Patologie degenerative e traumatiche di muscoli e tendini: possibilità terapeutiche in medicina manuale, terapia dei punti trigger e tecniche di dry needling. Testo a cura del Dr.ssa Med. Maria Grazia Canepa Novembre 2006 Tecniche di terapia manuale La medicina manuale ha come obiettivo il trattamento conservativo dei disturbi funzionali relativi all apparato locomotore, secondari a patologie degenerative, postraumatici e sempre più frequentemente nell ambito della pratica sportiva. Si propone una terapia di allenamento ( Trainingstherapie ) secondo il principio che un disturbo funzionale locale causa una riduzione della prestazione globale del corpo. Si mira ad ottenere il ricondizionamento fisico tenendo conto di : mobilità, forza, resistenza, velocità, coordinazione. Mobilizzazione senza impulso -colonna vertebrale : i segmenti vicini vengono fissati; il contatto con le ossa avviene fuori dalle zone di irritazione e la mobilizzazione sempre nella zona di diminuzione del dolore -articolazioni periferiche: articolazione fissata nella sua attuale posizione di riposo; si mobilizza generalmente il segmento distale secondo la regola convesso/concavo: es. spalla: il segmento distale ha una superficie convessa pertanto la mobilizzazione avviene nella direzione opposta a quella della mobilità limitata. es. ginocchio: il segmento distale ha una superficie concava e la mobilizzazione avviene dunque nella stessa direzione nella quale la mobilità é limitata. Mobilizzazione con impulso: classica manipolazione - colonna vertebrale : la mobilizzazione avviene sempre nella direzione di riduzione della zona di irritazione: La mobilizzazione sul segmento caudale provoca una rotazione della vertebra caudale nella direzione opposta alla zona di irritazione ed una rotazione della vertebra prossimale nella direzione della zona di irritazione. -articolazioni periferiche in genere il segmento prossimale viene fissato e l impulso è perpendicolare al piano di trattamento. Terapia neuromuscolare ( NMT) - NMT 1 ( sfruttamento diretto della forza muscolare degli agonisti ): tecnica di automobilizzazione: il segmento distale viene fissato: mobilizzazione per piccoli gradi oltre la soglia patologica del movimento attuale - NMT2 (sfruttamento del rilassamento postisometrico degli antagonisti): la muscolatura tonica raccorciata può venire riallungata nella fase postisometrica di rilassamento dopo aver messso in tensione isometrica gli antagonisti; il segmento distale viene fissato; partendo dalla posizione di massimo allungamento in tensione isometrica ci si allontana dal limite patologico del movimento ( tecnica indicata specialmente quando lo stop articolare è morbido). -NMT3 ( sfruttamento dell inibizione reciproca degli antagonisti ) al contrario che nelle tecniche NMT1 e NMT2 viene in questo caso fissato il segmento scheletrico da mobilizzare:in un primo tempo si mettono in tensione isometrica i muscoli nella direzione del movimento limitato (vengono dunque inibiti in modo reciproco gli antagonisti di rotazione per 5-10 secondi ) poi in un secondo tempo si mobilizza cautamente oltre la soglia patologica del movimento. Questa tecnica è indicata quando la contrazione isometrica della muscolatura tonica raccorciata è dolorosa: ad esempio in caso di ernie discali con sintomi radicolari. Medicina manuale --- Pagina 1 di 7
Terapia manuale dei punti trigger e dry needling I punti trigger sono punti dolenti alla palpazione all interno di un muscolo indurito patologicamente e spesso raccorciato ; il muscolo reagisce con uno spasmo alla palpazione a pinza ; ci sono delle alterazioni della sensibilità cutanea in una zona caratteristica per ogni muscolo. I punti trigger sono la risposta che si verifica con latenza a disfunzioni croniche; Sono da distinguere dalle zone di irritazione, che sono rigonfiamenti dolorosi alla pressione nel tessuto muscolofasciale, nella cute e nel sottocute. Le zone di irritazione sono la reazione immediata ad una disfunzione segmentale. Si parla di miogelosi se l indurimento è nel muscolo e di tendinosi da inserzione si gli indurimenti si trovano nella inserzioni tendinee. Tender points.: sono punti dolenti alla digitopressione di almeno 4 kg, situati nei tessuti connettivali e nei muscoli, fuori dalle zone articolari od in prossimità di esse, tipici ed essenziali per la diagnosi di fibromialgia.( 11 su 18 tender points). -Criteri diagnostici clinici dei punti trigger miofasciali 1.Dolenzia alla pressione molto localizzata ed accentuata in un indurimento muscolare (taut band) 2.Contrazione di fibre muscolari all interno dell indurimento dopo stimolazione meccanica ( local twitch response ) 3. Dolore riferito in una zona distante dopo attivazione di un punto trigger ( referred pain ) 4.Riproducibilià dei disturbi del paziente dopo attivazione dei punti trigger 5. Mobilità ridotta 6. Debolezza muscolare senza atrofia primaria 7. Fenomeni nervosi autonomi locali o riferiti dopo attivazione del punto trigger. -Tecniche di trattamento dei punti trigger : 1. Compressione ischemica del punto trigger 2. Distensione manuale della zona attorno al punto trigger 3. Distensione manuale delle fasce superficiali ed intramuscolari 4. Scollamento manuale delle aderenze delle fasce intermuscolari 5. Distensione / diminuzione dell ipertono 6. Allenamento funzionale / ergonomia 7. Dry needling :.SAS (Superficial Afferent Stimulation) Ago da agopuntura con incidenza 45.IMS variante A ( IntraMuscular Stimulation ) pungere più volte il punto trigger attraverso lo stesso foro cutaneo.ims variante B pungere il punto trigger e lasciare l ago in sede per alcuni minuti -Indicazioni al trattamento dei punti trigger : - Sindrome dolorosa miofasciale - Modificazioni del tessuto connettivale ed adesioni di fasce e/o modificazioni del tessuto connettivale della muscolatura scheletrica - Sindromi da intrappolamento di nervi periferici ( entrapments ) Medicina manuale --- Pagina 2 di 7
-Controindicazioni al trattamento dei punti trigger -Trauma recente e rilevante della muscolatura con ematoma - Fratture e lesioni articolari recenti - Disturbi circolatori generalizzati e locali ( ad es. varici, trombosi, ulcerazioni ) - Disturbi della coagulazione o trattamento anticoagulante - Ferite cutanee e malattie cutanee locali o generalizzate - Diminuzione dello stato generale a causa di infezioni e di infiammazioni - Tumori maligni - Osteoporosi - Dolori non adeguati durante o dopo il trattamento - Pazienti non cooperanti -Eziologia dei punti trigger miofasciali 1. Sovraccarico acuto 2. Sovraccarico cronico 3. Iperestensione acuta 4. Trauma diretto 5. Attività di lunga durata in posizione non confortevole 6. Punti trigger da muscoli sinergisti e/o antagonisti ( punti trigger secondari) 7. Punti trigger nel territorio dei dolori riferiti ( punti trigger satelliti) 8. Aumento generalizzato del tono muscolare ( ipertono muscolare) Patofisiologia della sindrome dolorosa miofasciale Medicina manuale --- Pagina 3 di 7
Sindrome da intrappolamento di nervi periferici ( entrapments ) - E definita come compressione ( effetto di pressione o di trazione) di strutture nervose ( radice dei n. spinali, ramo ventrale o ramo dorsale dei n. spinali, plesso nervoso o nervo periferico ) che conducono fibre motrici, sensitive e vegetative. -Caratteristiche cliniche -paresi motoria flaccida ( nel territorio innervato dal rispettivo n. periferico; riflesso osteotendineo indebolito o assente; atrofia dopo 3 settimane; rare fascicolazioni ) -disturbi di sensibilità nel rispettivo territorio cutaneo -dolori e parestesie dapprima locali e poi diffuse -ridotta o assente sudorazione nel rispettivo territorio cutaneo -dolenzia alla pressione locale -dolore da stiramento del nervo ( acuto, pungente, urente, superficiale lungo il dermatoma ) Non sempre si deve misurare la velocità di conduzione nervosa ( elettroneuromiografia) ma in pratica si possono effettuare dei test di mobilità dei vari nervi ( ad esempio test di mobilità del plesso brachiale per le sindromi da intrappolamento della spalla di origine muscolare: m. scaleni anteriore e medio, m. subclavius e m.pectoralis minor. ) -Terapia degli entrapments : -Trattamento diretto del nervo attraverso mobilizzazioni che riproducono i test di mobilità -Trattamento delle strutture circostanti, in particolare dei punti trigger miofasciali -Controindicazioni al test di mobilità dei nervi : -nuova insorgenza o peggioramento di deficit neurologici ( cave: sindromi della loggia!) -ferite o danni al tessuto connettivo-fasciale circostante con strutture instabili, osteoporosi -processi infiammatori o infettivi ( s. di Guillain-Barré; ascessi,.. ) -forti dolori durante la valutazione clinica. -Danni da trazione sul nervo: - stiramenti del nervo del 8 % causano un blocco delle circolazione venosa. - stiramenti del nervo del 15% causano un blocco della circolazione arteriosa e quindi l ipossia del nervo! -Danni da pressione sul nervo: -pressioni maggiori di 30 mmhg compromettono la circolazione sanguigna nei vasa nervorum ed il flusso assonale con formazione di edemi e processi infiammatori -pressioni maggiori di 70 mmhg comportano l arresto totale della circolazione sanguigna ai vasa nervorum Dolori alla spalla: ( frequenti nel tennis, nel nuoto, nello sci di fondo, nel golf golf... ) Dolori in flessione: punti trigger nelle fibre verticali del m. pectoralis major e nel m.subscapularis Dolori nell abduzione massimale (combinata con leggera rotazione esterna): punti trigger nel m. latissimus dorsi, m. teres major e mm. rhomboidei Dolori nella rotazione a braccio alzato: punti trigger nei fascicoli orizzontali del m. subscapularis nei fascicoli craniali del m. pectoralis major e del m. deltoideus ( parte anteriore) Medicina manuale --- Pagina 4 di 7
Dolori nell adduzione orizzontale: punti trigger nel m. infraspinatus e nelle parti dorsali del m. deltoideus, e nei mm.rhomboidei Dolori nella presa a grembiule ( Schürzengriff) : punti trigger nel m. supraspinatus, m.infraspinatus e parti dorsali del m. deltoideus Dolori all estensione : punti trigger nel m. serratus ant. Dolori nella fase finale dell adduzione orizzontale, dell abduzione e della presa a grembiule indicano piuttosto un problema a livello dell articolazione acromioclavicolare. Dolori durante l esecuzione dei movimenti( nelle fasi intermedie) sono di origine articolare e non muscolari. Dolori nella fase finale dei movimenti : sono di origine muscolare nella maggior parte dei casi In caso di artrosi dell art. acromioclavicolare i dolori subentrano alla massima abduzione, alla massima adduzione orizzontale ed alla presa a grembiule; in caso di lesioni del labbro della capsula glenoidale ci sono pure dolori nella fase finale Dolori durante l abduzione attorno a 90 e alla rotazione interna da questa posizione (Phasenschmerz ) nella sindrome da impingement della spalla, dolori prevalentemente notturni -conflitto tra la cuffia dei rotatori e l acromion o a causa di una infiammazione muscolare ( punti trigger nel m. supraspinatus, nel m. deltoideus e nelle parti craniali del m. subscapularis ) o a causa di osteofitosi nell artrosi dell art. acromioclavicolare. ; -più raramente vi è una rottura della cuffia dei rotatori:.rottura m.supraspinatus: impedimento di flessione e abduzione.rottura m.infraspinatus: impedimento di rotazione esterna Dolori cronici della spalla che risulta bloccata : vanno ricercati punti trigger nel m. subscapularis perché possono favorire una retrazione della capsula articolare. Dolori a causa di sublussazioni ventrali della spalla: frequenti in casi di iperlassità devono far ricercare punti trigger nel m subscapularis. Sindrome dello scaleno:sindrome da compressione al passaggio del plesso brachiale tra m. scalenus ant. e m. scalenus medius: punti trigger in questi due muscoli, dolori alla spalla con irradiazione alla parte anteriore e posteriore del torace e al braccio fino alle dita. Sindrome da compressione costoclavicolare: raccorciamenti e punti trigger nei mm. scaleni e nel m. subclavius, alle volte può essere coinvolto anche il m. pectoralis minor. Epicondilite laterale ( gomito del tennista ) punti trigger in: m. anconeus, m. extensor carpi radialis longus e brevis, m. brachioradialis, m. supinator, m. brachialis, m. triceps brachii caput laterale, m. flexor carpi radialis, m. adductor pollicis, m. subscapularis, m. infraspinatus Epicondilite mediale: ( gomito del golfista ) punti trigger in: m. flexor carpi ulnaris e m. flexor carpi radialis, m. pectoralis major, m. adductor pollicis, m. flexor pollicis e m. abductor pollicis brevis ; m. brachialis e m triceps brachii. Achillodinia (frequente in seguito a corsa, marcia, sci di fondo ) Punti trigger in m. gastrocnemius ( dolore durante lo stretching all inizio, già in posizione alta ) m. soleus ( dolore durante lo stretching inginocchiandosi più in basso) m. tibialis posterior ( dolore con piede in pronazione) m. flexor hallucis ( dolore facendo sollevare l alluce) m. flexor digitorum ( dolore facendo sollevare le dita II-V) Medicina manuale --- Pagina 5 di 7
Diagnosi differenziale di dolori relativi all apparato locomotore 1. Regione nucale molto frequentemente i dolori sono di origine muscolare, raramente vi sono blocchi articolari possibili sono problemi radicolari (ernia discale cervicale : una irradiazione dei dolori nel braccio durante una estensione della colonna cervicale rende tale diagnosi probabile, la comparsa di deficit neurologici rende la diagnosi sicura ). Alterazioni degenerative delle piccole articolazioni vertebrali cervicali possono portare a dolori cronici e possono talvolta portare a sintomi radicolari lentamente progredenti; i deficit da danno trasversale del midollo sono rari. Traumi distorsivi della colonna cervicale causano talvolta per danni legamentari instabilità dolorose, ma in genere la causa dei dolori rimane sconosciuta. Se una terapia di allenamento non funziona si deve pensare ad una spondilodesi. Spondilosi della colonna cervicale bassa fanno parte del normale processo di invecchiamento e non causano dolori. Se si ritrovano in caso di dolori cervicali bisogna pensare ad un un origine muscolare del dolore. 2. Spalla in pazienti giovani i dolori sono di origine muscolare, in pazienti anziani vi è un danno strutturale : spesso si tratta della sindrome da impingement ( cioè dell intrappolamento della cuffia dei rotatori tra la testa dell omero e l acromion ). dolori della spalla di origine muscolare hanno sempre una componente di dolore di fine fase per distensione delle strutture malate. nella sindrome da intrappolamento vi è sempre un dolore di fase ( in genere da rotazione interna durante un adbuzione di grado medio). Cause della sindrome da intrappolamento (impingement ) possono essere: raccorciamenti muscolari o connettivali, artrosi dell articolazione acromio-clavicolare ed in genere un rigonfiamento infiammatorio della cuffia dei rotatori. Quale terapia si pratica in genere l iniezione intraarticolare di steroidi ed anestetici locali associata trattamento della muscolatura ( punti trigger) e del tessuto connettivo, in casi gravi si pratica l acromioplastica. La rottura della cuffia dei rotatori ( forma particolare della sindrome da impingement ) è dovuta a traumi nei giovani ed è invece causata da degenerazione legata all invecchiamento nei pazienti anziani. Situazioni di irritazione cronica della cuffia dei rotatori portano alla formazione di calcificazione che sono in genere asintomatiche. Solamente se le calcificazioni raggiungono la borsa subdeltoidea e l articolazione della spalla diventano molto dolorose ed insorge la borsite calcarea,che in genere si risolve spontaneamente dopo settimane o mesi. Frequenti sono le artriti nell ambito di poliartrite cronica. Infezioni batteriche dell articolazione della spalla possono verificarsi dopo iniezioni intrarticolari. L artrosi dell articolazione gleno-omerale è secondaria ad incidenti ed a processi infiammatori, l artrosi dell articolazione acromio-clavicolare è frequente e dolorosa. Dolori persistenti della spalla postraumatici possono essere dovuti a fratture da impressione o a lesioni del labbro articolare. Frequenti sono le instabilità dell articolazione della spalla in giovani donne, con lussazioni. Rari sono i dolori neurogeni da amiotrofia della spalla e da herpes zoster. Dolori della spalla nel giovane sportivo ( tennista, nuotatore ) sono in genere di origine miofasciale Medicina manuale --- Pagina 6 di 7
3. Regione lombosacrale 80% dei dolori lombosacrali sono nell ambito di una sindrome miofasciale ( in genere dolori pseudoradicolari ) Le ernie discali sono più frequenti a livello L4/L5 ed L5/S1 ( dolori con irradiazioni alla gamba e con deficit neurologici) in età avanzata sono frequenti le stenosi del canale spinale ( lomboischialgia che peggiora con l estensione della gamba) Instabilità lombari sono causate da spondilolisi traumatiche o sono conseguenza di operazioni alla schiena. Le spondilosi non sono in genere dolorose. La scoliosi in giovane età non è dolorosa, in età avanzata può portare a stenosi spinali e stenosi dei recessi. La spondilite anchilosante ( M. Bechterew) può causare dolori molto forti, tali dolori in genere notturni migliorano con il movimento Vi sono bloccaggi dolorosi delle articolazioni sacroiliache. I bloccaggi della piccole articolazioni intervertebrali sono di regola una conseguenza di tensioni a livello della muscolatura paravertebrale o di fibrosi delle capsule articolari. In genere dopo trattamento dei punti trigger dei muscoli rotatori, le mobilizzazioni e manipolazioni riescono meglio; L osteoporosi può causare dolori ( fratture da impressione). Metastasi in genere a livello dei peduncoli possono essere dolorose. Spondiliti batteriche sono rare (bisogna pensarci in caso di forti dolori alla schiena nei bambini ). Forti dolori postoperatori possono essere dovuti a neuromi cicatriziali nei quali le fibre A-delta e C producono delle scariche spontanee. Conclusioni 1. La presenza di punti trigger è la conseguenza di raccorciamenti muscolari e di disturbi nella coordinazione delle contrazioni intramuscolari ( all interno di un singolo muscolo) ed intermuscolari (funzione di muscoli agonisti ed antagonisti ). 2. In caso di dolori cronici bisogna sempre trattare in sequenza: tessuto connettivo ( fasce) muscolatura ( punti trigger ) articolazioni ( in caso di blocchi e solo se necessario). Bibliografia Dvorak J. e altri ; Manuelle Medizin. Diagnostik. Thieme Verlag. 5. Auflage 1997 Dvorak J. e altri ; Manuelle Medizin. Therapie. Thieme Verlag. 3. Auflage. 1997 Dejung B. e altri; Triggerpunkt-Therapie. Hans Huber Verlag., 1. Auflage 2003. Medicina manuale --- Pagina 7 di 7