VERTIGINE Errata sensazione (illusione) di movimento dell'ambiente circonstante rispetto al nostro corpo o del nostro corpo rispetto all'ambiente. Il termine indica un sintomo e non una patologia, e quindi non corrisponde ad una diagnosi ma solo alla "traduzione" in termini medici del disturbo riferito dal paziente. I sintomi accusati possono essere molto diversi e possono andare da una vera e propria crisi vertiginosa a modeste sensazioni di instabilità posturale (DIZZINESS). Di fronte a una sindrome vertiginosa il primo problema che si presenta al medico è quello di un suo corretto inquadramento clinico. La vertigine può essere sia di origine centrale (disturbi del sistema nervoso centrale) che periferica (disturbi dell'orecchio interno) e questo, ovviamente, implica strategie diagnostiche e terapeutiche del tutto diverse. La sindrome vertiginosa, soprattutto se di origine periferica, è spesso associata a nausea (non di rado culminante in crisi di vomito alimentare) e a sudorazione profusa; altre volte la sindrome vertiginosa si accompagna ad emicrania e a sintomi cocleari (fullness, ipoacusia, acufeni). 1
Il sistema vestibolare periferico contenuto nel labirinto membranoso posteriore, è costituito Utricolo Sacculo Canali semicircolari sensibili alla forza di gravità e alle accelerazioni lineari sensibili alle accelerazioni angolari. L area sensoriale dell utricolo e del sacculo è rappresenatata dalla macula formata da neuroepitelio sormontato dalla membrana otolitica (costituita da una rete di fibre immerse in un gel costituito da polisaccaridi e ricoperta, in corrispondenza della superficie della membrana che guarda l endolinfa, da cristalli di carbonato di calcio, gli otoliti). La densità, e quindi il peso, della membrana otolitica è maggiore di quello dell'endolinfa circostante. Ciò crea un sistema inerziale in grado di monitorare sia il vettore gravità che le accelerazioni lineari del capo. Entrambi questi stimoli infatti provocano uno spostamento della massa otoconiale, e quindi della membrana otolitica, che, flettendo le ciglia in essa immerse, determina la stimolazione delle cellule sensoriali. 2
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI STRUMENTALI TERAPIA MEDICA/CHIRURGICA/RIABILITATIVA L esame otoneurologico è un momento di fondamentale importanza, rappresentando una fase privilegiata dell inquadramento clinico-diagnostico del paziente con disturbi statico-cinetici. I test proposti sono molto numerosi, alcuni ormani desueti. Test realizzabili in ambito bedside eseguibili in assetto non strumentale (considerando tali anche quelle indagini che implicano l uso di dispositivi low tech, come gli occhiali di Frenzel, l oftalmoscopio, le tavole ottotipiche etc) Test Specialistici Prove roto-acceleratorie Prove caloriche VEMPs Stabilometria 3
L apparato vestibolare contribuisce, insieme a quello propriocettivo e a quello visivo, al mantenimento dell equilibrio, statico e dinamico, e alla regolazione della motilità oculare, in relazione ai cambiamenti della posizione del corpo nello spazio in rapporto a sollecitazioni dovute alla forza di gravità e alle accelerazioni angolari e rettilinee. Il sistema vestibolare è coinvolto: nella funzione del VOR (riflesso vestibolo-oculomotore) agendo sulla muscolatura estrinseca degli occhi Nella funzione VSR (riflesso vestibolo-spinale) controllando l assetto posturale attraverso la muscolatura degli arti. 4
Nistagmo (Ny) = movimento tonico-clonico, involontario, coordinato e ritmico dei bulbi oculari; caratterizzato da una fase lenta e una fase rapida, che viene usta per indicarne la direzione I parametri da prendere in considerazione per lo studio del Ny sono: PARAMETRI QUALITATIVI (con ausilio degli occhiali di Fenzel) PARAMETRI QUANTITATIVI (ottenibili grazie alla ENG o Videooculonistagmografia) PARAMETRI QUALITATIVI DIREZIONE DEL NY: viene definita dal piano sul quale avviene lo spostamento degli occhi; può essere orizzontale, verticale, obliquo, rotatorio o orizzontale-rotatorio e verticale-rotatorio. GRADO: il ny è di I quando gli occhi sono ruotati nella direzione della fase rapida del NY; è di II quando compare con gli occhi nella posizione primaria dello sguardo; è di III quando gli occhi sono ruotati nella direzione opposta a quella della fase rapida del ny. RITMO: i ny possono essere ritmici quando le scosse hanno uguale ampiezza, durata e frequenza; sono aritmici quando questi parametri variano nelle singole scosse e anarchici quando non sono più distinguibili le singole scosse. CONIUGAZIONE DEI MOVIMENTI OCULARI: i ny si distinguono in congruenti, quando i due occhi si spostano nella stessa direzione e con la stessa ampiezza e frequenza, e ny incongruenti, quando sono diversi per i due occhi. 5
CLASSIFICAZIONE DEL NISTAGMO Il ny può essere fisiologico o patologico. NY FISIOLOGICO: - da sguardo estremo; - provocato (con prove rotoacceleratorie o caloriche); - ottocinetico; NY PATOLOGICO: - spontaneo (sotto fissazione o sotto occhiali di Frenzel); - di posizione (sotto fissazione o no); - da fissazione; - congenito; -dissociato; Ny spontaneo Ny di posizione Ny di posizionamento Head shaking test: Test di Halmagyi: head thrust test Prove roto-acceleratorie Prove caloriche 6
NY SPONTANEO (sempre patologico) è quello presente con paziente supino o seduto si osserva nella posizione primaria dello sguardo oppure nelle quattro direzioni di non oltre 30-40 per evitare la comparsa di un ny fisiologico da sguardo estremo. va ricercato con uso degli occhiali di Frenzel (occhiali a 20 diottrie dotati di una sorgente luminosa che illumina l occhio ) per slatentizzare Ny inibiti dalla fissazione Con la tecnica elettronistagmografica o Videooculografia, possibile registrare il Ny ed eseguire successivamente la valutazione dei parametri in termini matematici NY DI POSIZIONE: è quello che si ottiene nella posizione acquisita e deve essere ricercato sotto occhiali di Frenzel nella posizione supina, fianco dx, fianco sx e posizione di Rose (capo iperesteso al di fuori del piano di appoggio di 30-40 gradi) mantenedo le posizioni per almeno 30 secondi può essere classificato in periferico e centrale in base ad alcuni dati semeiologici. In base ai rapporti con il campo gravitazionale può essere distinto in apogeotropo (fase rapida in direzione opposta al campo gravitazionale, per es. un ny sinistro in posizione fianco destro), che è il più frequente, geotropo (fase rapida consensuale al campo gravitazionale) e ageotropo (senza rapporto con il campo gravitazionale). NY PERIFERICO presenta una certa latenza si esauribile tende a scomparire al ripetersi della manovra è unidirezionale è inibito dalla fissazione è accompagnato da intense vertigini. NY CENTRALE perdura per tutto il tempo per io quale viene mantenuta la posizione non è transitorio è spesso a direzione variabile presente anche sotto fissazione non è associato a vertigini intense 7
NY DI POSIZIONAMENTO si ottiene nel raggiungimento di una determinata posizione (è scatenato dal movimento ed è provocato da variazioni di densità dei liquidi labirintici o dalla presenza di materiale più pesante nell endolinfa) si accompagna ad intensi fenomeni neurovegetativi (vertigine, nausea e vomito). La sua ricerca si effettua facendo passare rapidamente il pz dalla posizione seduta a quella distesa con capo iperesteso a 45 al di sotto del piano orizzontale e ruotato di 45 prima da un lato e poi dall altro ( Manovra di Hallpike). Il Ny che compare è un tipico ny periferico che non dura più di 20-30 sec. e, in posizione distesa, batte verso il labirinto patologico, mentre, in posizione seduta, batte verso il lato opposto. Ripetendo la manovra le vertigini si affievoliscono. La vertigine viene scatenata quando la testa viene ruotata verso il lato patologico. VIDEOOCULONISTAGMOGRAFIA Il problema dell'abbinamento tra visualizzazione diretta e registrazione per future valutazioni è stato superato grazie alla videonistagmoscopia digitale, che mediante telecamere oculari ad infrarossi permette di visualizzare l'occhio su un monitor e di registrare le immagini per una rivalutazione e comparazione. La vera rivoluzione nel settore è stata la possibilità di analizzare graficamente i movimenti dell'occhio attraverso il collegamento delle telecamere ad infrarossi con un computer e software dedicato. I primi sistemi disponibili mantenevano però la possibilità di registrare solo i movimenti orizzontali e verticali (VNG bidimensionale), limite superato dai dispositivi che consentono lo studio tridimensionale (con possibilità di registrare anche movimenti inferiori ad 1 grado, impercettibili per l'occhio umano) contemporaneo e praticamente pongono fine a tutti i problemi circa la registrazione del nistagmo. 8
PROVE CALORICHE permettono di studiare la funzionalità del sistema vestibolare periferico e centrale Vantaggi Facilità di esecuzione possibilità di stimolare separatamente i due emi-sistemi vestibolari Limiti Lo stimolo non è fisiologico La porzione di frequenza di risposta indagata è limitata Indaga solo la funzionalità del C.S.L. TECNICA DI FITZGERALD-HALLPIKE Pz supino con testa flessa di 30 in modo da rendere orizzontale il CSL. Irrigazione separata dei CUE con acqua calda a 44 C e fredda a 30 C Vengono irrigati 250 ml di acqua in 40 secondi Il NY compare prima della fine dell irrigazione per raggiungere il massimo tra i 60 e 90 sec (culmination) quando vengono valutati i parametri Tra una stimolazione e l altra bisogna attendere 5 minuti per evitare fenomeni di sovrapposizione. La prova si effettua con occhiali di Frenzel ed eventuale ENG Quando si irriga: con acqua calda si crea una corrente ampollipeta (eccitatoria) NY batte verso il lato irrigato con acqua fredda Si crea una corrente ampullifoga (inibitoria) NY batte verso il lato non irrigato 9