Eventi avversi in politerapia: Inappriopriatezza ed interazioni Simona Peri Farmacista responsabile Farmacia Ospedaliera asl4 Sistema Sanitario Ligure Bologna, 12 Maggio 2018
La sottoscritta Peri Simona ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario -
Caso clinico Maria è una donna di 55 anni con storia di pregressa ulcera gastrica, affetta da diabete, osteopenia (T score femorale -2.7) e ipertensione arteriosa. Attualmente è in cura presso diversi specialisti, uno per ognuna delle sue patologie. La terapia che assume è la seguente: gliburide 2.5 mg/die, alendronato 10 mg/die e il metoprololo (100 mg/die). Nelle ultime 6-8 settimane, ha iniziato a lamentare pirosi gastrica intensa, dolore toracico e diffi oltà ella deglutizio e. U gior o, all i provviso ha u e issio e di sa gue dalla o a, e u altra e u altra a ora fi hé la figlia o la trova sve uta a terra i asa, pallida e sudata. Vie e perta to portata i PS dove esegue u e dos opia urge te he do u e ta lesio i ulcerative medio-esofagee. In PS si scopre che Maria assumeva anche naprossene per dolore e rigidità alle mani; glielo aveva prescritto qualche anno prima il suo medico curante, da usare in caso di necessità. Un mese prima era stata anche ricoverata in ospedale per una polmonite e u i fer iera aveva otato l asso iazio e alendronato-naprossene, in quanto la paziente le aveva riferito che dopo qualche giorno dall'assunzione aveva avuto difficoltà nella digestione e bruciore allo stomaco. Avendo verificato che tale associazione poteva determinare seri problemi, l i fer iera l'aveva fatto otare al edi o he l aveva sospeso i ospedale, a se za dare i di azio i al riguardo all atto della di issio e. Dopo il ris o tro delle ul ere, Maria prova a dis utere l a aduto o il suo e do ri ologo, il suo edi o ura te e il edi o ospedaliero he l aveva di essa, a tutti i i izza o l eve to, definendolo una possibilità nota.
quesiti Che cosa si intende per interazioni tra farmaci Quale è l'incidenza nella pratica clinica Quali sono gli effetti delle interazioni tra farmaci Quali sono i meccanismi alla base delle interazioni Quali sono i fattori di rischio Cosa fare per ridurre il rischio di interazioni tra farmaci Raccomandazione 17
Che cosa si intende per interazioni tra farmaci? Un'interazione tra farmaci si verifica quando la risposta farmacologica o clinica alla somministrazione contemporanea di due o più farmaci è diversa da quella attesa sulla base degli effetti noti dei due o più farmaci somministrati singolarmente, o più semplicemente quando gli effetti di un farmaco vengono modificati dalla presenza di un altro farmaco. In ogni caso, l'azione di due o più farmaci somministrati contemporaneamente o in tempi ravvicinati può avvenire in modo indipendente o può portare ad un potenziamento (solo uno dei due Farmaci esercita l'effetto, il secondo lo potenzia), ad un effetto sinergico (i due farmaci esercitano lo stesso effetto ma con meccanismi diversi e l'effetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali) o alla diminuzione (effetto antagoni sta) dell'effetto di uno o più di essi, o provocare una reazione nuova e inaspettata.
Lo studio delle interazioni tra farmaci costituisce un capitolo estremamente complesso della farmacologia clinica La maggior parte dei lavori condotti sull uomo si riferiscono: A studi su volontari sani A studi in cui i farmaci in oggetto sono somministrati in dose unica Queste situazioni sono molto diverse dalla realtà clinica di tutti i giorni dove è molto frequente avere a che fare con pazienti: Per lo più anziani Affetti da pluripatologie per lo più croniche Che necessitano di più farmaci per periodi di tempo lunghi se non addirittura per tutta la vita
Quale è l'incidenza nella pratica clinica? I dati disponibili riportano stime di incidenza che variano: tra il 4 e il 6 % nei pazienti ambulatorali attorno al 45 % nei pazienti anziani istituzionalizzati Ciò si spiega con il fatto che i pazienti anziani istituzionalizzati o ricoverati nei reparti ospedalieri sono in genere più fragili, con un numero elevato di patologie, per lo più croniche, che inducono i medici a una sovraprescrizione di farmaci, non sempre fondata su basi razionali Oltre 2000 interazioni tra farmaci descritte (molte di meno quelle clinicamente rilevanti ) Molte interazioni sono prevedibili se si conosce la farmacologia clinica dei farmaci coinvolti
Quale è l'incidenza nella pratica clinica? L'incidenza delle interazioni clinicamente rilevanti è molto difficile da valutare e i pochi studi disponibili danno risultati spesso contrastanti o difficilmente confrontabili. più di 157.000 studi pubblicati negli untimi 30 anni Spesso scarse informazioni sulla rilevanza clinica o sull impatto sulla salute pubblica più che alle interazioni che hanno provocato un problema clinicamente rilevante, la maggior parte degli studi pubblicati fa riferimento alle «interazioni potenziali» ovvero quelle interazioni che possono essere prevedibili a priori, a partire dalle proprietà farmacologiche dei farmaci implicati, ma che non necessariamente hanno poi determinato un problema clinico per i pazienti esposti ai farmaci in questione.
Quale è l'incidenza nella pratica clinica? Le interazioni sono più probabili con un numero maggiore di farmaci assunti: (*) 2 farmaci = 13% 5 farmaci = 38% 7+ farmaci = 82% I pazienti più a rischio sono gli anziani, che assumono più farmaci (*) Petrovic M, et al. Adverse drug reactions in older people: detection and prevention. Drugs Aging. 2012 Jun 1;29(6):453-62
Quale è l'incidenza nella pratica clinica? Interazioni importanti si verificano nel 3-5% dei pazienti che assumono pochi farmaci, sino al 20% nei pazienti che ricevono da 10 a 20 farmaci (la maggior parte dei pazienti ospedalizzati riceve circa 6 farmaci) Si stima che il 6-30 % di tutti gli effetti collaterali sia ausato da u i terazio e tra far a i
Che cosa si intende per interazioni tra farmaci? Generalmente il concetto di interazione tra farmaci ha implicazioni negative (effetti collaterali, reazioni avverse) L effetto sinergico è spesso ricercato e utilizzato in terapia (p. es. nell ipertensione) L uso contemporaneo di più farmaci può essere essenziale per il raggiungimento dell effetto terapeutico desiderato o per il trattamento di patologie concomitanti.
Quali sono gli effetti delle interazioni tra farmaci? Gli effetti di una interazione tra farmaci possono comportare da un lato la perdita di efficacia di uno dei due farmaci oppure la comparsa di effetti collaterali in alcuni casi anche gravi. Co e risultato fi ale, l i terazio e può essere : Positiva effetto terapeutico potenziato o ridotta tossicità di uno o entrambi i componenti. Le interazioni positive sono ovviamente ricercate dai medici in quanto clinicamente utili (es ipertensione, asma, eradicazione helicobacter pylori Negativa effetto terapeutico ridotto/annullato o tossicità aumentata. Le interazioni negative sono clinicamente svantaggiose e possono tradursi in effetti tossici lievi gravi e talvolta
Quali sono i meccanismi alla base delle interazioni? Le interazioni fra farmaci possono essere di natura: Farmacodinamica Farmacocinetica (alterazioni di assorbimento, distribuzione, metabolismo o eliminazione) La conoscenza dei possibili meccanismi di interazione è il solo mezzo che consenta al medico di essere preparato ad analizzare sistematicamente ogni nuova osservazione
FARMACOCINETICA/FARMACODINAMICA
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE Cambiano la quantità di farmaco nel suo sito di azione Possono modificare diversi processi
INTERAZIONI FARMACODINAMICHE Si verificano tra farmaci che agiscono sullo stesso sistema fisiologico Relativamente facili da prevedere
Fattori di rischio Le interazioni e le reazioni avverse a farmaci sono prevedibili nell 80% dei casi inattese e imprevedibili nel 20% dei casi Anche le interazioni prevedibili provocano reazioni avverse solo in presenza di fattori di rischio Perché un interazione tra farmaci si verifichi, oltre alla contemporanea somministrazione di due farmaci entrano in gioco altri fattori legati: ai singoli farmaci:farmaci con basso indice terapeutico dosi impiegate, modalità di somministrazione, proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche, intervallo con cui i diversi farmaci vengono somministrati, durata della terapia, alle caratteristiche del paziente: età, stato di salute, presenza di polipatologie, assunzione di altre terapie non note o non segnalate dal malato al medico (per esempio assunzione di farmaci da banco, prodotti a base di erbe, etc.), compliance, predisposizione individuale, al setting in cui i farmaci sono prescritti (ambulatori, ospedali, case di riposo), alla capacità del medico di riconoscere e diagnosticare una interazione tra farmaci.
Fattori di rischio Il numero di medici per lo stesso paziente è un fattore di rischio per le interazioni Il 56 % dei pazienti ha 3 o più medici curanti Il rischio di ricevere farmaci con potenziali interazioni aumenta con il numero di medici prescrittori autoprescrizione
Strategie per prevenire le interazioni Identificare i pazienti a rischio: anziani, con patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, insufficienza epatica o renale), in politerapia Conoscere i farmaci più a rischio di reazioni avverse (basso indice terapeutico, azione su processi vitali importanti, tossicità dosedipendente) Conoscere le interazioni Conoscere bene le interazioni potenzialmente più pericolose Consultare spesso manuali, database, schede tecniche Usare meno farmaci possibile, per ridurre il rischio di interazioni
Raccomandazione 17
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Raccomandazione 17
Raccomandazione 17 Perche? Per conoscere puntualmente la terapia farmacologica corrente del paziente, poter far sintesi delle prescrizioni provenienti da diversi professionisti e su i trattamenti di automedicazione, rivedere trattamenti farmacologici protratti, evitando duplicazioni e associazioni a rischio Quando? Nelle transizioni di cura Nei percorsi di cura protratti