CAPITOLO 22 La diversione bilio-pancreatica 30 anni dopo Nicola Scopinaro State contenti, umana gente, al quia; ché se potuto aveste veder tutto, mestier non era parturir Maria; Dante Alighieri, Divina Commedia, Purgatorio, Canto III Introduzione Strano sentire un esortazione del genere proprio dalla penna del padre Dante, la cui innata e infinita curiosità fece di lui probabilmente l ultimo degli onniscienti. Ma questo accade solo quando si mescola il terreno con il divino. Noi, naturalmente, non ci siamo accontentati del quia, e, senza farci troppo spaventare dalla consapevolezza che non avremmo mai potuto sapere tutto sulla diversione bilio-pancreatica (BPD), l abbiamo comunque studiata per 33 anni. Oggi dunque, anche se sulla strada che ci separa dal tutto siamo, a pari merito con ogni altro, a distanza infinita dal traguardo, su quella che ci separa dal nulla abbiamo coperto, nella comprensione dei meccanismi d azione di questo intervento, un lungo percorso, che non è certo facile sintetizzare in poche pagine. Tenterò comunque, aspetto per aspetto, di ricordare brevemente da dove siamo partiti, che strada abbiamo seguito e dove siamo arrivati. Intervento e meccanismi per la riduzione e il mantenimento del peso Devono essere trattati insieme poiché il primo si è ovviamente evoluto sulla base della conoscenza dei secondi. Il concetto originale della BPD, basato essenzialmente sui difetti del bypass digiunoileale 1,2, era quello di ottenere una riduzione dell assorbimento selettiva per gli alimenti a maggiore contenuto energetico, che lasciasse invece libero l assorbimento dei nutrienti non calorici indispensabili per la buona salute. A tal fine si doveva semplicemente agire, anziché direttamente sull assorbimento, sulla digestione degli alimenti, ritardando 165
Chirurgia bariatrica 166 l incontro tra essi e la secrezione biliopancreatica. Il modello originale della BPD, eseguito il 12 maggio 1976, derivato direttamente da 3 anni di sperimentazione nel cane 3, consisteva dunque semplicemente in una gastrectomia distale con ricostruzione su lunghissima ansa a Y, ove l enteroentero-anastomosi (EEA) era situata a 1/7 della lunghezza totale dell intestino tenue (circa 100 cm) dalla valvola ileociecale (VIC). Venivano dunque individuati tre tratti, quello alimentare (TA), dalla gastroenteroanastomosi (GEA) alla EEA, quello bilio-pancreatico (TBP), dal duodeno alla EEA, e quello comune (TC), dalla EEA alla VIC) 4. I numerosissimi studi, soprattutto quelli sull assorbimento intestinale dei grassi e delle proteine 5,6 che venivano iniziati già 1 mese dopo ogni intervento, ci consentirono una rapida evoluzione iniziale dell intervento, poiché i modelli venivano cambiati in veloce successione prima ancora di conoscerne i risultati a lungo termine 7. Fu così che rapidamente arrivammo a comprendere che l assorbimento energetico dipende non dalla lunghezza proporzionale dei tratti intestinali, ma da quella assoluta, e dopo una breve fase del cosiddetto mezzo e mezzo, che si descrive da sé, giungemmo nel 1980 a qualcosa di molto simile al modello attuale, vale a dire TA di 200 cm e TC di 50 cm 8. L ulteriore evoluzione dell intervento non riguardò altro che la ricerca dei criteri per il suo adattamento alle caratteristiche individuali del paziente. Fu così che nel 1984 arrivò il cosiddetto stomaco ad hoc (AHS) (Fig. 1) e nel 1992 la BPD stomaco e TA ad hoc (AHS AHAL) (Fig. 2), condotta che da allora non abbiamo più cambiato 9. Avevamo nel frattempo appreso i due Fig. 1 200 cm jejunum 50 cm ileum 200-500 ml Rappresentazione schematica dell AHS BPD. Tratto alimentare, dalla gastroenteroanastomosi all entero-enteroanastomosi (EEA); tratto bilio-pancreatico, dal duodeno alla EEA; tratto comune, dalla EEA alla valvola ileo-ciecale principi di base che regolano l assorbimento intestinale nella BPD: 1) non vi è alcuna digestione pancreatica nel TC; la digestione dipende interamente dagli enzimi degli orletti a spazzola degli enterociti; dunque, mentre proteine e farinacei vengono assorbiti nell intero tratto compreso tra la GEA e la VIC, quello dei grassi, il cui assorbimento necessita dei sali biliari, è invece confinato al TC; 2) l assorbi-
La diversione bilio-pancreatica 30 anni dopo 200-500 ml nelle donne, è rappresentato dall aumento del consumo energetico a riposo (REE) 11, dovuto ai fenomeni di adattamento intestinale, risultanti in ipertrofia, iperplasia e iperfunzione che interessano, sia pure in percentuale diversa a seconda dei tratti, l intero intestino tenue e il colon, dando ragione di un aumento medio dell IREE di almeno 400 kcal/die 12. Fig. 2 Dei 2900 pazienti operati dal maggio 1976 (648 maschi), 1993 (143 con approccio laparoscopico) sono stati sottoposti ad AHS BPD dalla stessa équipe chirurgica tra il giugno del 1984 e il febbraio del 2006. Età media 37 (11-70) anni, peso medio 128 (73-236) kg, eccesso medio 69 (20-156) kg, pari a 117% (41-311) e a BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea) medio 47 (29-87) kg/m 2. Massimo follow-up 21 anni, con disponibilità a valutazione di follow-up essenzialmente totale. Il rapido svuotamento di uno stomaco ridotto in volume e in assenza di piloro in un ansa intestinale relativamente distale, provocando temporaneamente riduzione dell appetito e comparsa di sindrome postcibale, è il determinante della riduzione ponderale iniziale 13. Il peso di stabilizzazione dipende invece dalla soglia di assorbimento energetico, che rimane costante indefinitamente. Poiché, di regola, il soggetto operato recupera completamente l appetito e la capacità di mangiare liberamente prima della stabilizzazione, la fase finale della riduzione ponderale dipende invece dal ridotto assorbimento energetico. Il peso di stabilizzazione è anche influenzato dal volu- 200-250 cm 50 cm jejunum ileum BPD stomaco e TA ad hoc (AHS AHAL BPD) con TA variabile da 200 a 250 cm mento dei grassi e dei farinacei è a tipo di trasporto massimo, con una soglia nelle 24 ore, a 3 o 4 pasti quotidiani, che corrisponde a circa 40 g per i grassi e circa 225 g per i farinacei; l assorbimento del Ca e delle proteine è invece una percentuale dell introito e corrisponde a circa il 50% per il Ca e il 70% per le proteine; l assorbimento dei mono- e disaccaridi (saccarosio, fruttosio e lattosio), come quello dei trigliceridi a catena corta (latte), oltre naturalmente quello dell etanolo, sono sostanzialmente completi 10. Un altro meccanismo interessante, che giustifica la riduzione ponderale dopo BPD anche in presenza di consumi energetici molto bassi, di non raro riscontro Casistica e riduzione ponderale 167
Chirurgia bariatrica 168 me gastrico, poiché uno stomaco più piccolo risulta in accelerato svuotamento gastrico e transito intestinale 14, con conseguente riduzione dell assorbimento. La riduzione media del peso corporeo dopo BPD nei soggetti non sottoposti a revisione chirurgica, espressa come riduzione percentuale dell eccesso iniziale, è risultata 71 ± 16 a 2 anni (1741 casi), 72 ± 16 a 4 anni (1555 casi), 73 ± 16 a 6 anni (1423 casi), 73 ± 15 a 8 anni (1347 casi), 74 ± 15 a 10 anni (1280 casi), 74 ± 15 a 12 anni (1120 casi), 75 ± 16 a 14 anni (839 casi), 75 ± 16 a 16 anni (417 casi), 76 ± 15 a 18 anni (146 casi) e 77 ± 17 a 20 anni (87 casi), senza differenza tra gli obesi e i super obesi. A 10 anni il 90% dei soggetti operati aveva una riduzione dell eccesso iniziale pari o superiore a 50%, con percentuale di fallimento (riduzione inferiore al 25% dell eccesso) pari a 0.5%. La progressiva riduzione della perdita media di eccesso ponderale nei 20 anni della nostra serie è il risultato di una politica che ha progressivamente sempre più privilegiato la sicurezza rispetto all efficacia. Introito energetico, supplementazioni, alvo ed effetti collaterali indesiderati I soggetti sottoposti a BPD sono invitati a mantenere una dieta completamente libera, varia e comunque ricca in proteine. Gli alimenti contenenti mono e disaccaridi (zucchero da cucina, bibite zuccherate, dolci, frutta e latte) sono i soli soggetti a controllo. Tali alimenti devono essere usati, aumentandoli o riducendoli, per correggere le eventuali tendenze individuali a perdere più o meno peso rispetto al desiderato. L alcol, a parte il suo contenuto energetico, dev essere controllato anche per il suo effetto farmacologico, che è potenziato dalla resezione gastrica. I soggetti con BPD sono invitati ad assumere un minimo di 2 g di Ca al giorno, se necessario integrando con supplementazioni orali. Supplementazioni di Fe sono necessarie in caso di sanguinamento cronico (tipicamente le donne in età fertile), oralmente tutti i giorni o sporadicamente per via parenterale (endovenosa). A tutti si consiglia un integratore polivitaminico oligoelementare. Chi aveva preoperatoriamente un alvo regolare deve attendersi, per i primi anni, 2-4 evacuazioni al giorno di feci di consistenza poltacea, con normale stimolo e normale tempo per soddisfarlo. Col tempo, il numero delle evacuazioni tende a ridursi e la consistenza delle feci ad aumentare. La diarrea può comparire nel corso dei primi mesi nel quadro della sindrome postcibale, oppure tardivamente in seguito a eccessivo introito di liquidi. In 2 soli casi, nella nostra esperienza, si è trattato di un eccessiva riduzione dell assorbimento dei sali biliari, che ha dovuto essere corretta con allungamento del TC di 100 cm a spese del tratto alimentare (Fig. 3). Quasi tutti i soggetti con BPD hanno feci maleodoranti e la maggioranza ha eccessiva produzione di gas intestinale, con distensione addominale e flatulenze imbarazzanti, ma solo una minoranza riferisce ciò come un problema. L identificazione degli alimenti che maggiormente provocano il fenomeno è di grande aiuto, e, se ciò non basta, la neomicina o il metronidazolo sono generalmente in grado di minimizzare il problema.
La diversione bilio-pancreatica 30 anni dopo dei casi, controllati sino a 20 anni e oltre, a seguito della calibrata interruzione del circolo enteroepatico dei sali biliari e della massiccia riduzione dell assorbimento del colesterolo endogeno. La trgliceridemia è anch essa normalizzata nel 98% dei casi e l ipertensione arteriosa guarita nell 80 e ridotta nel restante 20%, dimostrandosi, anche tali ultimi effetti, mantenuti a tempo indefinito. Complicazioni Fig. 3 100 cm jejunum 50 cm ileum Allungamento del TC a spese del TA Altri effetti benefici Oltre a quelli che è ragionevole attendersi da qualunque riduzione ponderale comunque ottenuta, la BPD ha, per mezzo di sue azioni specifiche, eccezionale effetto sulla sindrome metabolica 15. Il diabete è permanentemente guarito nel 98% dei casi, grazie al virtuale annullamento dell asse entero-insulare e all estrema riduzione dell assorbimento lipidico. La colesterolemia si riduce sotto il livello di 200 mg/dl nella totalità Ridotte a valori trascurabili quelle precoci, con mortalità stabilmente attestata al di sotto dello 0.5%. Complicazioni a distanza aspecifiche: 30% il laparocele e 1% l occlusione intestinale. Potenzialmente mortale l occlusione del TBP, il cui solo sintomo d esordio è il dolore. Ecografia per eventuale distensione duodeno-digiunale e dosaggio di bilirubinemia e amilasemia per la diagnosi e l intervento immediato. La cirrosi alcolica può essere considerata una complicazione semispecifica di qualunque intervento che comporti una GEA. Complicazioni specifiche a distanza: non consideriamo tali l anemia, la demineralizzazione ossea e le ipovitaminosi, tutte prevenibili con le adeguate supplementazioni. L ulcera anastomotica, inizialmente molto frequente (12%), è stata successivamente ridotta preservando per quanto possibile il legamento gastrolienale (fibre simpatiche) e utilizzando la GEA termino-laterale, meglio vascolarizzata, ma soprattutto con profilassi antisecretoria per tutto il primo anno. Si tratta comunque di una complicazione limitata al primo anno postoperatorio, più frequente nel maschio e, soprattutto, nel 169
Chirurgia bariatrica 200 cm fumatore. L incidenza attuale si aggira sul 3-4%. La malnutrizione proteica, una volta molto frequente (sino al 30% quando il moncone gastrico era di piccole dimensioni), è stata progressivamente ridotta adattando prima il volume gastrico, quindi la lunghezza del TA alle caratteristiche individuali del paziente (sovrappeso, genere, età, grado atteso di collaborazione, abitudini alimentari ed eventuale capacità di modificarle, stato socioeconomico). Negli ultimi 10 anni l incidenza è stabilmente ridotta al 3% circa, con 1% di forma sporadica precoce, dovuta a non compliance con le regole alimentari imposte nei primi mesi postoperatori, 1% di forme episodiche tardive, a qualunque distanza dall intervento per diarrea virale protratta o riduzione dell introito proteico per qualunque motivo, e 1% di forma recidivante, dovuta a insuffciente assorbimento proteico assoluto o relativo, da trattare con reintervento di allungamento del tratto comune. Per le considerazioni sopra esposte, esso non avrebbe alcun effetto se eseguito a spese del TA; deve dunque essere effettuato a spese del TBP (Fig. 4), sistemando la EEA 150 cm prossimalmente, per un totale risultante di 400 cm compresi tra la GEA e la VIC. Fig. 4 50 cm 150 cm jejunum ileum Allungamento del TC a spese del TBP Conclusioni Tre anni di sperimentazione nell animale e poi 15 nell uomo hanno fatto della BPD, nelle nostre mani, non solo l intervento più efficace attualmente disponibile, ma anche il più sicuro, con solo l 1% di reinterventi per complicazioni tardive specifiche. È essenziale che il chirurgo adatti l intervento alla popolazione nella quale opera e, in quest ultima, alle caratteristiche individuali del paziente obeso candidato all intervento. 170
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