SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Oftalmologia ELEMENTI DI SEMEIOTICA Prof. ANTONIO ROMANO RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI ED ESAME OBIETTIVO OCULARE La raccolta dei dati anamnestici dovrà essere sempre accurata, perché da essi deriva spesso un esatto orientamento diagnostico. Oltre alle notizie relative ai sintomi lamentati dal paziente (localizzazione, modalità di insorgenza, durata) rivestirà anche relativo interesse quella familiare, in virtù del carattere ereditario di alcune patologie. L esame obiettivo dell occhio si esegue sia attraverso l osservazione diretta delle sue varie parti sia indirettamente, utilizzando apparecchiature spesso complesse che richiedono la collaborazione del personale specializzato.
L osservazione diretta dell occhio già consente di rilevare eventuali processi infiammatori e\o proliferativi a carico degli annessi o della congiuntiva. È possibile inoltre, con l ausilio di una fonte di luce, verificare la reazione pupillare nonché osservare la regolarità e la consensualità dei movimenti oculari mediante opportune manovre.
ANALISI DELLA REFRAZIONE SCHIASCOPIA Èil metodo più semplice per l accertamento e la misurazione del valore rifrattivo dell occhio. Non vi è necessariamente bisogno di una camera oscura, né della cicloplegia: basta una ridotta illuminazione, con il paziente rilassato che èinvitato a guardare i caratteri più grandi di una tavola ottotipica illuminata. L esaminatore si pone davanti al paziente alla distanza di 1 metro e proietta la luce, derivante da una lampada diaframmata posta lateralmente alla testa del paziente stesso, sulla sua pupilla, mediante uno specchio piano, munito di un foro al centro (schiascopio)
Schiascopi e stecche da schiascopia Ombre schiascopiche. A)Ombra diretta B)Ombra inversa
Autorefrattometro ACUITÀ VISIVA Per acuità visiva si intende la capacità di distinguere nitidamente due simboli sottesi da un determinato angolo visivo. L angolo visivo sotteso dai dettagli caratteristici del simbolo è l elemento che ne permette il riconoscimento: tale angolo èindicato col nome di angolo di risoluzione; è considerata normale un acuità visiva capace di riconoscere un simbolo sotteso da un angolo visivo di 5 ed avente un angolo di risoluzione di 1. V=d/D essendo V l acuità visiva, d la distanza a cui il simbolo è stato riconosciuto, D la distanza a cui il simbolo sarebbe stato riconosciuto se l occhio fosse stato emmetrope.
Ottotipo di Snellen (a sx) e tavola ETDRS (a dx) I fattori che influenzano l acuità visiva sono: età ametropie diametro della pupilla luminanza e contrasto dell ottotipo intervallo fra gli ottotipi visione binoculare
SEMEIOTICA DELLA CORNEA OFTALMOMETRIA Gli oftalmometri sono degli apparecchi che misurano la curvatura della porzione centrale della superficie corneale anteriore sfruttando le proprietà speculari della superficie anteriore della cornea la quale si comporta come uno specchio convesso.
L oftalmometro (tipo Javal- Schiötz) è formato da un arco metallico su cui scorrono, manovrate da una vite, due mire luminose di colori complementari, interrotte nella loro parte media lungo un piano orizzontale da una linea scura chiamata linea di fede. Compito dell esaminatore sarà quello di affrontare esattamente le immagini delle due mire riflesse dalla cornea del paziente al fine di misurare il raggio di curvatura o potere diottrico della cornea lungo il meridiano esaminato. Mire oftalmometriche.
ESAME BIOMICROSCOPICO Questo esame, ideato da Gullstrand nel 1911, ha raggiunto mediante le apparecchiature oggi in uso un grado elevato di perfezione tecnica. L apparecchio consta di tre parti: una sorgente luminosa molto intensa posta lateralmente all osservatore, la cui luce, diaframmata da una fessura, verrà proiettata attraverso un sistema ottica sulla parte da esaminare; un microscopio a piccolo e medio ingrandimento un sistema a mentoniera, su cui verrà fissata la testa del paziente. Lampada a fessura
TOPOGRAFIA CORNEALE COMPUTERIZZATA La topografia corneale consiste nella rappresentazione video degli anelli concentrici che vengono elaborati con un computer per ottenere una rappresentazione matematica quantitativa e qualitativa della superficie corneale. Il computer calcola il potere diottrico ed il raggio di curvatura di migliaia di punti sulla superficie corneale anteriore. Orbscan e mappa corneale.
SEMEIOTICA DEL CRISTALLINO L esame biomicroscopico èdi fondamentale importanza per lo studio del cristallino. A tal fine, il biomicroscopio deve essere posto di fronte al paziente e la sorgente luminosa a circa 45 con una fessura molto stretta (0,5 1 mm di larghezza con 7 9 mm di altezza). Messa a fuoco con precisione la struttura in osservazione viene eseguita una scansione dal lato temporale al lato mediale.
Sezione ottica del cristallino. Si identificano anteriormente la superficie anteriore del cristallino, la corteccia, il nucleo e la capsula posteriore.
SEMEIOTICA DELLA RETINA ESAME OFTALMOSCOPICO Due sono oggi i sistemi di osservazione del fondo dell occhio: l oftalmoscopia ad immagine diritta e quella ad immagine rovesciata. La prima richiede l uso dell oftalmoscopio elettrico a mano: permette di ottenere un immagine nitida del fondo oculare a condizione di correggere l eventuale ametropia del paziente e dell osservatore. La seconda si esegue ponendosi a circa 50 cm dall occhio del paziente in cui sarà instillato un midriatico. L osservatore impugnerà con la mano destra l oftalmoscopio costituito da uno specchio concavo munito di foro al centro; davanti all occhio del paziente, quindi, una lente sferica positiva di 13 14 diottrie. Oggi si utilizza l oftalmoscopio di Schepens.
Oftalmoscopio di Schepens (a sin) e oftalmoscopio elettrico (a destra) L esame oftalmoscopico può venire completato con l esame biomicroscopico del fondo oculare che dovrà essere eseguito in midriasi, con l ausilio di una lampada a fessura e di lenti accessorie a contatto (lenti di Goldmann) e non a contatto (lente di Volk)
Fondo oculare normale SENSO CROMATICO Il senso cromatico consiste nella capacità di distinguere correttamente i colori: essi formano lo spettro visibile e sono costituiti da oscillazioni elettromagnetiche caratterizzate da lunghezza d onda e frequenza determinate. Occorre distinguere le anomalie congenite da quelle acquisite. Le prime sono caratterizzate dal fatto che coloro che ne sono l oggetto hanno una capacità discriminativa dei colori più o meno notevolmente alterata. Vengono distinte in 4 gruppi: low discrimination, tricromasia anormale, discromasie, acromatopsia congenita. Le seconde sono legate ad un alterata visione centrale dei colori, secondaria a lesioni maculari o del fascio papillomaculare.
MEZZI DI ESAME DEL SENSO CROMATICO Anomaloscopio di Nagel: consiste in una spettroscopio compreso in un tubo che possiede tre fessure, attraverso ciascuna delle quali passa della luce di colore diverso, rispettivamente gialla, rossa e verde. ELETTRORETINOGRAFIA Quando un raggio di luce perviene all articolo esterno dei fotorecettori determina, per via chimica, la formazione di potenziali elettrici che, attraverso le cellule bipolari, raggiungono il terzo neurone le cui fibre costituiscono il nervo ottico. Si puo quindi asserire che l elaborazione e la trasmissione di questi impulsi elettrici è schematizzata in tre stadi successivi: la formazione dei potenziali retinici la trasmissione intraretinica la propagazione al nervo ottico
ELETTRORETINOGRAMMA (ERG) Consiste nella registrazione dell'attività elettrica della retina in risposta a particolari stimoli luminosi, permettendo di valutare in modo distinto la funzionalità dei due diversi tipi di fotorecettori (i coni ed i bastoncelli). Si registrano, in tal modo, i potenziali d azione delle cellule in tale tracciato costituente la risposta globale della retina ad uno stimolo luminoso di determinate caratteristiche. PEV (potenziali evocati visivi) Sono la rappresentazione grafica dell'attività elettrica cerebrale indotta da una breve stimolazione luminosa della retina, ottenuta con l'ausilio di flash o di immagini figurate. La registrazione èresa possibile dall'applicazione di alcuni elettrodi a livello del cuoio capelluto (di norma uno èposto nella regione occipitale sinistra, uno in quella occipitale destra ed uno è posizionato centralmente come elettrodo di riferimento). I PEV forniscono utili e precise informazioni riguardanti la funzione delle vie ottiche e delle aree corticali di percezione visiva. Inoltre i PEV sono indicati nella valutazione dell'attività maculare e dei dieci gradi centrali della retina (non danno una risposta massiva di tutta la retina come gli ERG), dal momento che la macula ha a livello della corteccia cerebrale una rappresentazione più ampia e meno profonda rispetto alla retina periferica.
ECOGRAFIA È una metodica semeiologica che si serve degli ultrasuoni, fenomeno fisico consistente in vibrazioni della materia. Distinta in ecografia A scan e B scan. La prima èun mezzo semeiologico utile per la diagnosi di talune malattie oculari, per la biometria dell occhio e per lo studio dell orbita. La seconda è un indagine ecografica bidimensionale in cui gli echi non si manifestano come picchi, rilevantisi su una linea di base, ma come punti luminosi distinti.
Ecografia A scan: tracciato ultrasuonografico ANGIOGRAFIA A FLUORESCENZA (FAG) È una metodica semeiologica che consiste nell esaminare il fondo oculare dopo aver introdotto per via endovenosa un mezzo di contrasto costituito da fluoresceina sodica al 5% od al 10%. L esame oftalmoscopico viene eseguito con un oftalmoscopio munito di filtro blu: tale luce, pressoché monocromatica, ottenuta mediante l interposizione su tragitto del normale fascio di luce dell oftalmoscopio di un filtro Kodack Wratten, crea, incontrando la fluoresceina, il fenomeno della fluorescenza.
FAG normale e FAG di un paziente con retinopatia diabetica di lieve entità. ANGIOGRAFIA A FLUORESCENZA (FAG) L iniezione rapida di 5 cc di fluoresceina sodica provoca l arrivo di un vero embolo di questa sostanza a livello dell arteria oftalmica. Sul piano emodinamico è possibile distinguere due sistemi vascolari distinti : Il primo sistema, costituito da vasi a breve decorso, interessa il polo posteriore ed èformato da vasi che convergono verso la macula; Il secondo sistema èformato dai vasi retinici periferici. Angiograficamente è possibile distinguere 4 fasi successive, la fase arteriosa, quella artero capillare, molto breve cui fa seguito la fase capillare, indi la fase laminare venosa. A questa fa seguito la fase postuma, di impregnazione dei tessuti oculari, in cui si assiste alla diffusione del mezzo a tutti i tessuti oculari.
TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA (OCT) La tomografia a coerenza ottica èun esame non invasivo, che permette lo studio di sezioni ottiche della retina con una risoluzione superiore a quella ottenibile con gli ultrasuoni. L'OCT è così denominato perché è essenzialmente una metodica tomografica, cioè fornisce in vivo immagini dei tessuti in esame, analogamente alla TAC o alla RMN. L'OCT esamina la diversa reflettività ottica delle singole strutture componenti il tessuto in esame. La tomografia a coerenza ottica è utile nella diagnosi e nella valutazione di diverse patologie maculari (scansione lineare) e nella valutazione del danno glaucomatoso mediante la misurazione dello spessore delle fibre nervose (scansione circolare). SEMEIOTICA DEL TONO OCULARE
TONOMETRIA Il controllo del tono o pressione endo oculare può essere realizzato con due diverse metodiche: quella di Schiötz, o ad indentazione, e quella di Goldmann, ad applanazione. Ultimamente è stato anche proposti un nuovo tipo di tonometro, che utilizza un getto d aria, evitando così il contatto dello strumento con la cornea. Esame del fondo oculare in due casi di glaucoma: da notare l accentuazione della fisiologica escavazione del disco ottico
CAMPO VISIVO Esso èl insieme dei punti dello spazio che un occhio immobile può abbracciare. Uno stato di sofferenza della retina, delle vie di conduzione o dei centri corticali ad esse collegati, si manifesta con alterazioni del campo visivo; la stimolazione della retina, allorché raggiunge il valore soglia, determina una sensazione luminosa. L insieme dei coni, bastoncelli e cellule bipolari che fanno capo funzionalmente ad una cellula ganglionare costituiscono un campo funzionale retinico Perché uno stimolo possa dare una sensazione luminosa deve raggiungere un determinato valore soglia, valore che subisce variazioni in rapporto alle condizioni di funzionalità. Se lo stimolo è troppo debole per suscitare una risposta viene detto subliminare. METODI DI RILEVAMENTO DEL CAMPO VISIVO Indipendentemente dall apparecchio usato, i rilevamenti campimetrici vengono riportati su di uno schema costituito da una serie di cerchi concentrici il cui centro corrisponde al punto di fissazione e quindi alla fovea