Corso di formazione specifica in Medicina Generale. CANCRO DELLA PROSTATA Diagnosi e Stadiazione. Dr. Giuseppe Ruoppo Urologia ASMN RE

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Jacopo Mazzoni
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1 Corso di formazione specifica in Medicina Generale CANCRO DELLA PROSTATA Diagnosi e Stadiazione Dr. Giuseppe Ruoppo Urologia ASMN RE

2 Indicazioni alla biopsia prostatica Livello di PSA e sospetto alla Esplorazione rettale (DRE) Età biologica del paziente, potenziali comorbicità ( ASA index o Charlson co-morbidity index) Considerare le conseguenze teraputiche Il primo riscontro di PSA elevato nn vuol dire biposia immediata I livello del PSA andrebbe rivalutato dopo qualche settimana nell stesso laboratorio e in condizioni standardizzate.

le conseguenze teraputiche Il primo riscontro di PSA elevato nn vuol dire biposia immediata I livello

3 PSA

4 PSA Libero ProPSA : precursore del PSA BPSA forma tronca del PSA associato a IPB I-PSA: PSA intatto, 40-60% del PSA libero ma non attivo Complessato PSA-ACT : alfa 1 Anti chimotripsina cpsa: coniugato ACT e alfa 1 inib proteasi PSA a2m: coniugato a alfa 1 macroglobuline PSA API: coniugato alfa 1 inib proteasi

PSA-ACT : alfa 1 Anti chimotripsina cpsa: coniugato ACT e alfa 1 inib

5 Dimensioni Consistenza Aree nodulari Delimitabilità Solco Mediano Dolorabilità

6 Valori di PSA e rischio di Pca PSA ng/ml PPV per cancro % % % % >10 69%

7 PSA e range in relazione alla età Range età Americani asiatici Afroamericani Bianghi ng/ml ng/ml ng/ml AUA 2009

0 ng/ml 0-2.0 ng/ml 0-2.5 ng/ml 50-59 0 3.0 0 4.

8 Pratica clinica in Europa Utilizzare il PSA in combinazione con Esplorazione rettale ( DRE) DRE ha bassa accuratezza diagnostica se utilizzata da sola ( sens 60% VPP 30%) I valori / range più bassi sono presi come riferimento nei pazienti più giovani ( 2.5-3ng/ml) ***** La specificità del PSA può essere migliorata dall utilizzo di: PSA density PSA velocity (0.35 ng/ml/anno) PSA doubling time Range specifici per età

come riferimento nei pazienti più giovani ( 2.

9 Diagnosi precoce cancro della Prostata PSA < 2.5 ng/ml PSA vel < 0.35 ng/ml/y PSA ng/ml PSA DRE PSA e DRE annuale CONSIDERARE BIOPSIA ATIPIE ASAP E HGPIN REPERTO BENIGNO BIOSIA NON EFFETTUATA PSA >10 ng/ml PSA vel > 0.35 ng/ml/y PCA PSA vel >.35 con PSA >2.5ng/ml PSA 4-10 ng/ml PSA vel < 0.35 ng/ml/y F-UP TERAPIE RE BIOPSIA PSA E DRE A 6 E 12 MESI CONSIDERA I PREC PSA CONSIDERARE BIOPSIA NCCN PCA EARLY DETECTION 2012

EFFETTUATA PSA >10 ng/ml PSA vel > 0.35 ng/ml/y PCA PSA vel >.35 con PSA >2.

10 C é ALTRO OLTRE IL PSA??? PCA3 (URINE) : SEQ. NON CODIFICANTI DI mrna in cellule epiteliali prostatiche riscontrate nelle urine dopo massaggio prostatico. PRO PSA E PHI (PROSTATE HEALTH INDEX) (SANGUE): Isoforma del PSA libero privo di attività proteasica e con sequenze N terminaii non leganti alfa 1 AT. Modello matematico. EPCA-2 ( SANGUE) : proteine strutturali nucleari misurate con tests ELISA. TMPRSS2-TTS GENE FUSION ( URINE E TESSUTI) : riarrangamenti genici riscontrati in oltr il 60% di PCa IPERMETILAZIONE DI GENI CODIFICANTI Catalona AUA 2008

PRO PSA E PHI (PROSTATE HEALTH INDEX) (SANGUE): Isoforma del PSA libero privo di attività proteasica e con sequenze N terminaii non

11 Real time PCR analisi su cellule prostatiche nelle urine con espressione della sequenza genica non codificante mrna PCA3 DD3 463 uomini analizzati : PCA3 correla con la percentuale di PCA in uomini candidati alla Re biopsia. SCORE Sensibilità Specificità PCA3 cut off 35 47% 72% PCA3 cut off 50 35% 82%

PCA3 correla con la percentuale di PCA in uomini candidati alla Re biopsia.

12 PCa e nomogrammi Combinazione di informazioni, incluso il reperto alla ecografia transrettale, per calcolare il rischioo di Pca, e di Pca di alto grado. In Gab J et. al; Prostate Int. 2013

14 Risk calculator Patients Cancer dectection High grade PCa AUC - ROC PCPT ( USA) ,9% 16,6% 0.70 ERSPC ( NED) ,5% Sunnybrook (CAN) % 40,2% 0.74

15 In pazienti con PSA tra 0.2 ng/ml 10 ng/ml %p2psa e PHI sono i migliori predittori di cancro della prostata alla prima biopsia estesa rispetto alle tipologie di PSA note ( fpsa, tpsa, F/T, PSA density) Guazzoni et al. Eur Urol 2011

16 TAKE HOME MESSAGEs Al momento il PSA è ancora il marcatore più considerato per la diagnosi del PCa E possibile, quanto indispensabile, individualizzazione del rischio di PCa eseguire una La variazione del PSA nel tempo può migliorare l indicazione all esecuzione della biopsia prostatica Nuovi marcatori disponibili ma non universalmente accettati nel setting del paziente candidato alla biopsia prostatica L obiettivo dopo la diagnosi è IDENTIFICARE I TUMORI CHE NECESSITANO DI TERAPIE.

indicazione all esecuzione della biopsia prostatica Nuovi marcatori disponibili ma non universalmente accettati nel

17 A chi facciamo diagnosi di PCa? Pazienti sintomatici Pazienti asintomatici LUTS In tutti gli uomini ( screening di massa) Sintomi generici In uomini rivoltisi al medico per problemi non urologici (screening opportunistico) Uomini ad alto rischio (familiarità, razza) Uomini informati e disponibili

screening di massa) Sintomi generici In uomini rivoltisi al medico per

18 Biopsia prostatica Transrettale ecoguidata/transperineale Profilassi ( antibiotici; ASA; TAO etc.) Anestesia locale Numero di prelievi: varibaile 8-12 ( 24 in caso di rieptizione delle biopsie o volumi ghiandolari > 60 c Ottimizzazione della tecnica: Eco- doppler Mezzi di contraso transonici Elastografia Histoscanning

) Anestesia locale Numero di prelievi: varibaile 8-12 ( 24 in caso di

19 Complicanze biopsia prostatica

20 Gleason score Sistema di grading del cancro della prostata Basato su pattern architetturale Gradi da 1-5 Il grado primario (il più rappresentato) e il secondario (il II più rappresentato) vengono sommati per ottenere il Gleason Score

primario (il più rappresentato) e il secondario (il II più

21 Pattern terziario Gleason Score su biopsia prostatica ISUP 2005 Modified Gleason Indicare il pattern ghiandolare neoplastico più frequente Sommarlo a quello più aggressivo (terziario, alto grado) ES. GC 3+4 con pattern terziario 5 = Gleason Score 3+5=8 ( e non 7)

22 Stadiazione PCa PSA e dei suoi derivati, DRE /TRUS : presenza o meno di una lesione palpatoria o ecografica Biopsia : Gleason score bioptico Imaging TAC: PET/TC: RM e RM con spettroscopia Scintigrafia ossea

23 Tumor Node Metstasis T staging: avanzamento loco regionale della malattia (capsula, vescichette seminali, organi limitrofi, pelvi) N staging: linfonodi regionali (iliaco otturatori) e a distanza. M staging: metastasi a distanza ( Ossee, viscerali)

24 PCA localizzato PCA localmente avanzato e metastatico

25 TNM staging del PCa EAU guide lines 2013

26 Indagini di imaging per stadiazione TAC PET/TC 13F-FDG RM e RM con spettroscopia e RM con bobine endorettali: bassa specificità nelle diagnosi Scintigrafia ossea

27 TAC e PET-TC TAC: Nonostante sia una tecnica diffusa non ha elevata sensibilità nella stadiazione delle malattia organo confinata nella valutazione della estensione loco regionale ( Sens 25-70% Spec 60-70%). Ruolo propedeutico alla Radioterapia. Bassa sensibilità nello studio linfonodale Approfondimento diagnostico su lesioni ossee scintigrafiche dubbie Nelle neoplasia ad alto rischio cn PSA >20ng/ml o nel sospetto della malattia localmente avanzata ( DRE/TRUS) o Gleason score >/= 8 ( AUA 2009) PET-TC : Non indicata per la diagnosi iniziale nella valutazione della estensione loco regionale.

28 Risonanza magnetica RM classica: dimensioni forma e margini della lesione intraprostatica RM con bobina endorettale RM a spettroscopia metabolica RM a diffusione

29 Scintigrafia ossea total body Indicata in pazienti con PSA > 20ng/ml Nella malattia localmente avanzata e metastatica Gleason score >7 Pazienti sintomatici ( dolore osteoarticolare, limitazione funzionale)

30 CLASSI DI RISCHIO RISCHIO BASSO SEC. D'AMICO: PSA <10 and GS </= 6 and Stadio ct1c-ct2a (assenza di noduli palpabili, malattia monolaterale con pos. bioptica < 50 %) RISCHIO INTERMEDIO SEC. D'AMICO: PSA or GS = 7 or Stadio ct2b (malattia monolaterale con positività bioptica > 50% RISCHIO ALTO SEC. D'AMICO: PSA > 20 or GS 8-10 oppure GS 7 con GS terziario 5) or stadio > ct2c (malattia bilaterale, con SVI, EPE localmente avanzata) PSA con incremento > 2 ng/ml nell'anno precedente la diagnosi

31 CLASSI DI RISCHIO: RISCHIO DI COSA? SI TRATTA DI UNA STRATIFCAZIONE PROGNOSTICA IN CUI IL PSA, IL GLEASON SCORE BIOPTICO E LA STADIAZIONE TNM VENGONO COMBINATI E UTILIZZATI NELL AMBITO DI NOMOGRAMMI PER DEFINIRE Il RISCHIO DI FALLIMENTO DI STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTATE CON INTENTO RADICALE (CHIRURGIA, RADIOTERAPIA) IN TERMINI DI : CSS (CANCER SPECIFIC SURVIVAL) BDfS (BIOCHEMICAL DISEASE free SURVIVAL)

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