Malattie Infettive (Lepto)meningiti Vie di infezione: 1. Frattura del cranio, specie della base e della lamina cribrosa dell etmoide 2. Propagazione di un processo suppurativo della mastoide, seni paranasali, orecchio medio 3. Via ematica Decorso:. Acuto. Subacuto Meningiti acute 1. Meningite purulenta batterica (piogenica) Meningococco, pneumococco, emofilo influenzale, streptococco, stafilococco, E. choli (neonato e lattante) 2. Meningite non purulenta o asettica (oltre 80% virale) ECHO, Coxackie,poliomielite,parotite,herpes simplex, mononucleosi infettiva, influenza 3. Meningite tubercolare (decorso spesso protratto, subacuto, interessamento prevalente della base) Sindrome meningea Segni di ipertensione endocranica (cefalea, vomito, tensione fontanella bregmatica) Segni di irritazione delle sierose periradicolari (rigidità nucale, s. di Lasegue etc. che esprimono una reazione antalgica di difesa contro il dolore provocato dallo stiramento delle radici) Segni di iperestesia diffusa (iperalgesia tattile, fotofobia, iperacusia etc.) Segni di sofferenza cortico-sottocorticale (depressione stato coscienza, torpore psichico o agitazione psicomotoria, crisi epilettiche, movimenti involontari ) Segni generali di processo tossinfettivo in atto (ipertermia) NB: nel neonato possono prevalere segni aspecifici 1. Febbre elevata preceduta da brivido 2. Cefalea intensa, spesso nucale 3. Rachialgia spontanea o provocata dalle manovre che 1
stirano le radici, come quella di Lasegue 1. Fotofobia e iperpatia 2. Rigidità nucale (nel neonato possibile nuca ciondolante) 3. Posizione a cane di fucile o opistotono 4. Segni di Kernig e di Brudzinski ROT aumentati o ridotti, talora Babinski Torpore o agitazione psicomotoria Paralisi nervi cranici (specie oculomotori e facciale) Crisi epilettiche a tipo grande male (quasi esclusive dell infanzia) Esame del liquor nelle meningiti Nelle meningiti purulente: - liquor torbido, iperteso - accentuata pleiocitosi (1000-10.000 cellule mm3 con predominanza dei PMN) - aumento proteine (fino a 150 mg/100cm3) - glucosio ridotto (<40 mg per 100 cm3) Nelle meningite asettiche virali: - liquor limpido, iperteso - pleiocitosi meno spiccata (100-800 mm3 con predominanza linfocitaria) - proteine normali o lievemente aumentate - glucosio normale (o lievemente ridotto) Nella meningite TBC: - liquor apparentemente limpido, smerigliato contro luce, reticolo di Mya legato alla presenza di fibrina, iperteso - pleiocitosi (80-500 per mm3, prevalentemente linfociti) - proteine aumentate - glucosio ridotto Per la diagnosi eziologica essenziali esami sierologici, batterioscopici, colturali e PCR Encefaliti, mieliti, encefalomieliti Sintomatologia: - alterazione stato di coscienza: torpore, confusione, coma - segni di focolaio quali afasia, paresi, lesioni vie ottiche, crisi epilettiche, segni cerebellari, extrapiramidali, midollari - s. meningea Diagnosi: TC, RM EEG Liquor Es. sierologici e colturali, PCR 2
Encefaliti virali Acute Croniche virus convenzionali virus non convenzionali (prioni) Encefaliti virali acute: 1. Encefalite da Herpes Simplex Unica più importante causa di encefalite sporadica letale nel mondo occidentale (negli USA 1 caso su 500000 all anno) La diagnosi precoce è fondamentale poiché esiste una terapia antivirale efficace (acyclovir) Generalmente causata da HSV-1 (labialis) Nei neonati è in causa l HSV-2 (genitalis), per infezione dall apparato genitale femminile durante il parto Riattivazione endogena del virus, che rimane latente a livello del ganglio trigeminale e raggiunge l encefalo lungo le branche del nervo trigemino fino alle meningi basali, con localizzazione a livello dei lobi temporali e orbitofrontali. 25% casi infezione primaria (diffusione attraverso i bulbi olfattivi?) Ospite generalmente immunocompetente. Tuttavia sia l immaturità (nei neonati) che l immunodepressione favoriscono la complicanza encefalitica. Sintomi Febbre, cefalea, alterazioni stato di coscienza e della personalità, allucinazioni Crisi epilettiche focali, spesso crisi olfattive Afasia Disturbi cognitivi Raramente decorso protratto Nella prima infanzia il decorso è iperacuto con ipertermia, convulsioni, coma e possibile decesso. E frequente nel neonato l associazione di una cheratite erpetica o di un eruzione vescicolare del cuoio capelluto Diagnosi TC, RM 3
Liquor (PCR) EEG: rallentamento del tracciato talora con complessi periodici Terapia In assenza di terapia letale nel 70-80% casi, o esiti neurologi importanti Terapia elettiva Acyclovir ev (5-10 mg pro Kg e.v. ogni 8 ore per 14-21 gg.): il risultato dipende dalla tempestività dell intervento terapeutico 2. Encefaliti virali croniche da agenti convenzionali PESS (panencefalite subacuta sclerosante), causata dal virus del morbillo, incidenza 5-10 casi per milione dopo l infezione spontanea, 1 caso per milione di vaccinati PPR (panencefalite progressiva rubeolica), causata dal virus della rosolia, generalmente in pazienti con s. da rosolia congenita, spiccato interessamento cerebellare LMP (leucoencefalopatia multifocale progressiva) causata da un Papova virus (JS, SV40), in soggetti immunodepressi, con linfomi, leucemie, AIDS Paraparesi spastica tropicale, causata da un retrovirus, HTLV1, e diffusa nei Caraibi e regioni tropicali Encefalite letargica, causata forse dal virus influenzale che provocò la spagnola nel 1918, caratterizzata da s. parkinsoniana, disturbi del ritmo sonno-veglia, disturbi del comportamento e deterioramento cognitivo - PESS Incidenza varia da 3-4 casi a 0.05 casi per 1.000.000, ridotta in seguito alla vaccinazione di massa antimorbillosa La latenza tra morbillo e PESS varia tra 5-7 anni, ma descritti casi di PESS in età adulta Le prove sierologiche e immunologiche confermano un notevole aumento delle IgG e del tasso di ATC anti virus del morbillo. L ipotesi è quella della persistenza di un ceppo virale mutante del virus del morbillo caratterizzato da una variabilità di espressione delle proteine virali Secondo alcuni l immaturità del sistema immunitario nell infanzia-adolescenza giustificherebbe l insorgenza della PESS in questa fascia di età, nei soggetti che hanno contratto il morbillo nei primi anni di vita I stadio: sintomi psichici caratterizzati da mutamento del carattere e del comportamento, diminuzione globale delle prestazioni cognitive con calo del rendimento scolastico. crisi epilettiche, stati confusionali, allucinazioni Nel 50% dei casi corioretinite, che può precedere di mesi i sintomi neurologici 4
II stadio Mioclonie, possibili movimenti coreici,atetosici, ballici Demenza III stadio Rigidità decorticata Coma Mutismo acinetico Exitus di solito entro l anno dall esordio (IV stadio) Stabilizzazione o parziale regressione EEG Tracciato rallentato con complessi periodici e molto spesso sincroni con le mioclonie Liquor Aumento delle IgG anti virsus del morbillo nel siero e nel liquor, presenza di BO Terapia Corticosteroidi Antivirali: Metisoprinolo + Alfa IFN - Pancencefalite Progressiva Rubeolica 2 forme: 1. Congenita o postnatale, più frequente. Il soggetto presenta microcefalia, ritardo mentale, cataratta, malformazioni cardiache, sviluppa la malattia in modo subacuto a partire dall età di 8-19 anni 2. Da riattivazione del virus in età infantile o giovanile (molto rara) Ipotesi eziopatogenetica: patogenesi da IC circolanti con lesioni vasculitiche Fatale entro 1 anno Aumento IgG anti- rosolia nel siero e liquor Malattie da Prioni Encefalopatie spongiformi Prione: neologismo per proteina infettante Come il virus è infettante ma non contiene ac. nucleici, non è quindi suscettibile ai trattamenti che modificano gli ac. nucleici (calore, UVA, radiazioni ionizzanti) ma è suscettibile agli agenti che denaturano le proteine Proteina prionica (PrP): Nell uomo è codificata da un gene (PRNP) localizzato sul braccio corto del cromosoma 20 5
Si trova in due isoforme : - la normale forma cellulare (PrPc) - la forma (diversa solo per le caratteristiche fisiche) che si trova nelle malattie prioniche dell uomo e degli animali, come lo Scrapie (PrPSc) La sua funzione biologica normale non è nota Malattie da prioni degli animali Scrapie degli ovini Encefalopatia trasmissibile del visone Malattia cronica devastante dell alce e del cervo Encefalopatia spongiforme bovina (BSE) La BSE si è manifestata perché i bovini sono stati nutriti con mangimi contenenti carne e ossa contaminati da scrapie. Lo stesso meccanismo ha causato la malattia nei felini domestici e degli zoo. Inoltre una CJD atipica si è manifestata nell uomo infettato attraverso la carne dall agente della BSE. Malattie da prioni dell uomo Sporadiche: 80-90% della m. di Creutzfeld Jakob (CJD) Infettive: - Kuru in Nuova Guinea, legata al cannibalismo - CJD iatrogena trasmessa attraverso impianto di elettrodi, trapianti di cornea, ormone della crescita estrattivo, impianti durali - CJD nuova variante (derivata dalla BSE) Genetiche: causata da mutazioni del gene della PrP - Malattia di Gerstmann-Straussler Scheinken (GSS), AD - Insonnia Familiare Fatale (FFI), AD Malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) 80-90% dei casi sporadici, bassissima trasmissibilità Incidenza: 1 caso su un milione all anno, sempre mortale Età media di esordio 60 aa (esordio giovanile < 40 anni nella CJD nuova variante) An. Patologica: grave atrofia cerebrale, perdita di neuroni, astrocitosi reattiva, vacuoli citoplasmatici (aspetto spongioso ), placche amiloidee che contengono la PrP anomala. Triade sintomatologica: demenza a rapida evoluzione, atassia, mioclonie (sintomi meno tipici nella CJD nuova variante) Diagnosi: 6
Liquor: presenza della proteina neuronale 14-3-3 EEG: rallentamento del tracciato con complessi periodici (assenti nella CJD nuova variante) RM: iperintensità di segnale in T2 nella corteccia e nei gangli della base Biopsia cerebrale per dimostrare la PrP AIDS Riconosciuta clinicamente per la prima volta nel 1981 Nel 1983 isolato il retrovirus (HIV-1) da linfociti periferici umani Il virus infetta i linfociti CD4 (T4 helper) Dopo l infezione il virus si replica rapidamente nei linfociti periferici e nel tessuto linfatico di tutto il corpo, nei macrofagi e nella microglia cerebrale, distruggendo il sistema immunitario. AIDS - Epidemiologia Pandemia mondiale, attualmente il 90% dei nuovi casi si verifica nei Paesi in via di sviluppo Trasmissione: - rapporti sessuali (omo ed etero) - Esposizione a sangue o suoi derivati - Periodo perinatale Complessivamente vengono stimati 16.000 nuovi casi di infezione da HIV al giorno I bambini rappresentano più di 1 milione dei casi di AIDS nel mondo con 350.000 infezioni all anno, anche in questo caso con elevata incidenza nei Paesi in via di sviluppo L infezione perinatale nei Paesi sviluppati si è ridotta significativamente per il trattamento con zidovudina della madre AIDS - Eziologia HIV: virus a RNA contenente una transcriptasi inversa che produce un provirus capace di integrarsi nel DNA della cellula ospite E un lentivirus, come il visna degli ovini L infezione primaria da HIV è considerata un infezione trans-specie (zoonotica) iniziata da scimmie infettate dal virus dell immunodeficienza delle scimmie (SIV) Delle 2 specie virali note l HIV-1 è diffuso in tutto il mondo ed è quello prevalente, mentre l HIV-2 si trova in Africa occidentale e in Europa tra gli immigrati africani 7
AIDS Manifestazioni Cliniche La fase dell infezione è generalmente asintomatica, o si manifesta con una malattia febbrile transitoria autolimitante simil-mononucleosi infettiva, in alcuni casi linfoadenopatie croniche o complesso AIDS-correlato (adenopatia, perdita di peso, febbre e diarrea) Può esserci latenza di alcuni anni tra l infezione da HIV e l AIDS, essendo quest ultima indicativa di un avanzata immunosoppressione, ma non vi è latenza biologica Una linfocitopenia assoluta precoce colpisce i linfociti CD4 helper, segue una linfocitosi CD8 con inversione del rapporto CD4/CD8, di solito transitoria L immunodepressione causa: -Infezioni opportunistiche (Pneumocystis carinii,funghi,virus,parassiti, micobatteri, etc.) -Neoplasie (sarcoma di Kaposi, linfoma di Hodgkin e non-hodgkin, etc.) NEURO-AIDS L HIV penetra nel SNC al momento dell infezione primaria e può non dare sintomi, causare m. acute autolimitanti (es. meningite asettica) o disturbi cronici Possibili meccanismi di invasione del SNC: -trasporto attraverso la BEE all interno di macrofagi infetti -passaggio di virus liberi attraverso leptomeningi, plessi coroidei, epitelio vascolare Nel cervello l infezione è a carico della microglia e dei macrofagi, non dei neuroni né delle altre cellule gliali Possibili meccanismi del danno neurologico: -danno indiretto immunomediato -infezione cellulare limitata persistente -citochine rilasciate da macrofagi e monociti infetti -prodotti tossici del gene dell HIV (glicoproteina gp120 dell involucro), ATC crossreagenti, radicali liberi, eccitotossicità etc. Sindromi cliniche precoci Meningite asettica acuta Encefalopatia acuta Leucoencefalite Crisi epilettiche Mielite trasversa Interessamento nervi cranici e periferici - paresi facciale - s. Guillain-Barrè Polimiosite Mioglobinuria 8
NB: i test per gli ATC anti-hiv possono essere negativi poiché queste sindromi possono precedere o accompagnare la sieroconversione e questi test vanno pertanto ripetuti Se forte sospetto test per ATG p24 e di carica virale Sindromi delle infezioni croniche Pleiocitosi meningea persistente o ricorrente con o senza sintomi meningei Sindromi cerebrali organiche (AIDS-dementia complex): -Demenza con o senza segni motori -Lieve compromissione cognitiva -Disturbo psichiatrico organico Sindromi cerebrovascolari Atassia cerebellare Crisi epilettiche Degenerazione multisitemica Mielopatia progressiva Malattia delle corna anteriori Neuropatia cranica e periferica Neuropatia autonomica Miopatia Infezioni opportunistiche del SNC Meningite (criptococco) Neurolue TBC Encefaliti virali (CMV) Toxoplasmosi cerebrale Leucoencefalopatia multifocale progressiva Neoplasie del SNC Linfoma cerebrale Sindromi indotte da farmaci Miopatie Neuropatie sensitiva dolorosa 9