Cons1 ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA (impresa individuale) (fase1) Applicare una marca da bollo di 16,00 AMM.NE PROVINCIALE DI TERNI Servizio Trasporti e Mobilità U.O. Trasporto privato V. le della Stazione n. 1 05100 TERNI Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il/la sottoscritto/a nato/a a prov./stato estero DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE il Cod Fiscale residente in cap via n. tel. In possesso della cittadinanza (barrare la casella corrispondente ) di uno stato appartenente all Unione Europea di uno stato NON appartenente all Unione Europea regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del DPR n. 223/89 e della legge 40/98 con titolo di soggiorno rilasciato da numero scadenza in qualità di TITOLARE DATI DELL IMPRESA dell impresa individuale denominata avente sede nel comune di cap via n. P.IVA iscritta nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di al numero
CHIEDE ai sensi della Legge 8 agosto 1991 N. 264 il rilascio dell AUTORIZZAZIONE per lo svolgimento dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto che avrà sede nel comune di ( ) Via n. CAP Tel. che assumerà la denominazione di: E DICHIARA (barrare con una crocetta solo le caselle corrispondenti al contenuto che si intende dichiarare) di essere in possesso dell attestato di idoneità professionale per l esercizio dell attività di studio di consulenza automobilistica per la circolazione dei mezzi di trasporto n. conseguito in data rilasciato da ; di possedere una capacità finanziaria di almeno 51.645,69 ai sensi dell art. 4 del D.M. 9 novembre 1992; di non espletare l attività presso altri studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto; di non essere dipendente dello Stato o di Enti Pubblici ovvero di essere dipendente di con percentuale di prestazione lavorativa pari al % di quella a tempo pieno (in tal caso allegare nulla-osta dell Amministrazione di appartenenza); di non essere stato interdetto giudizialmente; di non essere stato inabilitato; di non aver riportato condanne per delitti contro la P.A. (artt. 314-360 C.P.), contro l amministrazione della giustizia (artt. 361-401 C.P.), contro la fede pubblica (artt. 453-498 C.P.), contro l economia pubblica, l industria e il commercio (artt. 499-518 C.P.), ovvero per i delitti di cui agli artt. 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione) e 648-bis (riciclaggio) del C.P. o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni; di aver subito la seguente condanna: in relazione alla quale è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione n. in data ; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali od a misure di prevenzione.
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n 196 del 30.06.2003 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, 1-05100 Terni. Allegare: - Attestato di idoneità professionale del responsabile tecnico (originale) - Documentazione attestante il rapporto di dipendenza (se il preposto è un dipendente) ovvero copia della procura institoria nei confronti del soggetto designato responsabile tecnico in una eventuale ulteriore sede (l institore deve avere un rapporto stabile con il titolare dell impresa, a favore del quale presta la propria opera in maniera esclusiva) - Attestato di capacità finanziaria (vedi fac-simile Allegato A ) - Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante l iscrizione alla C.C.I.A.A. (Allegato B) - Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante l IDONEITA MORALE (Allegato C) - Ricevuta del pagamento del diritto di segreteria di 30,00 effettuato tramite versamento sul c/c postale n. 11424058 intestato alla Provincia di Terni indicando la seguente causale: Diritti di segreteria per studi di consulenza automobilistica. - Copia fronte retro di un documento di identità - Fotocopia del permesso di soggiorno se cittadino extracomunitario (portare l originale in visione) Terni, lì (data) (firma per esteso e leggibile)
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA IL SOTTOSCRITTO DELEGA IL SIG./LA SIG.RA A PRESENTARE LA DOMANDA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E' TENUTO A PRODURRE ALL'UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITA' PER I CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL'ATTIVITA' DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO. DATA FIRMA DEL DELEGANTE (Allegare fotocopia fronte-retro del documento di identità del delegante e del delegato) PARTE RISERVATA ALL UFFICIO (DA NON COMPILARE) IL SOTTOSCRITTO, IN QUALITA' DI DIPENDENTE ADDETTO ATTESTA: CHE LA FIRMA IN CALCE ALLA DOMANDA E' STATA APPOSTA IN SUA PRESENZA IN DATA. IL SOTTOSCRITTORE E' STATO IDENTIFICATO A MEZZO ESIBIZIONE DEL SEGUENTE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: RILASCIATO DA, IN DATA, CHE LA DOMANDA E' PERVENUTA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE O A MANI DELL'INTERESSATO O DI TERZI, GIA' SOTTOSCRITTA E CORREDATA DELLA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO
Allegato A Ai fini della dimostrazione del requisito della capacità finanziaria dovrà essere prodotta dagli interessati una attestazione di affidamento rigorosamente redatta secondo il seguente schema (Allegato 1 al D.M. 9/11/1992): CARTA INTESTATA Dell Azienda od Istituto di credito ovvero Società finanziaria con capitale sociale non inferiore a 2.582.284,50 A richiesta dell interessato SI ATTESTA che questo Istituto (o società ) ha concesso al Sig. nella forma tecnica di un affidamento di 51.645,69. Terni lì Timbro dell Istituto di credito/società finanziaria e firma in originale A titolo indicativo, sono ritenute idonee le seguenti forme tecniche: scoperto in c/c per Vs. transitorie esigenze di cassa; linea di credito utilizzabile per scoperto di conto ed ogni altra occorrenza bancaria; scoperto; apertura di credito per anticipo fatture confermate; scoperto di c/c e smobilizzo credito; scoperto di c/c; sconto di portafoglio; apertura di credito; apertura di credito e di finanziamento; personalfido e apertura di credito; credito da utilizzare in c/c in modo rotativo quale anticipo fatture e/o ricevute bancarie; polizza fidejussoria. ATTENZIONE: La dimostrazione della capacità finanziaria NON può essere effettuata, per raggiungere la somma prescritta, frazionatamene da più istituti di credito in quanto ciò contravverrebbe ai criteri che sottostanno alla dimostrazione della capacità finanziaria.
Allegato B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ISCRIZIONE ALLA C.C.I.A.A. (ai sensi dell art. 46, lett. i) DPR 445/2000) (da compilare riportando scrupolosamente i dati presenti nella visura camerale) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del citato D.P.R.. Il/la sottoscritto/a nato/a a prov./stato estero il Cod Fiscale residente in cap via n. tel. In possesso della cittadinanza (barrare la casella corrispondente ) di uno stato appartenente all Unione Europea di uno stato NON appartenente all Unione Europea regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del DPR n. 223/89 e della legge 40/98 con titolo di soggiorno rilasciato da numero scadenza In qualità di: Titolare di ditta individuale Legale rappresentante di società / persona giuridica pubblica (altro specificare) DICHIARA 1) che l impresa (denominazione) (forma giuridica) impresa individuale s.a.s s.n.c. s.r.l. s.p.a. altro avente sede in, Via n. cap è iscritta nella sezione ordinaria altro del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A. di dal (data di iscrizione) al n. 2) che della società fanno parte i Sigg. (indicare titolari di cariche o qualifiche): INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, 1-05100 Terni. Terni, IL RESPONSABILE DELLA DITTA
Allegato C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE IDONEITA MORALE (da compilare a cura del titolare) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 46, lett. o) del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il sottoscritto, nato a Prov ( ) il, residente a Prov. ( ), Via n., in qualità di della impresa avvalendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445/200 (normativa sulla documentazione amministrativa) e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dai benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA che NON sussistono a proprio carico cause di divieto, di sospensione o decadenza di cui all art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011 (c.d. legge antimafia). INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, 1-05100 Terni. Terni, IL RESPONSABILE DELLA DITTA