VERBALE DI DELIBERAZIONE n. 468 U.O. Direzione Medica dei Presidi Responsabile del procedimento: Roberto Sfogliarini VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE Il giorno 30 Dicembre 2016 presso la sede legale, il Direttore Generale Dott. Luigi Ablondi ha adottato la seguente deliberazione OGGETTO: PERCORSI DI INTEGRAZIONE ORIZZONTALE OSPEDALE - TERRITORIO PER PAZIENTI FRAGILI E CRONICI IN ATTUAZIONE DEI PRINCIPI DELLA L.R. N. 23/2015. con l'assistenza del Direttore Amministrativo Dott. Guido Avaldi che svolge le funzioni di Segretario. Si attesta che la copia del presente atto viene pubblicata mediante affissione all'albo, ove rimarrà per 15 giorni consecutivi. Dal 09/01/2017 al 23/01/2017 Crema, 09/01/2017 f.to Il Direttore Amministrativo Dott. Guido Avaldi
IL DIRETTORE GENERALE Richiamata la L.R. n. 23/2015 Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titoli I e al Titolo II delle legge regionale n. 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità ; Richiamati i seguenti provvedimenti regionali DGR n. X/4496 del 10/12/2015 inerente la costituzione dell Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Crema (ASST) a seguito dell attuazione delle LR. n. 23/2015; DGR n. X/4630 del 19/12/2015 in ordine alla Direzione dell Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Crema; Considerate le determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario lombardo per l anno 2016, definite nella DGR n. X/4702 del 29/12/2015, volte a garantire la piena integrazione del Sistema socio-sanitario secondo i principi e le finalità richiamati nella LR n. 23/2015; Vista la DGR X/4662 del 23/12/2015 inerente gli indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia nel triennio 2016/2018; Richiamate le DGR X/5113 del 29/04/2016 e DGR X/5513 del 02/08/2016 relative alle Linee guida regionali per l adozione dei Piani di organizzazione aziendale; Vista la DGR n. X/5514 del 02/08/2016 in ordine agli obiettivi aziendali 2016 per le ATS, ASST e AREU; Richiamato il Decreto della Direzione Generale Welfare n. 9607 del 03/10/2016 che in ordine alla DGR n. X/5514/2016 definisce gli indicatori di dettaglio in relazione agli obiettivi aziendali inerenti l attuazione della LR 25/2015; Considerato che l evoluzione del sistema sociosanitario lombardo mira a realizzare una integrazione tra la componente sanitaria e sociosanitaria per attuare la presa in carico delle persone in condizioni di fragilità e cronicità garantendo continuità e appropriatezza nell accesso alla rete dei servizi e delle unità d offerta deputate all erogazione di prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali; Ritenuto, secondo i principi richiamati all art. 2 della LR n. 33/2015, di dar corso ai seguenti n. 8 percorsi di integrazione orizzontale ospedale-territorio: 1. Protocollo d intesa con il Tribunale di Cremona in tema di protezione giuridica; 2. Revisione delle liste d attesa e accesso in RSA; 3. Presa in carico e continuità di cura per i pazienti terminali; 4. Creazione di sportello welfare con associazione di volontariato; 5. Convenzione pubblico-privato per al gestione di una struttura sanitaria di ricovero in regime sub-acuti; 6. Corsi di formazione in tema di continuità di cura e di presa in carico per operatori del polo ospedaliero e della rete territoriale; 7. Utilizzo della cartella sociale informatizzata presso tutti i punti di accoglienza pubblici e privati e integrazione con sistemi informativi degli enti; 8. La casa tra la gente;
Dato atto che i sopra richiamati percorsi coinvolgono, in un processo in divenire, diverse aree dei settori aziendali polo ospedaliero e rete territoriale concorrenti alla presa in carico della persona e delle fragilità integrando le attività e le prestazioni di carattere sanitario, sociosanitario e sociale; Preso atto che lo stato dell arte dei sopra richiamati percorsi è così sintetizzato 1. in data 22/06/2016 è stato sottoscritto con il Tribunale di Cremona un Protocollo di Intesa Linee Guida al fine di rendere più efficiente il sistema e venire incontro alla popolazione residente nel cremasco nelle procedure di competenza della Cancelleria della Volontaria Giurisdizione afferenti alla gestione amministrativa delle tutele, alle curatele e alle procedure di sostegno; 2. nel corso del 2016, in sede di Cabina di Regia integrata della ATS Val Padana, è stato attribuito all Ambito territoriale di Crema il mandato di approfondire e sviluppare un nuovo modello di gestione delle modalità di accesso alle RSA del territorio addivenendo alla condivisione di un Accordo Locale Rete Fragilità quale atto propedeutico alla definizione della sperimentazione di un nuovo modello di gestione di acceso alle RSA garantendo continuità e contiguità di punti di riferimento alle persone anziane e ai loro familiari, riducendo le frammentazioni di presa in carico favorendo la connessione tra servizi sociali, sociosanitari e sanitari; 3. in merito alla presa in carico del paziente terminale è stato dato nuovo impulso alla rete territoriale delle cure palliative con la sottoscrizione di un Protocollo d Intesa tra l ASST di Crema, la Fondazione Benefattori Cremaschi e l Associazione Cremasca Cure Palliative Alfio Privitera garantendo al malato ed alla famiglia una omogeneità e continuità di cura e di assistenza; 4. al fine di semplificare alle persone in stato di fragilità e alle loro famiglie l accesso ai servizi sociali e sociosanitari e incrementare la cultura delle risorse ed opportunità offerte dal territorio nonché favorire le esperienze di volontariato, si è stipulata apposita convenzione con l AUSER Volontariato Comprensorio di Cremona per la gestione dello Sportello Welfare a supporto del personale aziendale preposto a tale attività; 5. al fine di riscontrare efficacemente ai bisogni dei pazienti cronici per i quali non poteva essere giustificata ulteriormente la degenza in struttura per acuti è stata stipulata con la Fondazione Soncino Onlus una convenzione pubblico-privato per la gestione di struttura sanitaria di ricovero in regime sub acuti per pazienti con necessità di ristabilizzazione che favorisca l inserimento a domicilio; 6. in tema di continuità di cura e di presa in carico propedeuticamente alla definizione di un percorso aziendale per le dimissioni integrate ospedale-territorio si è dato avvio ad un percorso formativo con la finalità di coinvolgere operatori del territorio e di alcuni reparti ospedalieri più implicati nelle gestione di pazienti anziani fragili con patologie croniche e comorbilità per i quali si pone spesso la necessità di facilitare le dimissioni per pazienti autosufficienti ma con bisogni specifici complessi oppure dimissioni protette per pazienti non autosufficienti con necessità di cure che possono avvenire a domicilio o in strutture assistenziali o riabilitative del territorio; 7. la necessità di realizzare un nuovo sistema di accoglienza trova riscontro nel progetto condiviso nel Piano di Zona dell Ambito Distrettuale Cremasco volto a valutare la possibilità di avviare un sistema di accesso atto a garantire la presa in carico globale della persona fragile attraverso l utilizzo e l implementazione della cartella sociale integrata presso tutti i punti di accoglienza del territorio (ASST, RSA, Servizi Sociali territoriali); 8. nel percorso territoriale di cura la Casa tra la gente l inclusione sociale e la presa in carico delle persona con patologie mentali trova compimento in un lavoro di rete (UO del DSM, UO delle ASST, famiglia, volontariato, Comune, rete informale) anche tramite il supporto di una cooperativa, con cui è stata stipulata convenzione, per fornire al paziente un coordinamento ad personam;
Acquisito il parere favorevole, per competenza, del Direttore Amministrativo, del Direttore Sanitario e del Direttore Sociosanitario d e l i b e r a per quanto espresso in premessa e qui integralmente richiamato di prender atto dei seguenti percorsi finalizzati alla integrazione orizzontale ospedale-territorio: 1. Protocollo d intesa con il Tribunale di Cremona in tema di protezione giuridica; 2. Revisione delle liste d attesa e accesso in RSA; 3. Presa in carico e continuità di cura per i pazienti terminali; 4. Creazione di sportello welfare con associazione di volontariato; 5. Convenzione pubblico-privato per al gestione di una struttura sanitaria di ricovero in regime sub-acuti; 6. Corsi di formazione in tema di continuità di cura e di presa in carico per operatori del polo ospedaliero e della rete territoriale; 7. Utilizzo della cartella sociale informatizzata presso tutti i punti di accoglienza pubblici e privati e integrazione con sistemi informativi degli enti; 8. La casa tra la gente; di cui si allegano le rispettive schede descrittive quale parte integrante del presente provvedimento; di dare atto che lo stato dell arte dei percorsi di integrazione sopra citati è così riassunto 1. in data 22/06/2016 è stato sottoscritto con il Tribunale di Cremona un Protocollo di Intesa Linee Guida al fine di rendere più efficiente il sistema e venire incontro alla popolazione residente nel cremasco nelle procedure di competenza della Cancelleria della Volontaria Giurisdizione afferenti alla gestione amministrativa delle tutele, alle curatele e alle procedure di sostegno; 2. nel corso del 2016, in sede di Cabina di Regia integrata della ATS Val Padana, è stato attribuito all Ambito territoriale di Crema il mandato di approfondire e sviluppare un nuovo modello di gestione delle modalità di accesso alle RSA del territorio addivenendo alla condivisione di un Accordo Locale Rete Fragilità quale atto propedeutico alla definizione della sperimentazione di un nuovo modello di gestione di acceso alle RSA garantendo continuità e contiguità di punti di riferimento alle persone anziane e ai loro familiari, riducendo le frammentazioni di presa in carico favorendo la connessione tra servizi sociali, sociosanitari e sanitari; 3. in merito alla presa in carico del paziente terminale è stato dato nuovo impulso alla rete territoriale delle cure palliative con la sottoscrizione di un Protocollo d Intesa tra l ASST di Crema, la Fondazione Benefattori Cremaschi e l Associazione Cremasca Cure Palliative Alfio Privitera garantendo al malato ed alla famiglia una omogeneità e continuità di cura e di assistenza; 4. al fine di semplificare alle persone in stato di fragilità e alle loro famiglie l accesso ai servizi sociali e sociosanitari e incrementare la cultura delle risorse ed opportunità offerte dal territorio nonché favorire le esperienze di volontariato, si è stipulata apposita convenzione con l AUSER Volontariato Comprensorio di Cremona per la gestione dello Sportello Welfare a supporto del personale aziendale preposto a tale attività; 5. al fine di riscontrare efficacemente ai bisogni dei pazienti cronici per i quali non poteva essere giustificata ulteriormente la degenza in struttura per acuti è stata stipulata con la Fondazione Soncino Onlus una convenzione pubblico-privato per la gestione di struttura
sanitaria di ricovero in regime sub acuti per pazienti con necessità di ristabilizzazione che favorisca l inserimento a domicilio; 6. in tema di continuità di cura e di presa in carico propedeuticamente alla definizione di un percorso aziendale per le dimissioni integrate ospedale-territorio si è dato avvio ad un percorso formativo con la finalità di coinvolgere operatori del territorio e di alcuni reparti ospedalieri più implicati nelle gestione di pazienti anziani fragili con patologie croniche e comorbilità per i quali si pone spesso la necessità di facilitare le dimissioni per pazienti autosufficienti ma con bisogni specifici complessi oppure dimissioni protette per pazienti non autosufficienti con necessità di cure che possono avvenire a domicilio o in strutture assistenziali o riabilitative del territorio; 7. la necessità di realizzare un nuovo sistema di accoglienza trova riscontro nel progetto condiviso nel Piano di Zona dell Ambito Distrettuale Cremasco volto a valutare la possibilità di avviare un sistema di accesso atto a garantire la presa in carico globale della persona fragile attraverso l utilizzo e l implementazione della cartella sociale integrata presso tutti i punti di accoglienza del territorio (ASST, RSA, Servizi Sociali territoriali); 8. nel percorso territoriale di cura la Casa tra la gente l inclusione sociale e la presa in carico delle persona con patologie mentali trova compimento in un lavoro di rete (UO del DSM, UO delle ASST, famiglia, volontariato, Comune, rete informale) anche tramite il supporto di una cooperativa, con cui è stata stipulata convenzione, per fornire al paziente un coordinamento ad personam; di dare atto altresì del working progress dei medesimi in quanto gli stessi sono propedeutici a nuovi percorsi orizzontali che coinvolgono le diverse aree dei settori aziendali polo ospedaliero e rete territoriale sussidiarie alla presa in carico della persona e delle fragilità integrando le attività e le prestazioni di carattere sanitario, sociosanitario e sociale. Letto, confermato e sottoscritto: f.to Il Direttore Generale dott. Luigi Ablondi f.to Il Direttore Amministrativo dott. Guido Avaldi f.to Il Direttore Sanitario dott.ssa Ermanna Derelli f.to Il Direttore Sociosaniatrio dott.ssa Maria Gloria Mencatelli