fabrizio dal moro
India Cina Giappone 240 210 180 150 120 90 60 30 0 La neoplasia prostatica Epidemiologia Incidenza nel mondo America, Centro, Sud Europa, Sud Italia Italia Italia Italia Europa, Est Africa, neri Europa, Nord Oceania U.S.A. bianchi U.S.A. neri Tassi (per 100.000 ab.)
Epidemiologia Incidenza e mortalità in Italia 40 35 incidenza mortalità Tassi (per 100.000 ab.) 30 25 20 15 10 5 0 1980 1985 1990 1992 1997
Epidemiologia Incidenza in relazione all età 1200 N casi/anno x 100.000 maschi 1000 800 600 400 200 0 20 30 40 50 60 70 80 90 ETA (anni)
Eziologia FATTORI DI RISCHIO - Razziali e Geografici - Occupazionali (esposizione a Cadmio) - Socio-economici - Ormonali (bassa incidenza tra eunuchi) - Familiarità
Istopatologia - Adenocarcinoma (>95%) - Endometrioide - Mucinoso - A piccole cellule - Transizionale - Adenocistico - Squamoso
Istopatologia GRADING sec. MOSTOFI (WHO) (cellula) - GRADO 1: - GRADO 2: - GRADO 3: sono presenti acini e cellule con lieve anaplasia sono presenti acini e cellule con anaplasia moderata gli acini sono presenti o meno. Marcata anaplasia cellulare
Istopatologia GRADING sec. GLEASON (primario + secondario) (tessuto) - Pattern 1: - Pattern 2: - Pattern 3: - Pattern 4: - Pattern 5: Molto ben differenziato Ben differenziato Moderatamente differenziato Poco differenziato Scarsamente differenziato
Istopatologia
Istopatologia Gleason 1 Gleason 5
Topografia - ZONA PERIFERICA: 70% - ZONA CENTRALE: 15-20% - ZONA di TRANSIZIONE: 10-15% 15%
Sintomatologia - Nessun sintomo - Pollachiuria - Disuria - Urgenza minzionale - Ematuria - Stranguria - Insufficienza renale (su base ostruttiva) - Sintomatologia legata a metastasi (ossee, epatiche, )
Iter diagnostico 1/4 - Anamnesi - Esame obiettivo: Esplorazione rettale Sensibilità 60-85% Specificità 35-45%
Iter diagnostico 2/4 - Esami di laboratorio: Antigene Prostatico Specifico (PSA) (v.n. <4 ng/ml) Sensibilità 80-95% Specificità 15-25%
PSA - Glicoproteina PM 34KD - Funzione: lisi del coagulo spermatico aumento motilità spermatozoi - PSA sierico: 95% LIBERO 5% CONIUGATO (antichimotripsina, α-chimotripsina)
PSA totale CAUSE DI AUMENTO - Neoplasia prostatica - Iperplasia prostatica benigna - Prostatite
PSA totale Distribuzione casi per range di PSA 200 150 100 50 No K K 0 <4 4 e 10 10 e 20 >20 Istituto di Urologia - Università di Padova
- PSA DENSITY: PSA sierico Volume prostata - PSA VELOCITY: Tasso di incremento del PSA nel tempo - PSA LIBERO/TOTALE: Valore PSA libero Valore PSA totale
Iter diagnostico 3/4 - Diagnostica per immagini: Ecografia addominale Ecografia transrettale ( Urografia e.v.) ( TAC, RMN)
Ecografia transrettale Studio della morfologia (Aree ipoecogene periferiche) Sensibilità 55-85% Specificità 70-80% Guida per biopsia
Ecografia transrettale con Doppler
Iter diagnostico 4/4 - Conferma cito-istologica: Agoaspirato Biopsia
Agoaspirato digito-guidato guidato
Citologia
STRUMENTAZIONE - Pistola La neoplasia prostatica Biopsia prostatica ecoguidata - Ago da biopsia da 18 gauge con letto di prelievo di 2 cm SEDE PRELIEVI 1. Apice sinistro 2. Apice destro 3. Lobo sinistro posteriore 4. Lobo destro posteriore 5. Lobo sinistro posterolaterale 6. Lobo destro posterolaterale 6 4 3 5 2 1
Biopsia prostatica ecoguidata
Stadiazione - RX Torace - TAC A-P A P / RMN /PET - Ecografia transrettale - Scintigrafia ossea
TAC
RMN
RMN
RMN transrettale
A1 A2 B1 B2 C1 C2 C3 D1 D2 D3 Stadiazione Sistema AUS Incidentale, monofocale Incidentale, multifocale Limitato a un lobo prostatico e <1,5 cm Intracapsulare coinvolgente 2 lobi o >1,5 cm Invasione della capsula prostatica Invasione delle vescichette seminali Invasione di collo vescicale/retto Metastasi linfonodi regionali Metastasi viscerali/scheletriche/linf. extraregionali Ormonoindipendenza
Stadiazione Sistema AUS
T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a T3b T4a T4b N1-2-3 Stadiazione Sistema TNM Incidentale, presente in <5% del tessuto resecato Incidentale, presente in >5% del tessuto resecato Positivo alla biopsia prostatica, con PSA elevato Limitato a metà lobo prostatico o meno Limitato a più di metà lobo prostatico o un lobo Intracapsulare coinvolgente 2 lobi Invasione della capsula prostatica Invasione delle vescichette seminali Invasione di collo vescicale/retto Tumore fisso alla parete pelvica Metastasi linfonodali M+ Metastasi viscerali o scheletriche
Sedi di metastatizzazione - Linfatiche 77% - Ossee 70% - Epatiche 13%
Metastasi ossee Scintigrafia ossea total body Scintigrafia ossea total body
Metastasi ossee Rx bacino
Metastasi ossee Risonanza Magnetica Nucleare
Metastasi ossee Tomografia a emissione di positroni
Opzioni terapeutiche - Terapia medica - Terapia chirurgica - Terapia radiante - Terapia combinata
Indicazioni terapeutiche Forme localizzate, buone condizioni generali, età biologica <70 anni PROSTATECTOMIA RADICALE Forme avanzate, cattivo performance status, età avanzata TERAPIA ORMONALE +/- RADIOTERAPIA
TERAPIA MEDICA - Etinilestradiolo - Antiandrogeni - LH-RH analoghi (+/- Antiandrogeni) - Chemioterapia Chemioterapia (Estramustina fostato, Taxolo) (-Castrazione chirurgica)
Ipotalamo TERAPIA MEDICA Surrenali LH FSH LHRH Ipofisi Testicolo TESTOSTERONE ANDROGENI Prostata
TERAPIA CHIRURGICA - Linfoadenectomia iliaco-otturatoria otturatoria bilaterale: Chirurgica Laparoscopica + - Prostatectomia radicale: Retropubica Perineale
TERAPIA CHIRURGICA
TERAPIA CHIRURGICA Laparoscopica Robotica
TERAPIA RADIANTE
Follow-up PSA totale: Valore >0,5 ng/ml Ripresa di malattia Ecografia transrettale/rmn transrettale Biopsia su anastomosi uretro-vescicale Scintigrafia ossea/rx Torace/Eco epatica