LORO SEDI. Oggetto: Epidemia di Influenza da virus A/H1N1. Prime indicazioni operative

All Istituto Superiore di Sanità - Malattie infettive, parassitarie ed immunomediate - Centro Nazionale Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute LORO SEDI Oggetto: Epidemia di Influenza da virus A/H1N1. Prime indicazioni operative Con riferimento all epidemia di infezione da virus influenzale A/H1N1, verificatasi in Messico e ai successivi casi riscontrati in altri Paesi e in modo particolare negli Stati Uniti d America, si trasmettono le prime indicazioni operative in merito alle azioni di sorveglianza e controllo da mettere in atto in Emilia-Romagna, così come definito nell incontro di questa mattina del Gruppo regionale Pandemia influenzale. Si premette che le indicazioni che seguono, che verranno aggiornate o integrate in relazione all evolvere della situazione epidemiologica internazionale e alle disposizioni del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali, tengono conto della nota Sindrome influenzale da nuovo virus del tipo A/H1N1 emanata dal Ministero in data 28 aprile (che viene inviata congiuntamente alla presente). Gli interventi delineati di seguito rispondono all attuale quadro epidemiologico nazionale e regionale, caratterizzati da assenza di casi sia importati che autoctoni: pertanto la strategia adottata è mirata principalmente a identificare in modo tempestivo eventuali casi importati e contenere la diffusione del virus. Contemporaneamente però le indicazioni mirano a creare le condizioni organizzative per affrontare efficacemente anche un eventuale successiva fase caratterizzata da una diffusione dell infezione, che comporterebbe un maggior coinvolgimento delle strutture di assistenza territoriale per l assistenza dei malati, così come avviene nelle normali epidemie di influenza stagionale. 1 Definizione di caso (ad interim) di influenza da nuovo virus A/H1N1 Criteri clinici Sintomi descrivibili come da: Influenza like ilness (ILI) = sindrome simil influenzale Infezione respiratoria acuta quali febbre con almeno uno dei seguenti sintomi: tosse, cefalea, rinorrea, mal di gola, diarrea, vomito, mialgia. Criteri di laboratorio Almeno uno dei seguenti saggi: - RT-PCR specifica per nuovo virus A/H1N1; 2

- Aumento di 4 volte degli anticorpi specifici per virus dell influenza di tipo A/H1N1 (necessità di test comparativi tra campioni biologici prelevati durante la fase acuta della malattia e durante la convalescenza, almeno a distanza di 10-21 giorni); - Isolamento del virus in coltura. Criteri epidemiologici Almeno uno dei seguenti criteri, per una persona che, nei 7-10 giorni precedenti l esordio della sintomatologia: - ha avuto contatti ravvicinati con un caso umano sintomatico di influenza da nuovo virus A/H1N1 - ha viaggiato o proviene da un area 1 nella quale sono stati confermati casi di influenza da nuovo virus A/H1N1 Le definizioni di caso per il nuovo virus dell influenza del tipo A/H1N1 sono le seguenti 2 Caso sospetto: una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici Caso probabile: una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici e positiva per un infezione da virus dell influenza A o di altro tipo non tipizzabile, oppure una persona che risponda ai criteri clinici ed abbia connessione epidemiologica con un caso confermato o probabile. Caso confermato: una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici e con conferma di laboratorio per infezione da nuovo virus dell influenza A/H1N1. 2 - Gestione delle persone che provengono da aree affette e che presentano malattie respiratorie febbrili Queste persone vengono informate dagli Uffici sanitari di frontiera, attraverso gli appositi depliant messi a disposizione dal Ministero, circa la necessità di rivolgersi a un sanitario nel caso comparissero, nei sette giorni successivi, sintomi di tipo influenzale. Inoltre, nell eventualità che un passeggero presenti sintomatologia clinica durante il volo di rientro da un area a rischio, vengono adottati provvedimenti di sorveglianza nell aeroporto di arrivo. Occorre in ogni caso consigliare ai viaggiatori provenienti da aree interessate da focolai di influenza A/H1N1 di tenere sotto controllo il proprio stato di salute per almeno 7-10 giorni, in particolare l insorgenza di febbre e sintomatologia similinfluenzale (vedi definizione di caso e criteri) Presa in carico del paziente Le persone che dovessero presentarsi ad una qualsiasi articolazione del Servizio sanitario regionale (Pronto soccorso, MMG, PLS e Servizi di continuità assistenziale, 118, Centri specialistici), dovranno essere presi in carico con le modalità che verranno di seguito descritte qualora soddisfino i criteri clinici ed epidemiologici sopra riportati. Si ribadisce che devono essere presenti entrambi i criteri sopra riportati. Nel caso in cui ci si trovi di fronte a un caso che rispetta entrambi i criteri (caso sospetto) il paziente dovrà essere avviato il più precocemente possibile al più vicino 1 Consultare il sito www.ministerosalute.it 2 Tali definizioni sono suscettibili di modifica per eventuale adeguamento ad ulteriori conoscenze disponibili. Eventuali modifiche saranno comunicate sul sito www.ministerosalute.it 3

reparto di Malattie infettive, avendo cura di mettere in atto immediatamente le misure di controllo dell infezione indicate in allegato. Il reparto di malattie infettive dovrà procedere tempestivamente ad effettuare il tampone rino-faringeo e il prelievo di 5 ml. di sangue per gli accertamenti diagnostici di laboratorio. Fino all arrivo del referto di laboratorio il paziente deve essere collocato in ambienti idonei a ridurre il rischio di trasmissione dell infezione ad altri pazienti e al personale sanitario (in ordine di priorità da una stanza a pressione negativa a una stanza singola). In caso di referto positivo il paziente andrà trattenuto negli ambienti sopra descritti per tutto il periodo di contagiosità (7 giorni dalla comparsa della febbre); in caso di referto negativo il paziente dovrà essere inviato a domicilio e affidato al medico curante, ove le condizioni cliniche lo consentano. Segnalazione del caso Il medico che ha preso in carico un caso sospetto effettua la segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica dell Azienda Usl di riferimento nel più breve tempo possibile, e comunque entro 12 ore. Il Dipartimento di Sanità Pubblica trasmette la notifica alla Regione tramite il sistema di segnalazione rapida Alert. Inoltre provvede a segnalare il passaggio a caso probabile o caso confermato se i referti di analisi sono positivi o ad annullare la notifica in caso contrario. La Regione inoltra la notifica al livello nazionale secondo le modalità stabilite dal Ministero della Salute, utilizzando la scheda allegata alla nota ministeriale. Accertamenti di laboratorio Il tampone orofaringeo dovrà essere conservato a temperatura di 4 C e il sangue a temperatura ambiente: i campioni dovranno essere trasmessi nel più breve tempo possibile ai laboratori di riferimento regionali : - CRREM Unità Operativa di Microbiologia, Policlinico S. Orsola Malpighi. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Tel. 051.6364316-6364515 - Centro di riferimento regionale per la sorveglianza virologica dell influenza stagionale, Dipartimento Sanità Pubblica, Sezione di Igiene. Università degli studi di Parma Tel. 0521.903839-903846 Gli ulteriori recapiti telefonici verranno trasmessi con nota del Responsabile del Servizio Sanità Pubblica. Detti laboratori garantiscono una operatività dalle ore 7 alle ore 19 di tutti i giorni, e sono contattabili attraverso i telefoni cellulari sopra riportati nelle altre ore. L invio del campione deve comunque essere preceduto da un contatto telefonico. I campioni provenienti dalle Aziende sanitarie di Modena, Reggio Emilia, Parma e Piacenza saranno inviati al laboratorio dell Università di Parma, le altre Aziende sanitarie invieranno invece i propri campioni al CRREM: entrambi i laboratori faranno tre aliquote del campione relativo al tampone rino-faringeo, ne analizzeranno una e trasferiranno entro 24 ore le altre due rispettivamente all altro laboratorio regionale e all Istituto Superiore di Sanità. Il referto di analisi dovrà essere trasmesso a cura del laboratorio immediatamente appena terminati gli esami, e comunque entro 12 ore dal ricevimento del campione, al 4

reparto inviante, al Dipartimento di Sanità Pubblica dell Azienda Usl competente per territorio e al Servizio Sanità Pubblica della Regione Emilia-Romagna. Sorveglianza dei contatti Il Dipartimento di Sanità Pubblica, ricevuta la segnalazione di caso probabile, esegue con tempestività l indagine epidemiologica, o almeno si organizza per effettuarla immediatamente all arrivo di un eventuale esito positivo delle analisi di laboratorio. I contatti familiari del caso probabile o confermato andranno posti sotto sorveglianza sanitaria attiva per sette giorni dall ultimo contatto col caso o al massimo per 14 giorni dalla comparsa dei sintomi nel caso (si ricorda infatti che la contagiosità inizia un giorno prima della comparsa dei sintomi e dura per i sette giorni successivi, mentre il periodo di incubazione della malattia dura al massimo sette giorni). 3 Disponibilità di farmaci antivirali Come già comunicato è disponibile una scorta regionale di farmaci antivirali, sia di Oseltamivir, sia di Zanamivir: tale scorta potrà essere rapidamente rifornita, in caso di necessità, con le scorte presenti a livello nazionale. Le modalità di accesso a tali farmaci sono state definite con nota del Servizio Politica del farmaco della Direzione Generale Sanità e politiche sociali, prot. 97875 in data 28 aprile. 4 Altri sistemi di sorveglianza Oltre a quanto sopra detto circa la sorveglianza finalizzata ad individuare precocemente eventuali casi importati, è necessario tenere sotto sorveglianza l andamento delle sindromi influenzali nella popolazione generale, rilevando altresì eventi patologici che possono essere suggestivi per eventuali epidemie influenzali. Allo scopo si prevede quanto segue: - Mantenere attivo anche nei prossimi mesi il sistema di sorveglianza epidemiologico e virologico delle ILI, attraverso la rete dei medici sentinella con le modalità consuete, - Attivare una sorveglianza degli accessi in Pronto Soccorso per malattia acuta respiratoria febbrile, trasmettendo settimanalmente i risultati al Servizio regionale Presidi Ospedalieri, - Attivare una sorveglianza dei ricoveri ospedalieri per polmoniti, secondo modalità che verranno definite quanto prima. 5 Comunicazione e formazione In questa fase la comunicazione assume una rilevanza molto alta, in relazione principalmente alla necessità di costruire e mantenere un clima di fiducia nei confronti delle istituzioni che si occupano delle emergenze di sanità pubblica e sviluppare la collaborazione con i media offrendo informazioni tempestive, trasparenti e in un formato appropriato. Al momento la comunicazione si realizzerà attraverso l emissione di comunicati stampa periodici, possibilmente giornalieri a cura di questo Assessorato. A livello locale le Aziende sanitarie devono promuovere, attraverso la Direzione Sanitaria aziendale una integrazione delle attività di comunicazione tra le diverse strutture coinvolte (ospedali, distretti, dipartimenti di sanità pubblica, dipartimenti delle cure primarie, servizi di continuità assistenziale) e con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta. 5

ALLEGATO 1 Misure di controllo della trasmissione Periodo di contagiosità e modalità di trasmissione Le persone con infezione da virus influenzale devono essere considerate contagiose per un periodo di 7 giorni successivamente all insorgenza dei sintomi. Le persone che non sono guarite dopo un periodo di 7 giorni devono essere considerate potenzialmente contagiose fino alla risoluzione dei sintomi. I ceppi interpandemici di influenza si trasmettono tramite le goccioline emesse parlando, con la tosse e soffiandosi il naso. I virus penetrano attraverso la bocca, la mucosa nasale o le congiuntive. Le goccioline possono poi depositarsi su superfici come tavoli, stoviglie, matite e giocattoli. Ci si può quindi infettare anche toccando queste superfici e portando successivamente la mano alla bocca, al naso o agli occhi. Non è stato ancora possibile escludere con certezza la trasmissione dell influenza per via aerea, cioè tramite nuclei delle goccioline. Ciò significa che questa, se effettivamente possibile, è verosimilmente responsabile di una quota di casi molto limitata. Per questi motivi l OMS raccomanda in modo non tassativo le misure di isolamento per via aerea. Misure di Isolamento L isolamento costituisce una delle più importanti misure di controllo attraverso la prevenzione della trasmissione dell infezione alle persone sane. In questa prima fase devono essere poste in isolamento ospedaliero tutte le persone che rispondono ai criteri di caso probabile prima enunciati. L isolamento deve essere protratto per 7 giorni dopo la comparsa dei sintomi o più a lungo qualora i sintomi non si siano risolti dopo 7 giorni. L isolamento ospedaliero deve essere effettuato nel reparto di malattie infettive o, se le condizioni cliniche lo richiedono, di rianimazione. I casi devono essere isolati singolarmente. Quando possibile, la persona deve essere ricoverata in una stanza a pressione negativa, dotata di bagno separato e di anticamera. Se non è disponibile una camera con pressione negativa si deve utilizzare una stanza singola con anticamera. In questo caso possibilmente l aria deve essere emessa all esterno in una zona dove non vi è passaggio di altre persone e devono essere possibilmente assicurati 6 ricambi d aria l ora. Se non è disponibile una fonte indipendente di aria, si raccomanda di spegnere il sistema centralizzato di condizionamento dell aria, assicurando comunque una adeguata ventilazione con altri mezzi (ad es. tramite l apertura di vasistas o finestra se le condizioni del paziente e l ubicazione della finestra lo consentono). La porta della stanza di isolamento deve rimanere chiusa anche quando il paziente non è presente. Misure comportamentali durante l isolamento Il paziente deve essere educato circa le modalità di trasmissione del virus influenzale, per facilitarne l adesione alle misure di isolamento. Bisogna limitare al massimo i contatti del paziente con l esterno: il paziente posto in isolamento deve rimanere nella sua stanza con la porta chiusa; 7

deve essere trasportato fuori dalla stanza per procedure diagnostiche e o terapeutiche solo quando non è possibile fare altrimenti; il tempo di soggiorno fuori dalla stanza deve essere ridotto al minimo; il paziente deve indossare una maschera chirurgica che copra bocca e naso, quando si trova fuori dalla stanza per procedure diagnostico-terapeutiche, e anche in stanza se tossisce in presenza di altre persone (v. sotto il paragrafo Precauzioni per ridurre la dispersione di droplets da parte del malato); il numero di persone che entrano nella stanza di isolamento deve essere limitato al minimo. Tutti coloro che entrano nella stanza di isolamento devono adottare precauzioni adeguate per impedire la trasmissione delle malattie tramite goccioline (droplets). Devono essere adottate anche misure specifiche per ridurre il rischio di trasmissione attraverso presidi/dispositivi medici, superfici ambientali, oggetti di uso personale del paziente (stoviglie, posate, ecc.), effetti letterecci. Pratiche per l isolamento ospedaliero: Igiene delle mani Precauzioni per ridurre la dispersione di droplets da parte del malato Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) Misure ambientali Igiene delle mani L igiene delle mani rappresenta una misura essenziale per prevenire la trasmissione dell influenza agli operatori sanitari e ad altre persone. L igiene mani devono essere effettuata: prima del contatto con un paziente, dopo qualsiasi contatto diretto con un paziente, dopo il contatto con secrezioni, escrezioni, liquidi biologici, dopo il contatto con oggetti contaminati (maschere, teli usati, inalatori, ecc.) immediatamente dopo la rimozione dei guanti e di altri dispositivi di protezione. Per L igiene delle mani è efficace il lavaggio con acqua e sapone liquido, prodotti antisettici oppure con alcol soluzioni idroalcoliche, da utilizzare per il frizionamento delle mani senza il lavaggio in acqua. Questa ultima opzione non è raccomandata quando le mani sono visibilmente sporche; in questo caso è da preferire il lavaggio con acqua e sapone o acqua e antisettico. E importante educare anche i pazienti e i loro familiari al corretto lavaggio delle mani. Precauzioni per ridurre la dispersione di droplets da parte del malato Per ridurre il rischio che un malato contamini le persone che gli sono vicine o superfici con goccioline infette è opportuno che il paziente copra il naso e la bocca mentre tossisce. Ciò può essere realizzato: facendogli indossare una maschera chirurgica, se in presenza di altre persone, quando non è ancora isolato in una stanza di isolamento con ventilazione a pressione negativa. In mancanza di una mascherina chirurgica, facendogli coprire bocca e naso con un fazzoletto. La maschera chirurgica deve coprire bene il naso, la bocca e il mento. La parte metallica deve aderire bene sopra la radice del naso. La maschera deve essere cambiata se diviene umida, si danneggia o si sporca. Chi la indossa deve fare attenzione a non toccare la superficie, ma solo i lacci dietro la testa. 8

Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) Guanti. Occorre: utilizzarli come misura aggiuntiva e non come sostitutiva dell igiene delle mani; utilizzarli per tutti i contatti con il paziente, usare guanti puliti e coprire bene il polso; rimuoverli immediatamente dopo aver completato le procedure assistenziali che avevano motivato la necessità di indossarli; in particolare bisogna stare attenti a non toccare con i guanti contaminati superfici pulite; tassativamente cambiarli tra un paziente e l altro; non riutilizzarli se monouso, né lavarli. Maschere monouso/respiratori Occorre indossare una mascherina chirurgica durante procedure che possono provocare contaminazione della bocca e del viso con sangue o liquidi organici, quando si è a meno di 1 metro di distanza dal paziente. Ciò è particolarmente importante se il paziente stesso non indossa una mascherina chirurgica. Per procedure che espongono ad alta concentrazione virale (intubazione endotracheale, aspirazione, broncoscopia o aerosol), occorre invece indossare un respiratore (requisiti minimi efficienza filtrante 95%, efficienza di tenuta 90%: N95 o FFP2). Tra le misure indicate a ridurre il rischio di contatto con la superficie esterna contaminata della maschera vi sono: indossare sopra il filtrante facciale una mascherina chirurgica che ne protegga la superficie esterna; rimuovere la mascherina chirurgica assieme agli altri DPI e decontaminarsi le mani; assegnare ciascun filtrante facciale ad una sola persona che alla rimozione lo posizionerà in un sacchetto di carta o in un altro contenitore, sopra al quale sia scritto il nome dell operatore che l ha utilizzata. Occhiali protettivi/visiera. Poiché la congiuntiva è suscettibile all ingresso di microrganismi, è importante proteggere gli occhi dalla esposizione all influenza quando si è a contatto stretto con un paziente. E però importante ricordare che le mani contaminate rappresentano il veicolo più frequente di introduzione di infezioni attraverso la congiuntiva. Gli occhiali protettivi devono essere indossati tutte le volte che si è a contatto ravvicinato con un caso di influenza o si entra nella stanza di isolamento in cui si trovi un caso di influenza, anche senza avvicinarsi, quando il paziente non indossa una maschera chirurgica in grado di ridurre la disseminazione di virus nell ambiente. Questi dispositivi devono essere assolutamente indossati quando si eseguono manovre assistenziali in grado di generare aerosol o di generare diffusione o schizzi di liquidi corporei e puliti tramite detersione/disinfezione prima del loro riutilizzo se previsto. Gli occhiali usati nelle strutture assistenziali devono possedere la certificazione come DPI per la "protezione da spruzzi di liquidi". Sono da preferire i dispositivi per i quali la certificazione di conformità attesti anche la protezione da goccioline (cosiddetti occhiali da sub ). Le visiere non si riescono ad utilizzare se si 9

indossa una maschera FFP2. Pertanto, nelle procedure che generano spruzzi devono essere necessariamente previsti occhiali che garantiscono la protezione da goccioline. E importante decontaminarli dopo l uso. Gli occhiali da vista non offrono una adeguata protezione nei confronti dei droplets. Grembiule/camice. Quando si entra in stanza bisogna indossare un camice a maniche lunghe o un camice da laboratorio, che devono essere rimossi quando si lascia la stanza. Quando si devono eseguire procedure in grado di generare schizzi di sangue o altri liquidi biologici è opportuno indossare un grembiule impermeabile che protegga il camice. I camici dovrebbero essere a maniche lunghe con estremità che aderiscono ai polsi e lunghi al di sotto del ginocchio. In alternativa si può utilizzare una tuta intera a maniche lunghe. I camici utilizzati per pazienti in isolamento ospedaliero devono essere monouso. Copricapo Oltre alle misure di barriera indicate in tabella come misura precauzionale può essere opportuno indossare un copricapo nell assistenza ravvicinata al paziente, soprattutto se il malato tossisce molto o si devono attuare misure che possono provocare spruzzi, in modo da ridurre il rischio di ricontaminare le mani toccando i capelli o le scarpe o di contaminare l ambiente esterno alla stanza di isolamento. Scelta dei DPI La selezione del tipo di DPI deve tenere conto del rischio di trasmissione dell influenza, che dipende dal tipo di contatto assistenziale: il rischio aumenta quando il contatto è ravvicinato (< 1 metro) e prolungato e quando si eseguono procedure in grado di produrre aerosol delle secrezioni del paziente (nebulizzazione di farmaci, intubazione, rianimazione, induzione dell espettorato, broncoscopia). Precauzioni per non contaminarsi al momento della rimozione dei DPI I DPI devono essere tolti ed eliminati in modo da non consentire la trasmissione del virus a chi li indossava: una corretta rimozione è essenziale, infatti, per impedire la ricontaminazione dei vestiti o delle mani dell operatore. I guanti sono verosimilmente molto contaminati e devono essere rimossi per primi. Anche gli altri DPI sono potenzialmente contaminati, soprattutto se il paziente tossiva, e toccandoli il virus può essere introdotto all interno dell organismo attraverso lesioni di continuità della cute o per contatto con le mucose. Sequenza raccomandata di rimozione dei DPI: 1. rimozione dei guanti arrotolandoli dal polso, senza toccare la cute 2. rimozione del camice prestando attenzione a piegarlo con all interno la parte esterna contaminata, smaltirlo in un contenitore con coperchio 3. igiene delle mani 4. rimozione degli occhiali protettivi o della visiera; 5. rimozione della maschera/respiratore prestando attenzione a toccare solo le stringhe e non la superficie contaminata, smaltirlo in un contenitore con coperchio 6. igiene delle mani 10

Misure ambientali Le misure ambientali sono mirate a ridurre il rischio di trasmissione dell influenza a persone sane o ad operatori attraverso il contatto con oggetti o attrezzature contaminate, superfici ambientali, effetti personali del paziente. Attrezzature/presidi sanitari Utilizzare attrezzature monouso ove possibile Se si utilizzano attrezzature riutilizzabili, queste devono essere sottoposte prima di utilizzarle su un altro paziente a decontaminazione, disinfezione o sterilizzazione, in ragione del tipo di presidio e del suo utilizzo. Disinfettanti efficaci I virus influenzali sono inattivati da detergenti e disinfettanti comunemente utilizzati in ambito ospedaliero, che assicurano una disinfezione di livello basso o intermedio. Occorre seguire le indicazione del produttore e la scheda tecnica in merito a diluizione, tempo di contatto e manipolazione. Pulizia dell ambiente in cui ha soggiornato il paziente La pulizia riduce il livello di contaminazione dell aria e delle superfici e minimizza il rischio di trasmissione per contatto indiretto con superfici contaminate. Il personale addetto alle pulizie ambientali deve osservare: le buone pratiche di pulizia e gestione delle attrezzature per la prevenzione delle infezioni crociate; l adozione di misure di protezione individuale. Le stanze che ospitano pazienti con influenza devono essere pulite giornalmente. Non è necessaria la disinfezione terminale. Dispositivi di protezione individuale per gli addetti alle pulizie Il personale coinvolto nelle attività di pulizia e disinfezione deve sempre indossare adeguati dispositivi di protezione. Fino a che il paziente è nella stanza indossare i DPI richiesti per le precauzioni da contatto e droplets (camice, guanti da lavoro e mascherina chirurgica). Se il paziente non indossa la mascherina chirurgica e l operatore deve avvicinarsi ad una distanza inferiore al metro, occorre anche la protezione per gli occhi. Quando il paziente è stato trasferito o dimesso, indossare camice e guanti per la pulizia terminale della stanza. Ritardare l avvio delle procedure di pulizia terminale, in modo da consentire al sistema di ventilazione di rimuovere le particelle virali aerodisperse. 11