VILLA MELITTA PRIVATKLINIK CASA DI CURA PRIVATA La Disfagia (disturbo della deglutizione) A. Fase orale B. Fase faringea Epiglottide Bolo Palato molle Glottide Trachea Sfintere superiore Esofago Lingua Bolo B. Fase faringea C. Fase esofagea Bolo Bolo Descrizione di come avviene la deglutizione
2 Villa Melitta Improvvisamente la vita è cambiata: prima non dovevo pensare a come mangiare ora devo stare molto attento a tutto. A volte ho paura. Mangio ma il cibo va di traverso, mi sento soffocare è una cosa tremenda Definizione di disfagia e deglutizione Cosa vuole dire deglutire? Deglutire significa trasportare saliva, secreti, alimenti solidi e liquidi, dalla cavità orale allo stomaco attraverso la faringe e l esofago. naso palato duro labbro superiore labbro inferiore incisivi inferiore ghiandola salivare tongue palato molle faringe lingua epiglottide trachea laringe e corde vocali esofago Anatomia delle strutture orofaringee per deglutire Ogni volta che deglutiamo, attività che normalmente avviene automaticamente, vengono attivati e coordinati all incirca 100 muscoli, attraverso alcuni nervi cranici e determinate strutture cerebrali. Adulti sani deglutiscono circa 1000 volte al giorno, durante i pasti più frequentemente, durante il sonno invece raramente.
La Disfagia 3 Per comprendere meglio come avviene un atto deglutitorio e i suoi disturbi, si suddivide la deglutizione in 4 fasi (che avvengono in progressione): FASE OBIETTIVO ATTIVITÁ 1) Preparazione Orale Formazione del bolo Masticazione + amalgama con saliva 2) Fase orale Trasporto in cavità Retropulsione della (durata 1 s) orale lingua 3) Fase faringea Trasporto in faringe Peristalsi faringea (durata 1 s) 4) Fase esofagea Trasporto in esofago Apertura esofago e (durata 8-20 s) peristalsi esofagea Fasi volontarie Fasi involontarie Le fasi della deglutizione Cause e manifestazioni della disfagia Quali sono le cause della disfagia? Il disturbo della deglutizione solo raramente si presenta isolato, è quasi sempre la conseguenza di una malattia: - dalla nascita, in caso ad esempio di una paralisi cerebrale infantile - improvvisa, in caso ad esempio di problemi al Sistema Nervoso Centrale (ictus, traumi cranici, tumori cerebrali ecc. ) - progressiva, in caso di una malattia neurodegenerativa (ad es. morbo di Parkinson, Sclerosi Multipla SM, Sclerosi laterale amiotrofica SLA, Demenza ecc) - conseguente ad intervento ORL (neoplasie della laringe, radioterapia ecc). La disfagia spesso si presenta associata ad altri disturbi logopedici quali i più comuni: - disartria: disturbo dell articolazione - afasia: disturbo acquisito del linguaggio.
4 Villa Melitta Come si manifesta un disturbo di deglutizione? Le difficoltà di deglutizione si possono manifestare mentre si mangia, mentre si beve ma anche durante la deglutizione della propria stessa saliva e possono avvenire o durante il trasporto del bolo dalla bocca all esofago attraverso la faringe e/o durante il trasporto dall esofago allo stomaco. Le principali difficoltà di deglutizione possono essere così inquadrate: Il bolo prende la via sbagliata : o entra in cavità nasale (penetrazione nasale), o entra in laringe (penetrazione laringea) o può arrivare ancora più in giù oltre le corde vocali fino alle vie respiratorie (aspirazione) Apparato Respiratorio Naso e bocca Laringe e Trachea Polmone destro Polmone sinistro Verschlucken in die Luftröhre (Aspiration) Aspirazione del bolo nelle vie aeree respiratorie superiori e apparato respiratorio Il bolo non raggiunge completamente l esofago: si possono quindi avere dei resti di bolo (definiti Residui o Ristagni) in cavità orale e/o in gola e/o in esofago. Esempio di ristagno in faringe Il bolo torna indietro : si ha in presenza di malattie esofagee (definiti Rigurgiti e/o Reflussi)
La Disfagia 5 Quali sono i principali segni di un paziente disfagico? una masticazione inadeguata e/o ridotta presenza di ristagno di saliva e/o di cibo esternamente alla bocca (drooling) presenza di ristagno salivare e/o alimentare internamente alla bocca presenza di residui alimentari in gola (faringe) elevazione laringea assente o inadeguata ripetuti episodi di tosse durante/dopo l assunzione di cibi e/o liquidi e/o saliva necessità di raschiare la gola dopo/durante l assunzione di cibi e/o liquidi e/o saliva presenza di voce gorgogliante e/o respirazione rumorosa presenza di tosse dopo cambiamenti di posizione in pazienti allettati presenza di ridotta sensibilità sia extra che intraorale Quali sono le principali complicanze della disfagia? La principale complicanza della disfagia in caso di aspirazione è rappresentata dalla broncopolmonite ab ingestis. Il quadro radiologico vedrà coinvolti i lobi polmonari inferiori. Terapia della disfagia Come può essere alimentato il paziente disfagico? A seconda della gravità della disfagia, delle difficoltà manifestate dal paziente, delle sue condizioni cliniche e dal grado di malnutrizione, l alimentazione può avvenire attraverso diverse vie che possono essere fisiologiche (alimentazione per OS o bocca ), artificiali (Catetere Venoso Centrale o CVC; Sondino Naso Gastrico o SNG; Gastronomia percutanea o PEG) o miste. Tutte devono garantire il normale apporto idrico e calorico quotidiano. Nel caso del SNG e della PEG l alimentazione raggiunge direttamente lo stomaco.
6 Villa Melitta Sarà il team specialistico (medico, medico foniatra, logopedista) che individuerà, in relazione alle caratteristiche cliniche del paziente, quale via scegliere. Spesso durante il percorso riabilitativo si possono operare piú scelte. Può pertanto accadere che ad un paziente con sondino naso-gastrico venga confezionata una PEG, soluzione questa piú adatta quando si prevedono tempi di recupero piú lunghi. Altre volte per facilitare l assunzione dei liquidi si sceglie di utilizzare l addensante. vein entrance site tunnel cuff exit site heart End of nasogastric tube Nasal cavity Nasogastric tube Gullet (oesophagus catheter Stomach A: CVC B: SNG C: PEG Talvolta oltre al SNG o PEG o CVC può essere presente una cannula inserita in trachea che permette al paziente di respirare con più facilità e a secondo del tipo di cannula anche di parlare e di deglutire in sicurezza: cannula tracheale cuffiata per proteggere da inalazioni, cannula tracheale fenestrata per parlare eccetera. Cannula tracheale cuffiata per proteggere da inalazioni di materiale in trachea
La Disfagia 7 Quali sono gli obiettivi della terapia logopedica? La terapia logopedica mira mediante diverse tecniche al recupero dell alimentazione per OS. Il logopedista dopo valutazione individuerà il percorso terapeutico adeguato e quando sarà il momento sceglierà l alimentazione corretta. Durante il trattamento i familiari vengono aggiornati sull andamento e vengono educati alle tecniche scelte. La riabilitazione logopedica si divide in 3 ambiti: Terapia Obiettivo 1) Terapia di restituzione: restituzione della funzionalità delle strutture impiegate nella deglutizione in termini di motilità, forza e sensibilità. 2) Terapia di compensazione: scelta, impostazione e consolidamento di posture e manovre di deglutizione che compensano la ridotta funzionalità neuromuscolare/sensoria. 3) Terapia di adattamento prevede la scelta di consistenze e alimenti nonché ausili adatti alla nuova situazione deglutitoria La pianificazione del piano di terapia avviene parallelamente e contemporaneamente a tutti e 3 gli ambiti perchè riabilitare la deglutizione significa recuperarne la funzione (terapia di restituzione) e mangiare in sicurezza (terapia di compensazione e di adattamento).
8 Villa Melitta Esempi di posture di compenso per deglutire A) Flessione B) Flessione del del capo busto e del capo C) Rotazione D) Piegamento verso lato verso paretico lato sano Esempio di manovra di compenso per deglutire Inspirare Mantenere l apnea Prendere il cibo e preparare il bolo Deglutire Raschiare/tossire Deglutire Respirare
La Disfagia 9 Esempi di ausili per facilitare la deglutizione Per liquidi: bicchiere con spazio per introdurre il naso bicchiere con beccuccio bottiglia con tappo a beccuccio cannuccia Addensante artificiale Come si utilizza l addensante? Alcune volte è necessario preparare gli alimenti con modalità specifiche per raggiungere la consistenza desiderata. L uso di addensante trova indicazione per aumentare la coesione degli alimenti, renderli piú scivolosi e facilmente deglutibili e per solidificare i liquidi. Esistono in commercio addensanti alimentari (come ad esempio le farine, ad esempio farina di riso e fecola di patate) ma anche addensanti artificiali che si possono trovare in farmacia. Istruzioni per miscelare, liquido con addensante artificiale, con una forchetta/cucchiaio/piccola frusta: 1) versare il liquido in un recipiente 2) aggiungere l addensante secondo prescrizione 3) mescolare velocemente per 20/30 secondi 4) mescolare piano per 1-2 minuti 5) lasciare riposare per qualche minuto Non aggiungere altro addensante durante la fase 5 perché il liquido continua ad addensarsi progressivamente ed eventuale aggiunta determina la formazione di grumi.
10 Villa Melitta Quale è la consistenza a corretta? La ripresa dell alimentazione per OS prevede una certa gradualità nella consistenza alimentare. Poiché le necessità del paziente disfagico variano ed il grado di disfagia si può modificare nel tempo la Casa di cura privata Villa Melitta offre un piano dietetico a 4 LIVELLI su indicazione logopedica 1) Dieta di 1 Livello (Frullato - Omogeneizzato) 2) Dieta di 2 Livello (passato) 3) Dieta di 3 Livello (morbido) Prodotti dietetici 4) Normale. La scelta delle pietanze avviene autonomamente dal paziente. Importante: in caso di aspirazione o comunque in caso di difficoltà a deglutire evitare i seguenti alimenti: liquidi, alcolici, minestrine con pastine e in generale alimenti a doppia consistenza, legumi, frutta secca, frutta con effetto a scoppio (esempio: arancio, uva, mandarino eccetera). Come deve comportarsi il familiare durante il percorso riabilitativo? 1) Non prendere spontaneamente l iniziativa di provare a dare del cibo o dei liquidi senza aver prima contattato il logopedista e/o il medico e/o infermiera. 2) Motivare il paziente a utilizzare correttamente tecniche e manovre consigliate dal logopedista. 3) Rassicurare il paziente ed aiutarlo ad accettare il fastidio e l imbarazzo del sondino. 4) Comunicare al logopedista e/o team infermieristico un eventuale aumento della tosse e/o di altri sintomi. 5) Prima di somministrare alimenti osservare sempre la postura/posizione del tronco e se scorretta chiedere aiuto al personale infermieristico
La Disfagia 11 6) Non utilizzare l addensante senza aver prima chiesto corretta posologia al logo pedista e/o infermiere 7) Non prendere l iniziativa di posizionare in bocca la protesi dentaria previa richiesta ai logopedisti e/o personale infermieristico 8) Comunicare ai logopedisti eventuali ansie e paure che vi confida il paziente. Si ricorda a tal proposito che anche conflitti e/o problemi familiari vanno ad inficiare il risultato del trattamento. 9) Possono essere talvolta dati degli esercizi. Incoraggiare il paziente a farli e provare a farli insieme. 10) Durante l assunzione del pasto NON distrarre il paziente coinvolgendolo in con versazioni o tenendo accesso la televisione o altro. Comportamenti da evitare!!!! 1) Fare attenzione che la paziente non vada indietro con la testa (a meno di specifiche indicazioni del logopedista) no 2) Tenere il bicchiere sempre pieno evitando così di andare in estensione con il capo quando si vuol bere. no si
12 Villa Melitta 3) Non dare da mangiare in piedi perché altrimenti la testa del paziente va indietro. Meglio seduti e di fronte. no si 4) Stare attenti alla quantità: non cucchiai pieni ma mezzi cucchiai per volta (nella foto è rappresentato un cucchiaio grande). no si Indicazioni per la dimissione Alla dimissione il paziente può avere raggiunto una consistenza normale, omogeneizzata, passata o morbida In relazione al livello raggiunto si vogliono dare di seguito alcuni consigli ed idee per preparare la consistenza ideale. Per assunzione liquidi si consiglia di utilizzare: addensante si no Quantità consigliata... Si consiglia di utilizzare: bicchiere normale bicchiere con spazio bicchiere con beccuccio nasale bottiglia con beccuccio cannuccia Acqua fredda e frizzante
La Disfagia 13 Per assunzione alimentare si consiglia consistenza: dieta passata dieta a consistenza dieta a consistenza morbida normale frammentata in piú pasti non frammentata (Colazione mezza mattina pranzo merenda cena) Esempi di cibi per consistenza passata: L idea è facilitare il piú possibile la formazione del bolo e la sua progressione. Cibi da evitare: cibi appiccicosi, che si frammentano a pezzi o si sbriciolano (es. fette biscottate, biscotti, pane biscottato ecc.), pasti a consistenza diversa (esempio pastina in brodo), cibi a piccoli pezzi non omogenei (come riso, piselli, mais), frutta verdura cruda. La consistenza deve avere una densità semisolida, cremosa e omogenea (cioè non deve avere consistenze diverse al suo interno). Per rendere più cremosa e scivolosa si può utilizzare olio o brodo (in quantità quanto basta). Esempi di cibi permessi: Zuppe: creme di verdure (senza prezzemolo, erba cipollina eccetera a pezzi), creme di grano/riso Carni: carni passate, mousse di carne con aggiunte di salse/sughi Pesce: mousse di pesce o passato con salse Verdure: puree di verdure senza fili, buccia, semi, patate bollite schiacciate Dolci: creme, budini, gelato, mousse, yogurt senza pezzi Frutta: mousse di frutta senza buccia o semi, banane mature schiacciate. Bevande: con addensante e fresche. Esempi di cibi per consistenza morbida: Cibi da evitare: cibi secchi, duri, croccanti e fritti, pasti a consistenza diversa (pastina in brodo), cibi a piccoli pezzi non omogenei (come riso, piselli, mais ecc), frutta e verdura cruda ad effetto scoppio (arance, mandarini, pompelmo, pomodoro ecc).
14 Villa Melitta Esempi di cibi permessi: Cibi permessi: cibi soffici, pasta ben cotta (meglio se non spaghetti o tagliatelle) ecc. Zuppe: creme di verdura, semolino, minestra d uovo. Carni: carni morbida con sughi e/o salse Pesce: pesce morbido con salsa, tonno ma con salsa o olio Formaggi: formaggio morbido, spalmabile. Uova: uova strapazzate Frutta: frutta fresca o in scatola morbida a pezzi, frutta senza effetto scoppio, frutta cotta. Verdura: verdure cotte Dolci: creme, gelati cremosi, sorbetti (no con alcol), mousse, torte morbide (non secche), yogurt senza pezzi Pane: pane morbido senza mollica. Per aumentare apporto calorico si può ad esempio aumentare le quantità abituali di alimenti, includere ulteriori piccoli pasti/spuntini durante la giornata, utilizzare integratori alimentari, aumentare l utilizzo di condimenti (olio, burro, panna liquida o montata, maionese, formaggio grattugiato o cremosa) aumentare utilizzo di miele, zucchero marmellate, gelati. Per aumentare quota proteica si può ad esempio aggiungere carni, pesce; utilizzare uova sottoforma di creme, budini dolci, utilizzare latte come bibita o base di frappe, il latte può essere anche utilizzato in sostituzione dell acqua per cucinare semolino ecc. Importante: Questi vogliono essere esempi di ciò che il paziente può assumere in termini di consistenza. Per ulteriori chiarimenti sull apporto calorico quotidiano e sulle corrette quantità di grassi, proteine, zuccheri eccetera si consiglia di rivolgersi sul territorio agli specialisti del servizio di dietetica e nutrizione.
La Disfagia 15 Altri suggerimenti per la gestione domestica: Utilizzo di postura e manovra specifica. Quale: Dopo il pasto non coricarsi subito a letto ma se possibile fare un po di movimento Igiene orale dopo i pasti Anticipare i pasti principali con esercizi di riscaldamento alla deglutizione: In presenza di voce gorgogliante fare dei colpetti di tosse o raschiare e poi rideglutire Detergere da residui orale faringei con un po d acqua Ulteriori suggerimenti o per annotare domande da rivolgere al logopedista: Bibliografia: - DEGLUTOLOGIA-O.Schindler,G.Ruoppolo,A.Schindler (Ed..Omega) - DGS Deutsche Gesellschaft für Sprachheilpädagogik Brochure ideata dai logopedisti servizio di logopedia casa di cura Villa Melitta. (Ivan Comper, Veronika Veit, Heidi Markart e Ilaria Calligione)
Via Col di Lana 4,6,14 39100 Bolzano T 0471 471 471 F 0471 471 400 waldner.rupert@villamelitta.it San. Dir. Dr. F. Waldner (Aut. Dekr. Nr. 173/23.06. v. 23.05.96) Villa Melitta SRL P. IVA 01542250210 Reg. Trib. Nr. 19910/20369 www.villamelitta.it