIONARIO RICEVENTE 5
SPAZIO PER VALUTAZIONE OPERATORE SOCIALE Tipo di famiglia solo solo con figli Figli minorenni n coniugato/convivente con figli coniugato/convivente senza figli Figli maggiorenni n separato/divorziato con figli Figli disabili n separato/divorziato senza figli vedovo/a sul nucleo Situazioni particolari per esigenze primarie anzaino con età => 65 anni nucleo con età tra 55 ai 64 anni invalido con invalidità superiore => 74% giovane in età dai 18 ai 21 anni e privo di rete famigliare adulto solo che vive con figlio minorenne di anni 16 ( se studente con profitto fino a 21 ) donna sola in stato di gravidanza o situazione particolare Figli minori di anni 16 di famiglie che si trovano in una temporanea condizione di inoccupazione, disoccupazione o sotto occupazione; Situazioni per minimo alimentare Cittadini con un invalidità compresa tra il 46% e 73% purché siano iscritti al collocamento mirato e non abbia rif iutato proposte lavorative Cittadini in carico al Servizio per le tossicodipendenze su progetto riabilitativo specifico e concordato con gli operatori di riferimento; Cittadini in carico al Centro di Salute Mentale su progetto terapeutico-riabilitativo specifico e concordato con gli operatori di riferimento Cittadini ex detenuti dopo la conclusione della detenzione ; Cittadini con modalità di vita marginali, quali l assenza di una dimora stabile, privi di sostegno parentale, in presenza di un progetto sociale. 6
Valutazioneprofessionale (vedere descrizione in cartella sociale Propongo di erogare Importo Durata mesi Contributo per le esigenze primarie Contributoi di minimo alimentare Contributo per il mantenimento dell abitazione Contributo personalizzato in presenza di progetto/contratto Contributo per progetto condiviso con associazioni di volontariato personalizzato in presenza di progetto/contratto (vedi scheda allegata firmata dall Associazione) Contributo per situazioni particolari (specificare motivazione) Diniego perché? FIRMA OPERATORE SOCIALE 7
SPAZIO PER VALUTAZIONE COMMISSIONE DEL. Domanda accolta SI No sospesa per Motivazioni del non accoglimento Importo contributo assegnato Contributo per le esigenze primarie Contributoi di minimo alimentare Contributo per il mantenimento dell abitazione Contributo personalizzato in presenza di progetto/contratto Durata mesi Contributo per progetto condiviso con associazioni di volontariato personalizzato in presenza di progetto/contratto (preso atto della scheda allegata firmata dall Associazione) FIRMA COMMISSIONE Contributo per situazioni particolari Importo Domanda accolta SI No FIRMA COMMISSIONE C:\rosso\economica\Modello_economicaSettembre2016.doc 8