Marca da bollo 14,62 spazio per la protocollazione AL COMUNE DI: BUCINE Prov. (AR) UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO Via del Teatro, 6 52021 BUCINE (AR) PRIVACY: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003). Il trattamento avverrà nell'ambito delle finalità istituzionali dell'amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall'art. 7 del Decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. 1) [ ] DOMANDA CONCESSIONE SUOLO PUBBLICO TEMPORANEO (1 copia in bollo con firma in originale da consegnare all Ufficio Protocollo) 2) [ ] PROROGA CONCESSIONE SUOLO PUBBLICO TEMPORANEO 3) [ ] RICHIESTA EMISSIONE ORDINANZA Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell Fax E-mail @ [ ] barrare se email con firma digitale In qualità di: [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Presidente [ ] CF P.IVA denominazione o ragione sociale della ditta con sede legale nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. ovvero con sede amministrativa nel Comune di via/p.zza CAP Tel. Fax E-mail @ 1
C H I E D E : 1) [ ] LA CONCESSIONE DI SUOLO PUBBLICO TEMPORANEO (La domanda, in bollo, con firma in originale, deve essere consegnata all Ufficio Protocollo) necessaria per eseguire i seguenti lavori : installazione ponteggio, strutture mobili, area cantiere, altro (specificare): trasloco tramite il seguente mezzo (specificare il tipo): con strutture commerciali o di arredo costituite da: [ ] n. sedie [ ] n. ombrelloni [ ] n. tavoli [ ] n. fioriere aventi dimensioni di... x [ ] n. panchine aventi dimensioni di... x [ ] n. espositori aventi dimensioni di... h. l. x l. [ ] n. pedane aventi dimensioni di... h. l. x l. [ ] n. palco... h. l. x l. [ ] n. stand... l. x l. [ ] n. altro (specificare) come meglio indicato nello stralcio della planimetria allegata e dalle foto allegate (obbligatorie solo per strutture commerciali, di arredo, attrazioni e giochi). Il sottoscritto dichiara che per le opere relative a quanto sopra : non è necessaria alcuna concessione edilizia o altro atto di autorizzazione o nulla osta ha ricevuto: concessione edilizia n. del autorizzazione edilizia n. del ha presentato denuncia di autorizzazione all alterazione stradale dell Ente proprietario della strada (da allegare) nulla osta dell Ente proprietario della strada se diverso dal Comune di Bucine (da allegare) A T A L F I N E consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti 2
D I C H I A R A che l occupazione avverrà : 1) in 2) in 3) in 4) in 5) in 6) in 3
D I C H I A R A I N O L T R E CHE SI IMPEGNA : a mettere in opera i cartelli necessari per il lavoro previsti in via generale dal Codice della Strada e da altre particolari disposizioni che potranno essere precisate dal Comando Polizia Municipale. al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell atto di concessione, al pagamento della vigente tariffa e di tutte le spese inerenti e conseguenti e si dichiara consapevole delle sanzioni previste della legge vigente in caso di infrazioni in particolare di essere consapevole che il concessionario incorre nella decadenza qualora non adempia alle condizioni imposte nell'atto di concessione o alle norme stabilite nella legge o nel regolamento comunale. E DI ESSERE A CONOSCENZA CHE: l importo della C.O.S.A.P. viene determinato nella fase istruttoria e pertanto potrà essere indicato al richiedente solo al termine della stessa; la concessione verrà rilasciata: 1) solo dopo accquisito i necessari pareri da parte degli uffici competenti; 2) solo dopo aver effettuato il versamento dell importo dovuto. Il pagamento potrà essere effettuato tramite CCP n. 11654548 intestato a Comune di Bucine C.O.S.A.P. Servizio Tesoreria, oppure direttamente presso l ufficio URP in Bucine Via del Teatro n. 6; il termine per la conclusione del procedimento amministrativo è di sessanta (60) giorni dalla data di protocollo della domanda, come previsto dall art. 11 comma 4 del Regolamento Comunale. A L L E G A 1. Una marca bollo per il rilascio della concessione; 2. N 2 planimetrie con l indicazione dettagliata del luogo, delle dimensioni dell area che si intende occupare e gli accessi privati ecc; 3. N 2 copie della documentazione fotografica (obbligatoria solo per strutture commerciali, di arredo, attrazioni e giochi); FIRMA del richiedente Bucine lì Firma da apporre davanti all impiegato oppure firmare allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità 4
2) [ ] PROROGA CONCESSIONE SUOLO PUBBLICO TEMPORANEO La richiesta in carta libera di proroga deve essere presentata almeno tre giorni della scadenza del precedente permesso ed il nuovo permesso deve essere ritirato per non incorrere in penalità entro il primo giorno di validità dell atto, a tale scopo D I C H I A R A [ ] di essere titolare della concessione n. del ; [ ] che nulla è modificato rispetto alla richiesta presentata precedentemente; [ ] di occupare la suddetta area per ulteriori giorni e precisamente dal al ; [ ] di occupare la suddetta area per ulteriori numero di ore e precisamente dalle ore alle ore del giorno. 1. originale precedente concessione; ALLEGA FIRMA del richiedente Bucine lì Firma da apporre davanti all impiegato oppure firmare allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità 5
3) [ ] L EMISSIONE DI ORDINANZA per la regolamentazione della circolazione stradale (es. divieto di sosta, divieto di transito, chiusura strada, ecc.), per : nelle seguenti aree : 1) in 2) in FIRMA del richiedente Bucine lì Firma da apporre davanti all impiegato oppure firmare allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità 6
RISERVATO ALL UFFICIO POLIZIA MUNICIPALE PARERE / PRESCRIZIONI : SOPRALLUOGO EFFETTUATO IL occupazione di suolo pubblico accertato : 1) in 2) in Bucine, lì (Data di effettiva restituzione all U.R.P.) FIRMA dell Agente di Polozia Municipale 7
RISERVATO ALL UFFICIO TECNICO COMUNALE (In caso di alterazione dello stato originario del suolo e/o comunque ove ne ricorra la necessità) per luoghi di particolare pregio storico paesaggistico o altro PARERE / PRESCRIZIONI : SOPRALLUOGO EFFETTUATO IL occupazione di suolo pubblico accertato : 1) in 2) in Bucine, lì (Data di effettiva restituzione all U.R.P.) FIRMA del Tecnico incaricato 8