MALARIA NEL MONDO La malaria è una parassitosi trasmessa all uomo da zanzare E una delle principali cause di morte nel mondo Attualmente circa il 46% della popolazione mondiale vive in aree dove la malattia è presente in forma endemica La mortalità è elevata nelle zone tropicali e subtropicali dove il plasmodio predominante è P. Falciparum
MALARIA IN ITALIA FINE 800: la prevalenza della malaria in Italia raggiungeva il 70% la mortalità era elevata soprattutto 1 metà 900: drastica riduzione della malattia grazie al chinino di stato e alla bonifica delle grandi aree palustri Dopoguerra: campagna antianofelica con il DDT 1970: l OMS include l Italia tra le nazioni libere da malaria ATTUALMENTE: il problema della diffusione della malaria in Italia è legato a 2 fattori: -IMMIGRAZIONE -VIAGGI degli italiani in paesi tropicali
http://www.wehi.edu.au/education/wehi-tv/movies/mosquito.html
PLASMODIUM FALCIPARUM ZONE TROPICALI E SUBTROPICALI MALARIA TERZANA MALIGNA CICLO ERITROCITARIO DI 48h PLASMODIUM VIVAX ZONE TROPICALI, SUBTROPICALI E TEMPERATE MALARIA TERZANA BENIGNA CICLO ERITROCITARIO DI 48h RECIDIVE DA IPNOZOITI PLASMODIUM OVALE AFRICA TROPICALE MALARIA TERZANA BENIGNA CICLO ERITROCITARIO DI 48h RECIDIVE DA IPNOZOITI PLASMODIUM MALARIAE ZONE TROPICALI E SUBTROPICALI MALARIA QUARTANA CICLO ERITROCITARIO DI 72h
CLINICA MALARIA TERZANA MALIGNA Incubazione 7-14 giorni Esordio brusco con febbre elevata, cefalea, brividi, artralgie Defervescenza febbrile con sodurazione profusa Febbre inizialmente irregolare che acquisisce nei giorni successivi una periodicità a giorni alterni (48h) Possibilità di ATTACCO PERNICIOSO con stato stuporoso, coma, emorragie cerebrali puntiformi ed eventualmente morte MALARIA TERZANA BENIGNA Incubazione 14-20 giorni Periodicità degli accessi 48h Sintomi meno gravi rispetto alla terzana maligna, non si verificano forme perniciose Possibilità di RECIDIVE anche a lunga distanza di tempo (5-10 anni) per riattivazione degli ipnozoiti MALARIA QUARTANA Incubazione da 21-28 giorni a 6-8 mesi Periodicità degli accessi 72h Non si verificano recidive Sono state descritte forme croniche latenti a bassa parassitemia
DIAGNOSI DI MALARIA Viene comunemente effettuata con metodo diretto su preparati microscopici di sangue periferico: -GOCCIA SPESSA: permette la determinazione della positività di un vetrino -STRISCIO SOTTILE: permette la diagnosi di specie I vetrini vengono colorati con il metodo GIEMSA ed osservati al microscopio con obiettivo 100X METODI DIRETTI Test immunocromatografici Test molecolari METODI INDIRETTI Test immunologici
PROFILASSI COMPORTAMENTALE -INDOSSARE INDUMENTI DI COLORE CHIARO, CON MANICHE LUNGHE E CALZE SPESSE -ZANZARIERE ALLE FINESTRE -ZANZARIERE DA LETTO -DISINFESTAZIONE DELLE STANZE CON NEBULIZZAZIONE DI INSETTICIDI MEZZI MECCANICI E CHIMICI -ZANZARIERE -SPIRALI FUMIGENE -ELETTROEMANATORI A PIASTRINA -ELETTROEMANATORI A CARICA LIQUIDA -REPELLENTI
FARMACI ANTIMALARICI SCHIZONTICIDI TISSUTALI: PRIMACHINA efficaci contro la forma esoeritrocitaria primaria di P. Falciparum e P. Vivax e contro gli ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale. UTILIZZO: PROFILASSI CAUSALE TERAPIA DELLE RECIDIVE SCHIZONTICIDI EMATICI: CLOROCHINA, CHININA, MEFLOCHINA; sono anche dotati di azione schizonticida PIRIMETAMINA, PROGUANIL, SULFAMIDICI e, in basso grado, PRIMACHINA attivi contro la fase eritrocitaria del ciclo UTILIZZO: PROFILASSI TERAPIA SOPPRESSIVA DEGLI ATTACCHI ACUTI GAMETOCIDI: PRIMACHINA distruggono le forme sessuate di tutti e quattro i plasmodi nel sangue UTILIZZO: LIMITAZIONE DELL INFEZIONE NELLE AREE ENDEMICHE SPORONTOCIDI: PIRIMETAMINA, CLOROGUANIDE Inibiscono la formazione delle oocisti e degli sporozoiti del parassita nelle zanzare UTILIZZO: LIMITAZIONE DELL INFEZIONE NELLE AREE ENDEMICHE
CLOROCHINA, IDROSSICLOROCHINA, AMODIACHINA Derivati 4-aminochinolinici SPETTRO D AZIONE: schizonticidi ematici efficaci negli stadi eritrocitari della malattia MECCANISMO D AZIONE: -entrano nei globuli rossi e bloccano la trascrizione e la sintesi proteica protozoarie - si accumulano nei vacuoli alimentari degli schizonti ematici ed inibiscono la emepolimerasi che interviene nella detossificazione della ferroprotoporfirina IX (metabolita tossico dell emoglobina), con conseguente tossicità per il parassita Utilizzo clinico: - non più consigliata nel trattamento attacchi acuti da P. Falciparum, né nel trattamento delle forme in cui la specie non sia nota o delle forme miste -trattamento attacchi acuti da P. Malariae - trattamento attacchi acuti da P. Vivax e P. Ovale in associazione con primachina - profilassi contro P. Vivax, P. Ovale e P. Falciparum clorochina sensibile -trattamento artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico -trattamento amebiasi
FARMACOCINETICA: Somministrazione per os e via parenterale Per os ben assorbito Piccco di assorbimento max 3h Vd (l) 13.000 T1/2 3-5 gg Escrezione urinaria Parenterale: endovenosa lenta a piccole dosi crescenti, IM EFFETTI COLLATERALI: Lievi (a basse dosi): vertigini, cefalea, disturbi dell accomodazione visiva, vomito, prurito, rush cutaneo Gravi (sovradosaggio): retinopatia progressiva, ototossicità, miopatia, lesioni cutanee, scompenso e arresto cardiaco CONTROINDICAZIONI: Alterazioni della retina e del campo visivo; psoriasi e porfiria RESISTENZA: Ceppi di P. Falciparum resistenti in Asia e in America Centrale e Meridionale Alcuni ceppi clorochina-resistenti sono sensibili all AMODIACHINA
MEFLOCHINA derivato 4- chinolinmetanolico MECCANISMO D AZIONE: - possibile induzione di un danno a livello della membrana del parassita SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico efficace negli stadi eritrocitari della malattia indotta da P. Falciparum (anche ceppi clorochina-resistenti) e P. Vivax. Non attivo contro i gametociti di P. Falciparum e la fase epatica di P. Vivax Utilizzo clinico: -trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi resistenti alla clorochina - profilassi dell infezione da P. Falciparum clorochina-resistenti e da P. Malariae - profilassi dell infezione da P. Vivax e P. Ovale in associazione con primachina (che combatte la fase epatica)
FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Picco di assorbimento max 7-24h Estesa distribuzione tissutale (anche SNC) T ½ 13-33gg Inattivato nel fegato Escrezione fecale EFFETTI COLLATERALI: Disturbi gastrointestinali, prurito Extrasistoli (effetto chinidino-simile sul cuore) Cefalea, vertigini, capogiri, disorientamento fino ad allucinazioni e depressione CONTROINDICAZIONI: Gravidanza Storia di epilessia e malattie psichiatriche Aritmie e disturbi della conduzione cardiaca INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI: No in associazione con chinina, chinidina e alofantrina Interferisce con gli anticonvulsivanti
PRIMACHINA Derivato 8-aminochinolinico MECCANISMO D AZIONE: interferisce con il metabolismo energetico mitocondriale del plasmodio SPETTRO D AZIONE: schizonticida tissutale efficace negli stadi esoeritrocitari della malattia; gametocida Usi clinici: - profilassi terminale della malaria da P. Vivax e P. Ovale (primachina + clorochina) - cura radicale della malaria acuta da P. Vivax e P. Ovale (primachina + clorochina) - recidive date da ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale - limitazione della diffusione della malattia
FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Ben assorbito Picco di assorbimento max 1-2 h T ½ 3-8h Biotrasformazione tramite ossidazione in composti con attività schizonticida e gametocida Escrezione urinaria e fecale EFFETTI COLLATERALI: Lievi: nausea, crampi addominali, cefalea Gravi (rari): leucopenia, agranulocitosi, emolisi; anemia emolitica in soggetti con carenza di glucoso 6 fosfato deidrogenasi CONTROINDICAZIONI: Primo trimestre di gravidanza Allattamento Carenza di glucoso 6 fosfato deidrogenasi Non va somministrata per via parenterale (provoca ipotensione)
PROGUANIL 2-4 diaminopirimidina MECCANISMO D AZIONE: - inibitore della diidrofolatoreduttasi SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico e sporontocida; Utilizzato per: - profilassi dell infezione sostenuta da tutti i ceppi FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Picco di assorbimento max 5h T ½ 16 h Metabolismo epatico (profarmaco; metabolita attivo; cicloguanil) Escrezione urinaria
PIRIMETAMINA 2-4 diaminopirimidina In associazione con sulfodossina (Fansidar) In associazione con dapsone (Maloprim) MECCANISMO D AZIONE: - pirimetamina: inibitore della diidrofolatoreduttasi - sulfodossina, dapsone: inibitori della diidropteroato sintetasi SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico e sporontocida; Utilizzato per: - profilassi dell infezione sostenuta da tutti i ceppi - trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi resistenti alla clorochina (Fansidar trattamento in singola dose) - trattamento della toxoplasmosi (in combinazione con un sulfamidico)
FARMACOCINETICA: somministrazione per os Picco di assorbimento max 2-6h T1/2 3gg Metabolismo epatico Escrezione urinaria EFFETTI COLLATERALI: Dosi elevate: dovuti all interferenza con il metabolismo dell acido folico; anoressia, vomito, anemia, leucopenia, trombocitopenia e glossite atrofica. Sovradosaggio acuto: interessamento del SNC con comparsa di convulsioni
CHININA Alcaloide, derivato dalla corteccia di varie specie di cincona MECCANISMO D AZIONE: - possibile azione tossica nei confronti dei meccanismi nutrizionali del parassita -possibile legame al DNA a doppio filamento con conseguente inibizione della separazione delle eliche, inibizione della trascrizione e della sintesi proteica SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico efficace negli stadi eritrocitari della malattia. Uso clinico: - trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi resistenti alla clorochina - trattamento parenterale della malaria grave da P. Falciparum sia in ceppi resistenti sia in ceppi sensibili
FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Picco di assorbimento max 1-3h T ½ 7-12 h, 8-21h nei soggetti infetti Metabolizzato nel fegato Escrezione urinaria Somministrazione parenterale (infusione lenta o IM) EFFETTI COLLATERALI: Irritazione della mucosa gastrointestinale Ipoglicemia Leucopenia, agranulocitosi, porpora trombocitopenica (rare) Emolisi (carenza di G6PD) Sovradosaggio: cinconismo ( tinniti, cefalea, nausea, alterazioni del visus) Depressione cardiaca Febbre ittero-emoglobinurica
CONTROINDICAZIONI: Gravidanza Neurite ottica, miastenia grave Carenza di G6PD INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI: No in associazione con meflochina Aumento delle concentrazioni sieriche di digossina Aumento dell azione degli anticogulanti Gli antiacidi che contengono alluminio ritardano l assorbimento della chinina
CHNIDINA stereoisomero della chinina USO CLINICO: terapia parenterale della malaria grave EFFETTI COLLATERALI: cardiotossicità
FARMACI ALTERNATIVI Tetracilclina DOXICICLINA Attiva contro l infezione da P. Falciparum poliresistente Non attiva contro la fase epatica SPETTRO D AZIONE: - profilassi in Thailandia e nei paesi adiacenti - attacco acuto in associazione con chinina EFFETTI COLLATERALI: -disturbi gastrointestinali, fotosensibilizzazione, -vaginiti da candida
ALOFANTRINA Composto fenatren-metanolico SPERTTRO D AZIONE: attivo per os verso tutti e quattro i composti malarici USO CLINICO: -trattamento dell infezine da P. Falciparum poliresistente EFFETI COLLATERALI: Prolungamento dell intervallo QT e PR CONTROINDICAZIONI: Gravidanza, difetti della conduzione cardiaca INTERAZIONI FARMACOLOGICHE: in associazione con meflochina viene potenziata l azione aritmica
CHEMIOPROFILASSI DELLA MALARIA Gli schemi profilattici vanno valutati caso per caso tenendo conto dei seguenti punti: 1) Entità del rischio malarico, dipende dalle diverse zone di endemia e dalla durata dell esposizione al rischio malarico 2) Scelta del farmaco, che deve essere appropriato per la zona in cui il viaggiatore si reca. L OMS ha suddiviso le zone di endemia in 3 fasce: A) Messico e Centramerica, Turchia, Paesi Transcaucasici della ex Unione Sovietica, Medio Oriente e parte della penisola arabica; ceppo predominante: P. Vivax; farmaco di scelta: clorochina B) Sub continente Indiano e paesi insulari dell Oceano Indiano; farmaco di scelta: clorochina e proguanil C) Africa, Sud America, Sud-Est Asiatico e Nuova Guinea; farmaco di scelta: meflochina (area di confine Cambogia, Thailandia, Myanmar:dossiciclina)
3) Durata della profilassi, l assunzione di farmaci antimalarici a dose singola settimanale deve essere iniziata almeno una settimana prima del viaggio, proseguire durante tutto il periodo del soggiorno e per quattro settimane dopo la fine del viaggio La profilassi con farmaci a cadenza giornaliera va iniziata un giorno prima 4) Possibili effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci, La profilasi con meflochina dovrebbe essere iniziata due o tre settimane prima della partenza per evidenziare eventuali effetti collaterali e poter considerare possibili alternative A donne in gravidanza e bambini vanno prescritti farmaci e posologie specifiche