Global cancer patterns: causes and prevention The cancer wars 1 Paolo Vineis, Christopher P Wild Lancet 2014; 383: 549 57 Massimiliano Giraudo
Premessa e obiettivi del paper Primo di 3 articoli Obiettivi: mostrare che il cancro è un problema globale descrivere successi e fallimenti nella prevenzione dimostrare che la prevenzione primaria è un approccio particolarmente efficace per affrontare la crescita dell incidenza di cancro su scala globale
Perché la prevenzione primaria? I fattori che causano la malattia possono essere rimossi o notevolmente ridotti nel lungo periodo importante quando le risorse sono scarse. Questo rappresenta una distinzione marcata rispetto alla diagnosi precoce, lo screening e alle terapie. La prevenzione primaria può anche avere effetto su persone che non fanno parte della popolazione target della politica (effetto gregge) es. vaccini / fumo La prevenzione primaria contro il cancro può avere effetti positivi anche su altre malattie non trasmissibili
La globalizzazione del cancro L'Indice di Sviluppo Umano (HDI) è una classificazione utile, in quanto tiene conto dell'istruzione e dell'aspettativa di vita, nonché del PIL, con i paesi classificati in quattro livelli di sviluppo: basso, medio, alto e molto alto. Oggi le malattie trasmissibili e i disturbi legati alla nutrizione sono le cause più comuni di morte nei paesi a basso-hdi. È stato stimato che nel 2030 la prima causa saranno le malattie non trasmissibili, tra cui il cancro. Le proiezioni indicano: da 12,7 milioni di nuovi casi nel 2008 a 22,2 milioni nel 2030, legato all aumento della popolazione mondiale, alla maggior proporzione di persone anziane e alla maggior prevalenza di fattori di rischio (fumo, obesità) nei paesi con basso HDI.
Cancro al seno La globalizzazione del cancro
La globalizzazione del cancro Nel 2008: 28 milioni di malati (diagnosi within 5 anni) circa la metà nei paesi con alto/molto alto HDI (in cui è presente solo un sesto della popolazione mondiale) 10,8 milioni in paesi con medio e basso HDI (3,4 miliardi di persone) Perché? alto tasso di diagnosi recenti in paesi con alto HDI alto tasso di mortalità nei paesi con medio/basso HDI
La globalizzazione del cancro Cancro al seno Cancro alla prostata RR incidenza: 25 RR mortalità 9
La globalizzazione del cancro Nei paesi con medio/basso HDI: diagnosi solo quando il cancro è a livello avanzato Maggiore presenza di prevenzione secondaria (screening) nei paesi con alto HDI Tuttavia, lo screening pone anche il rischio di sovra-diagnosi e sovra-trattamenti
I trend del cancro I trend variano a seconda della tipologia di cancro e dei paesi. Cresce l incidenza e la mortalità del cancro nei paesi con medio/basso HDI, a causa dell aumento della popolazione, del suo invecchiamento, e dei fattori di rischio presenti (infezioni, stile di vita occidentale). cresce l incidenza di cancro al seno (legato ai cambiamenti nella ripoduzione: meno figli, in età più avanzata, allattamento al seno ridotto) Nei paesi con alto HDI la situazione è più sfumata. USA: mortalità per cancro -23% M, - 15% F tra il 1990 e il 2008, legato ai cambiamenti delle abitudini (fumo) Aumenta l incidenza di cancro al fegato (obesità, alcol, Epatite C), ai testicoli e al colon-retto.
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? Molta eterogeneità, per tipologia e area geografica ad es. le infezioni croniche causano circa il 16% dei tumori nel mondo, ma sono presenti in modo diverso a seconda delle aree TABACCO: nei paesi con alto HDI: attività di prevenzione milioni di malattie probabilmente prevenute controlli sulla qualità del tabacco diminuzione della mortalità per cancro al polmone: - 40% tra il 1991 e il 2003 in USA nei paesi con medio/basso HDI, crescita dell uso di tabacco
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? CANCEROGENI (da esposizione lavorativa) Nei paesi con alto HDI: eliminazione o sostanziale riduzione dell esposizione ad amianto, ammine aromatiche, benzidina, benzene calo del cancro alla vescica, non ancora osservato il picco di mesoteliomi e tumori polmonari in molti paesi. rimane il problema di un iniqua distribuzione delle esposizioni nella società Nei paesi con medio/basso HDI: esportazione dei rischi occupazionali ed inadeguate protezioni ai lavoratori
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? DIETA, OBESITA E ATTIVITA FISICA L'obesità è un fattore di rischio per il tumore al seno (postmenopausa), al colon-retto, dell'endometrio, del rene, dell'esofago, e del pancreas. All alcol è associato il tumore al fegato, al tratto superiore aerodigestivo, alla mammella, e del colon-retto. Il consumo di carni rosse e lavorate e una dieta a basso contenuto di fibre sono associate con il cancro al colon-retto. La ridotta attività fisica è un fattore di rischio per cancro al colon, al seno, e tumori dell'endometrio, sia indirettamente attraverso il suo effetto sull indice di massa corporea (BMI), e direttamente attraverso altri meccanismi, solo in parte comprensibili.
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? DIETA, OBESITA E ATTIVITA FISICA Nonostante i progressi legati alla prevenzione promossa dal WCRF/AIRC, e l enorme massa di ricerche pubblicate negli ultimi tre decenni, il legame tra nutrizione e cancro è mal definito. La nutrizione è un settore della ricerca sul cancro in cui i nuovi metodi di analisi molecolare consentono approcci innovativi. Una sfida importante è quella di affrontare l'epidemia di obesità che si sta verificando nei paesi con medio/basso HDI, nei quali gli approcci e le raccomandazioni preparate per i paesi ad alto reddito potrebbero non essere adatti. Una delle soluzioni potrebbe essere integrare le informazioni sulla nutrizione alla prevenzione già presente nei servizi sanitari locali (per malattie croniche e malattie trasmissibili - in particolare HIV).
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? DIETA, OBESITA E ATTIVITA FISICA La diffusione globale di comportamenti obesogenici è in gran parte legato alla migrazione verso ambienti urbani, ed inversamente correlata alla quota di cibo reddito familiare, e richiede metodi di prevenzione specifici che non possono essere facilmente trasferiti da quelli proposti in paesi ad alto reddito.
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? AGENTI INFETTIVI La frazione attribuibile degli agenti infettivi è del 16% (nel 2008) a livello globale (ma nei paesi con basso HDI: 22,9%, nei paesi con alto HDI: 7,4%). Epatite B e C (donne) tumori allo stomaco, fegato (uomini) e cervicale Circa il 30% dei tumori attribuibili ad infezione si verificano in persone di età inferiore ai 50 anni Uno dei progressi più importanti nella prevenzione del cancro negli ultimi dieci anni è stato lo sviluppo e l attuazione della vaccinazione HPV per prevenire il cancro alla cervicale, e contro l epatite B. La vaccinazione presenta molte difficoltà, anche legate a barriere socioculturali (3 richiami)
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? AGENTI INFETTIVI La via più comune di infezione in cerca paesi asiatici è la trasmissione verticale da madre a figlio, ma lo screening delle donne in gravidanza e l'immunizzazione passiva non sono accessibili per molti paesi a basso/medio HDI. Il problema irrisolto per i paesi più poveri tentativi è il costo del vaccino
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? CANCEROGENI AMBIENTALI Il grado di esposizione ad agenti cancerogeni ambientali è sconosciuto, soprattutto nei paesi a basso-hdi. Principali agenti cancerogeni: arsenico, l'inquinamento atmosferico, atoxin AFL, policlorobifenili, radon, asbesto, cromo, cadmio, nichel, berillio. Gli effetti delle esposizioni sono difficili da quantificare perché non è disponibile quasi nessuna informazione sul numero di persone esposte. Come un rapporto del Programma Ambiente UN ha sottolineato, i costi stimati di avvelenamento da pesticidi solo nell'africa sub-sahariana superano l'importo annuo totale degli aiuti internazionali allo sviluppo relative alla salute.
Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? CANCEROGENI AMBIENTALI L'esposizione a gas di scarico diesel è quasi universale (classificati come cancerogeni per l'uomo (gruppo 1) dall IARC. L'uso di generatori diesel in contesti residenziali è un pericolo in gran parte trascurato in molti paesi a basso-hdi. Altri fattori di attribuzione incerta: campi elettromagnetici, esposizione non professionale ai pesticidi, a sottoprodotti di disinfezione, e a diversi solventi. L'esposizione residenziale al radon è un problema rilevante in diverse aree del mondo, e causa un aumento del rischio di cancro al polmone. Un altro fattore di rischio ambientale prevenibili del cancro della pelle è l'eccessiva esposizione alla luce solare, legata anche ai sunbeds. Sono stati riscontrati in molti paesi europei aumenti dell incidenza di melanomi di tutte le età.
Le cause delle cause Affrontare l epidemia di malattie non trasmissibili a livello mondiale sarà impossibile se la prevenzione è limitato alla promozione di comportamenti di salute a livello individuale (es. Attività fisica, nutrizione). La prevenzione è difficilmente attuabile in assenza di cambiamenti strutturali che comprendono anche fattori fiscali, legislativi o divieti. L introduzione efficace di tali cambiamenti nella società coinvolge interessi ed incontra varie opposizioni, sia dirette (lobby e corruzione) e indiretta (creazione di dubbi e ritardi nella realizzazione di questo cambiamento). Un chiaro esempio di una causa di cause è lo status socio-economico. Nei paesi ad alto HDI, il cancro mostra maggiore incidenza e mortalità nei gruppi socio-economici più bassi, rispetto a quelli alti. Questo non è completamente spiegata da fattori di rischio noti; ciò suggerisce l'esistenza di altri fattori determinanti sconosciuti associati al basso status socio-economico. La lotta alla povertà potrebbe avere effetti su questi fattori di rischio e sull efficacia della prevenzione primaria del cancro.
La prevenzione primaria STIMA COMPLESSIVA DEI TUMORI PREVENIBILI Il calcolo della frazione attribuibile di fattori di rischio noti su una popolazione è una questione controversa. Le stime più recenti sono fornite da Parkin et al per il Regno Unito. Tale studio ha diversi punti di forza: calcolo delle esposizioni tenendo conto della latenza; i rischi sono stimati con i livelli di esposizione categorizzate; sono considerati 14 fattori di rischio 14 e 18 sedi tumorali. La conclusione è che il 45% dei tumori negli uomini e il 40% nelle donne si sarebbe potuto evitare se i fattori di rischio fossero stati riportati a livelli ottimali o eliminato (ad es, il tabacco ). Le stime della percentuale di tumori che possono essere prevenute differiscono geograficamente, a seconda della prevalenza dei fattori di rischio, da qui la necessità di stabilire priorità di prevenzione a livello locale e regionale.
La prevenzione primaria RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E L'INTEGRAZIONE CON LE CURE Un approccio esclusivamente individuale alla prevenzione è improbabile che abbia un forte effetto sull'incidenza del cancro, mentre le azioni della società potrebbero essere più efficaci. Revisione di Ebrahim e Davey Smith: non ci sono prove che i grandi e costosi programmi di promozione della salute svolti a livello individuale abbiano successo. Non c è ragione di credere che gli interventi incentrati sullo stile di vita individuale abbiano successo nei paesi a basso reddito e con reddito medio. Le Industrie connesse con materie prime insalubri (come il tabacco, l'alcool e cibi ricchi di zucchero, grassi e sale) sostenere iniziative volte a un cambiamento dei comportamenti individuali. Solo cambiamenti a livello normativo possono avere effetti su questo fenomeno.
La prevenzione primaria RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E L'INTEGRAZIONE CON LE CURE La tendenza a ridurre la spesa pubblica e alla privatizzazione dei sistemi sanitari ha effetti anche sulla prevenzione, che non è un settore attraente agli investimenti privati. Questa tendenza è particolarmente evidente in periodo di crisi economica. Negli Stati Uniti, Europa, Canada, meno del 4% del bilancio pubblico viene speso per la prevenzione del cancro (tutti i tipi).questo perché: i successi della prevenzione sono invisibili; si richiede molto tempo per vedere i risultati; è necessaria visione, leadership politica, e impegni per le prossime generazioni; I mutamenti nei comportamenti (alcol, nutrizione, attività fisica) sono globali, la prevenzione è locale e con vecchie tecnologie.
La prevenzione primaria RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E L'INTEGRAZIONE CON LE CURE Anche se il focus del paper è la prevenzione primaria, questo approccio non è chiaramente sufficiente per combattere il cancro, soprattutto nei paesi a medio/basso HDI. Le diagnosi tardive e l efficacia insufficiente dei trattamenti sono un grave problema in questi paesi; sono necessarie strategie più integrate che combinino l'accesso alle cure e alla prevenzione. Una lezione chiave è quella sulla prevenzione applicata all AIDS, nella quale c è stata una governance nell identificare i problemi, i bisogni e le risposte, coinvolgendo la società civile, le comunità e il settore privato. Un approccio cruciale sarebbe differenziare i paesi sulla base dei loro sistemi sanitari, all interno delle categorie di HDI.
CONCLUSIONI Il cancro è un problema globale ed in crescita (anche se non in modo uniforme). La prevenzione primaria: è particolarmente efficace (anche in termini economici) tra un terzo e la metà dei tumori sono prevenibili I trend economici e sociali non promuovono la prevenzione. L'effetto della crisi economica sui servizi sociali rischia di ostacolare la prevenzione primaria e aumentare le disparità sociali. La diffusione dell'epidemia di cancro per i paesi più poveri dovrebbe, e potrebbe, essere fermata ora.