Deliriu roo : u odello di gestio e ulti professionale del paziente con delirium Stefania Francioni Bologna, 13 maggio 2018
Il sottoscritto stefania francioni.. ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
DELIRIUM Sindrome psicorganica transitoria, con decorso fluttuante, improvviso cambiamento dello stato mentale con alterazioni della vigilanza e del comportamento, inattenzione e disorganizzazione del pensiero. Sindrome clinica potenzialmente prevenibile Indicativa di carente assistenza ospedaliera per gli anziani Occasione di miglioramento della qualità delle cure S. Inouye 1999-2006
La gestione del paziente con delirium in ospedale rappresenta una sfida assistenziale Tali condizioni hanno un impatto sfavorevole sugli outcomes per: Maggior carico assistenziale Aumento della durata della degenza Riduzione performances cognitive e funzionali Rischio di re-ospedalizzazione Aumento di istituzionalizzazione Aumento della mortalità sia a breve che a lungo termine
EPIDEMIOLOGIA
Varianti cliniche Delirium ipercinetico (25%): allucinazioni,delirio, agitazione psicomotoria, disorientamento TS Delirium ipocinetico (25%): confusione, sedazione, sopore Delirium misto (35%): alternanza delle caratteristiche
DELIRIUM? MISSED? WHY? Difficoltà a riconoscere la presenza del disturbo e ad indagare sulle cause sottostanti Il mancato riconoscimento del problema da parte di medici e infermieri raggiunge anche il 70% dei casi I sintomi non vengono riconosciuti perchè attribuiti all età e alle malattie degenerative quali demenza e depressione
Eziologia Le cause di delirio sono molteplici esistono 2 tipi di fattori che incidono sull insorgenza di delirio: FATTORI PREDISPONENETI Deterioramento cognitivo* Polipatologie* Disidratazione Età avanzata* Abuso/astinenza alcool, droghe Sesso maschile *(fattori di rischio maggiori ELIE et al, 1998)
FATTORI PRECIPITANTI Contenzione Malnutrizione Più di 3 farmaci recente prescrizione Uso di CV Fattori iatrogeni (INOUYE & CHARPENTIER) Infezioni Neurolettici/narcotici (SCHOR et al) Alto N farmaci durante l ospedalizzazione Chirurgia Trattamenti diagnostici Cure intensive (MARTIN et al)
(modificato da Inouye et al)
Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare se c è stato un qualsiasi cambiamento acuto dello stato cognitivo e comportamentale IQ CODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
VINDICATE DELIRIUM Flaherty, 2004
LG American Psychiatric Association 1999 NICE 2010 Think delirium Cochrane 2007 LG inglesi 2006 LG australia ne 2006
Medico Dietista Infermiere Trattamento multidisciplinare FKT OSS Ass. sociale Caregiver Piano assistenziale individualizzato
Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium American Psychiatric Association Am J Psychiatry, 1999 Trattamento delle patologie di base ed attenzione rivolta alla stabilizzazione dei parametri vitali Rimozione dei fattori contribuenti Evitare il piu possibile la contenzione e la somministrazione di farmaci psicoattivi Prevenzione delle complicanze Adeguata assistenza (incoraggiare la presenza dei familiari) Posizionare il paziente in un ambiente tranquillo; rinforzare l orientamento spazio-temporale
PROGETTO DELIRIUM ROOM L AMBIENTE CHE CURA
Aspetti sviluppati nel progetto Formazione del personale La metodologia di lavoro in equipe multiprofessionale L ambiente di cura Il coinvolgimento del caregiver
L aspetto più impegnativo per l attuazione della DR è quello di riuscire ad introdurre la filosofia e la pratica del non utilizzo delle contenzioni fisiche. È necessario formare il personale infermieristico e programmare incontri periodici per mantenere il livello di assistenza raggiunto Briefing multidisciplinari al letto del paziente per rafforzare il concetto della cura senza restrizioni fisiche e farmacologiche Inoltrare questa nuova forma di assistenza anche ad infermieri di altri reparti o a neolaureati
Flaherty JH, Little MO. J Am Geriatric Soc, 2001
Tollerare Prima cercare di riorientare il paziente (S/T- grandi orologicalendario-foto di famiglia). Se non è efficace non continuare, ma utilizzare tecniche di distrazione o entrare insieme nel disorientamento (evitare pericoli per il paziente) Permettere al paziente di agire osservazione (no situazioni dannose) naturalmente sotto stretta Osservare il comportamento per ottenere indizi sui bisogni del paziente (o su ciò che potrebbe disturbarlo)
Anticipare Liberare il paziente da device non necessari (CVP, CV). Nascondere quelli necessari ed utilizzarli per breve tempo in determinate fasce orarie Anticipare i comportamenti del paziente in modo che l infermiere possa prepararsi a ciò che il paziente potrebbe fare (i bisogni che non sono in grado di comunicare)
Non agitare Evitare domande di memoria a breve termine Affermare il disorientamento invece di imporre il riorientamento Coinvolgimento del medico e dell infermiere nella valutazione delle cause reversibili del delirium Non usare mai contenzioni fisiche L intervento farmacologico deve essere l ultima risorsa
Essere calmi, cortesi, trasmettere disponibilità Parlare stando di fronte Comportamenti da adottare Fargli capire che non gli si vuol far male Fermarsi a parlare qualche minuto: usare frasi brevi e chiare per facilitare la comprensione Incoraggiare la risposta
Cercare di identificare e mettere in relazione le cause all agitazione Avere sempre il pieno controllo della comunicazion e non verbale Evitare di parlare senza senso Comportamenti da adottare Analizzare ed ascoltare tutto quello che dice anche se incoerente Cercare di capire se c è qualcosa che lo spaventa o le ragioni dell eventuale aggressività
Inferiore utilizzo di antipsicotici rispetto a quello riportato in letteratura Inferiore tasso di cadute (e comunque non superiore) Risultati di efficacia
Calmo e tranquillo, buona illuminazione ma non eccessiva Conservare il ritmo giorno/notte Evitare trasferimenti e cambiamenti Ambiente Favorire la presenza di un caregiver H24 Campanello accessibile Favorire orientamento T/S Evitare deprivazioni sensoriali, eliminare rumori improvvisi e fastidiosi
Limitazioni L efficacia della DR non può essere confermata a causa dell assenza di trial clinici Dalle analisi retrospettive risulta comunque il fatto che la DR sia un modello pratico molto importante per garantire una maggiore sicurezza per il paziente con deterioramento cognitivo Naturalmente un ambiente privo di restrizioni fisiche come la DR è importante, ma per la buona riuscita degli interventi è fondamentale l educazione riguardo il delirium e la sua gestione
Limitazioni Mancanza di professionisti sufficientemente formati su questo tema (sindrome non riconosciuta). Percepiscono il rischio ma nonostante questo non riescono a modificare la pratica clinica La DR potrebbe sensibilizzare gli infermieri che avranno sempre più a che fare con problematiche simili La DR renderà migliore e più completa la qualità della nostra assistenza infermieristica
DELIRIUM ROOM is not (only) room Il delirium viene messo in primo piano ed affrontato a 360 in tutti i setting ospedalieri Formazione specifica del personale, lavoro in team multiprofessionale Implementazione strategie non farmacologiche senza utilizzo di contenzioni Ambiente dedicato Essenziale coinvolgimento caregiver H24 E UN MODELLO DI GESTIONE INFERMIERISTICA
Gestione del delirium Sfida assistenziale Migliorare outcomes clinici e l efficienza dei percorsi di cura