International Master in Clinical Pharmacy

International Master in Clinical Pharmacy Universidad de Granada Granada, 24 Marzo 2014 María Alés Palmer M.I.R. Pediatría Hospital Universitario Virgen de las Nieves ALLATTAMENTO MATERNO E FARMACI

Allattamento materno e farmaci María Alés Palmer M.I.R. Pediatría Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Obiettivi... - Conoscere i benefici dell'allattamento materno e l'importanza della sua promozione - Farmacologia dell'allattamento. "Dalla madre al lattante: un lungo percorso" - Prove radiologiche ed allattamento - Droghe di uso ed abuso - Che cosa posso fare io? Consiglio farmaceutico con il supporto dei database

"Il latte materno è l'alimento di scelta durante i primi 6 mesi di vita per tutti i bambini, anche per il neonato prematuro, i gemelli ed i bambini malati, eccetto pochissime occasioni; l'allattamento si dovrebbe prolungare lungo tutto il primo anno di vita ed oltre se desiderato dalla madre e dal bambino" OMS-UNICEF: Dichiarazione degli Innocenti. WHO. Firenze, 1990. (Risoluzione WHA 45.34).

ALLATTAMENTO MATERNO FAVORISCE IL LEGAME FRA FIGLIO E MADRE ANALGESIA GARANTISCE SVILUPPO E CRESCITA APPROPRIATI EFFETTO TROFICO INTESTINALE MINORE INCIDENZA DI OBESITÀ PROTEGGE DI FRONTE A NEC, INFEZIONI NOSOCOMIALI, ATOPIA ED ALLERGIA

DURANTE L'ALLATTAMENTO... > 90% delle donne assume medicine o prodotti fitoterapici L'abbandono è frequente per questo motivo Le malattie materne il cui trattamento lo controindica sono molto poche Quasi tutto ciò che si prescrive è compatibile Nel Vademecum Internazionale, in più del 95% dei farmaci, la raccomandazione è di sospendere l'allattamento o di non prendere il medicinale mentre si allatta, senza evidenza scientifica o semplicemente per il fatto che il farmaco passa al latte materno Il rischio che un farmaco può avere se assunto in gravidanza non è lo stesso se assunto durante l allattamento Sospendere l'allattamento senza una ragione importante è un rischio non necessario per la salute

Come i farmaci materni possono compromettere il bambino? INIBIZIONE DELLLA PRODUZIONE DI LATTE PASSAGGIO DAL SANGUE MATERNO AL SANGUE DEL BAMBINO E PUÒ ESSERE TOSSICO PER LUI

Caso clinico 1 Una madre che allatta presenta catarro e si reca in farmacia a chiedere Frenadol PS (clorfenamina, destrometorfano, paracetamolo e pseudoefedrina) Cosa fareste? Sconsigliate il paracetamolo perché è incompatibile con l'allattamento Lo dispensate, non c'è rischio per il lattante Lo dispensate, ma consigliate che il trattamento sia il più breve possibile La consigliate di evitarlo perché la pseudoefedrina può ridurre la produzione di latte

Inibiscono la produzione di latte Quando si inibisce la prolattina ESTROGENI ANTICOLINERGICI ALCALOIDI DELL'ERGOT FARMACI TIAZIDICI PSEUDOEFEDRINA FARMACI ANTIPARKINSONIANI PRECURSORI DI DOPA PG LA PRIMA SETTIMANA GONADOTROPINE

Affinché un farmaco somministrato alla madre possa compromettere il lattante, si devono verificare i seguenti punti: 1. Passare al sangue materno (Biodisponibilità) 2. Passare al latte materno (Indice L/P) 3. Persistere nel latte materno in concentrazione significativa (T1/2) 4. Passare al sangue del lattante 5. Essere una sostanza tossica per il lattante

Caso clinico 2 Ad una collega di lavoro che allatta il suo bambino di 5 mesi hanno prescritto ciprofloxacina gocce auricolari per il trattamento dell'otite esterna, lei ricorda che l'attività dei chinoloni può causare una lesione cartilaginea. Chiede se esiste qualche rischio per il lattante: Sconsigliate il farmaco perché esiste un alto rischio di artropatie nel lattante Consigliate la somministrazione perché la biodisponibilità del farmaco è molto bassa Proibite la somministrazione, i chinoloni sono controindicati durante l'allattamento Suggerite tornare ancora dal medico per risolvere il problema

1. Passare al sangue materno (Biodisponibilità) Biodisponibilità: percentuale di sostanze che raggiungono la circolazione sistemica dopo la loro somministrazione, assorbimento e possibile metabolizzazione epatica. Non vengono assorbiti o sono assorbiti in minima quantità: - Farmaci somministrati per via topica - Farmaci inalati - Alcuni lassativi

Caso clinico 3 Vostra sorella ha appena partorito due gemelli, loro piangono in continuazione e lei ha mal di testa. Ha ibuprofene 600 mg in compresse a casa, dovrebbe prenderlo? No, la dose è troppo alta e potrebbe essere nocivo per il lattante No, deve sopportare il dolore e non prendere nessun medicinale Sì, l'ibuprofene non passa nel latte materno No, l'ibuprofene è controindicato nell'allattamento

2. Passare al latte materno (Indice L/P) INDICE Latte/Plasma: Dipende da: concentrazione di una sostanza nel latte concentrazione di una sostanza nel plasma - Fissazione alle proteine plasmatiche: a maggior fissazione minore L/P (ISRS, diclofenac, fenitoina, aloperidolo, ibuprofene, midazolam, propanololo, nifedipina, chinino, verapamil...) - Peso molecolare: >700-800 dalton soltanto passano al LM (eparine, ormoni, interferoni, macrolidi, rifampicina...) - Liposolubilità: a maggior liposolubilità maggior passo al LM - ph, ionizzazione: il plasma (ph 7.4) è leggermente più alcalino del latte (ph. 7,1). Le medicine di base non ionizzate passano meglio al latte, dove vengono ionizzate

3. Persistere nel latte materno in concentrazione significativa (Tmax, T1/2) Tempo massimo: è il tempo trascorso dalla somministrazione necessario per raggiungere la concentrazione massima. T1/2 emivita plasmatica di eliminazione: il tempo necessario affinché la concentrazione plasmatica di un farmaco si dimezzi. (a < T1/2 più sicuro)

Caso clinico 4 Una donna in riposo assoluto dopo il parto fa un trattamento profilattico con enoxaparina per via sottocutanea. Potrebbe provocare un'emorragia al lattante se gli da il latte materno? No, la somministrazione è per via sottocutanea, ha una bassa biodisponibilità No, l'enoxaparina non passa al latte dato il suo elevato peso molecolare, e non viene assorbita a livello intestinale sempre per la stesa ragione Sì, sarà necessario ridurre le dosi Sì, sarebbe consigliabile modificare la via di somministrazione

Caso clinico 4 Una donna in riposo assoluto dopo il parto fa un trattamento profilattico con enoxaparina per via sottocutanea. Potrebbe provocare un'emorragia al lattante se gli da il latte materno? No, la somministrazione è per via sottocutanea, ha una bassa biodisponibilità No, l'enoxaparina non passa al latte dato il suo elevato peso molecolare, e non viene assorbita a livello intestinale sempre per la stessa ragione Sì, sarà necessario ridurre le dosi Sì, sarebbe consigliabile modificare la via di somministrazione

4. Passare al sangue del lattante Dose teorica del lattante: quantità teorica massima che riceve un lattante del medicinale che prende sua madre. Dose Te (mg/kg/dì)= [medicinale]lm (mg/l) x 0,15 L/Kg/dì Dose relativa del lattante: il % di dose materna di un medicinale che arriva al lattante. Sono quantità sicure <10% Dose relativa (%): Dose Te/Dose materna (mg/kg/dì) x 100 Percentuale della dose terapeutica: rapporto fra la dose teorica che riceverebbe il lattante attraverso il latte materno e la dose usuale del trattamento pediatrico. Dose terapeutica (%): Dose Te/Dose pediatrica usuale x 100

5. Essere una sostanza tossica per il lattante Farmaci durante la gravidanza CONTINUARE FARMACI DI USO COMUNE IN NEONATI E LATTANTI PERMESSI

Caso clinico 5 Una donna di 35 anni ha un figlio di 3 mesi che alimenta esclusivamente con il latte materno. Deve eseguire una TAC al cranio che può richiedere l'uso di un mezzo di contrasto endovenoso, potrà continuare dopo ad allattare? Sì, indipendentemente dall'uso o no di mezzi di contrasto No, i mezzi di contrasto possono essere tossici per il lattante Dovrà interrompere l'allattamento temporaneamente Potrà continuare con l'allattamento a patto che non si impieghino mezzi di contrasto iodati

- Raggi X - TAC ALLATTAMENTO E PROVE RADIOLOGICHE COMPATIBILI CON L'ALLATTAMENTO - RISONANZA MAGNETICA I mezzi di contrasto (iodati o no) sono innocui quando non si assumono per via orale

ALLATTAMENTO E PROVE RADIOLOGICHE - Esposizione a radionuclidi: Pausa nell'allattamento

Droghe di uso e di abuso nicotina La produzione di latte può ridursi con il consumo di dosi elevate (inibisce la liberazione di PRL) Ambiente con fumo: più infezioni delle vie respiratorie 1. Smettere di fumare 2. Fumare meno (mai in luoghi chiusi) MANTENERE L'ALLATTAMENTO

Droghe di uso e di abuso Caffeina A GRANDI DOSI: - IRRITABILITÀ ED INSONNIA 6 TAZZE DI CAFFÈ! In alcuni casi, questi sintomi compaiono anche con meno dosi: - Ridurre il consumo di caffè, tè, matè, cioccolato, bevande con caffeina...

Droghe di uso e di abuso alcol Il consumo cronico provoca nel lattante: - Ritardo della crescita - Ritardo psicomotorio - Sedazione Più di 0,5 g di alcool per kg di peso riduce la produzione di latte e può sedare il lattante NON CONSUMARE ALCOL o farlo in maniera molto moderata ed occasionale (evitare di allattare fino a tre ore dopo il consumo)

Caso clinico 6 Una donna di 25 anni si reca in farmacia, racconta che è una consumatrice abituale di cannabis e che ha un figlio di 5 giorni che vuole allattare. Vuole sapere se potrebbe esistere qualche rischio per il neonato. No, la cannabis non ha effetti nocivi Sì, ma è poco probabile poiché il tetraidrocannabinolo non passa al latte Sì, le concentrazioni di tetraidrocannabinolo sono alte nel latte materno e possono causare ritardo psicomotorio nel lattante No, quando la cannabis va fumata, ha una bassa biodisponibilità

Droghe di uso e di abuso ANFETAMINE Si concentrano 7 volte in più nel latte che nel sangue. Buon assorbimento orale. Tachicardia e irritabilità nel lattante. CANNABIS Indice L/P:8 Assorbimento orale completo. Rimane durante mesi nei tessuti grassi. Il tetraidrocannabinolo può ritardare lo sviluppo psicomotore. COCAINA Causa vomito, diarrea, ipereccitabilità, ipertensione e tachicardia. EROINA Si concentra più del doppio nel latte che nel sangue. È secreta dal LM in quantità sufficiente da generare la dipendenza nel lattante. METADONE In dosi fino a 20 mg al giorno è compatibile con l'allattamento.

controindicati *Lo iodio è nocivo in eccesso e questi medicinali contengono iodio in quantità elevate. Tuttavia durante la gravidanza e l'allattamento, le donne devono assumere un supplemento di 200 microgrammi di iodio in forma di ioduro di potassio, oltre a consumare pesce e sale iodato.

CON PRECAUZIONE - Maggior precauzione in madri con insufficienza renale, in bambini nati prematuri e neonati. - Consultare i farmaci proibiti in bambini con deficit di glucosio-6- fosfato deidrogenasi. Possibili effetti da osservare: CV-CardioVascolari, G-Gastrointestinali, H-Ematologici, S-Sedazione, I-Irritabilità-Insonnia, O-Altri, RL-Riduzione del latte

E... CHE COSA POSSO FARE IO?: CONSIGLIO FARMACEUTICO CONSULTARE I DATABASE ATTENZIONE ALLE EFP!

CONSULTA NEI DATABASE LactMed (Drugs and Lactation Database, National Library of Medicine): farmacocinetica e bibliografia. E-lactancia (Hospital de Marina Alta de Denia): farmacocinetica, classificazione in quattro gruppi di rischio, medicinale alternativo, bibliografia. UK Medicines Information (National Health Service): compatibilità con l'allattamento, farmacocinetica, alternative, bibliografia.

CONCLUSIONI 1. Molte volte si evitano i medicinali o si interrompe l'allattamento con trattamenti considerati ufficialmente compatibili con l'allattamento materno. 2. Interrompere l'allattamento materno può avere conseguenze per la salute della madre e del figlio. 3. Prima di somministrare un farmaco ad una madre che allatta, si deve capire se il farmaco è veramente compatibile. 4. Le indicazioni durante l'allattamento della maggior parte dei prospetti dei medicinali (e del Vademecum) non sono sostenute da dati scientifici contrastati e ovviano i benefici dell'allattamento materno per la salute della madre e del lattante.

CONCLUSIONI 5. Oltre ai farmaci antineoplastici e le droghe di abuso sociale, i farmaci controindicati nell'allattamento sono pochi. 6. Si raccomanda consultare i database su Internet: - www.e-lactancia.org - www.midlandsmedicines.nhs.uk - www.toxnet.nlm.nih.gov