DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0

DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0 COUNSELLING PER FARMACISTI Progetto educazionale di Formazione a distanza con il contributo non condizionato di Laboratori Alter Responsabile Scientifico Prof. Gianluigi Pilu Crediti assegnati n. 15

DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0 COUNSELLING PER FARMACISTI 1) INTRODUZIONE: PERCHÉ È IMPORTANTE DIVULGARE INFORMAZIONI CORRETTE La gravidanza rappresenta un momento cruciale e unico nella vita della donna e della coppia. Nonostante la gestazione non sia una malattia e non vada vissuta come tale, è comune che la paziente si senta spaesata e insicura, così da cercare risposta ai propri dubbi in materiale divulgativo, sempre più diffuso sul mercato, ma non necessariamente corrispondente né alle evidenze scientifiche né all esigenza della donna. Già nel 1996 l OMS sanciva che Il fine di una moderna assistenza perinatale è quello di ottenere una mamma ed un bambino in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza. In un momento storico in cui la donna e la gravidanza hanno assunto una posizione centrale nell ambito della società, il Ministero della Salute ha mostrato un forte e concreto interesse nel migliorare la pratica assistenziale, al fine di renderla sempre più efficiente, umana e diffusa. Proprio in questo senso sono state pubblicate nel 2010, e recentemente aggiornate, le linee guida per la gravidanza fisiologica, facilmente consultabili sul sito ministeriale (http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf). In questo contesto il farmacista, per il suo costante contatto con l utenza e le sue specifiche competenze, rappresenta una figura sanitaria di grande rilevanza che può guidare, insieme al medico ed all ostetrica, la gestante nel suo percorso verso il parto e la maternità. Le seguenti pagine vogliono essere un veloce e breve aggiornamento sui cambiamenti che la maternità comporta nel corpo e nella psiche della donna, sui piccoli e grandi disturbi della gravidanza, le sue complicanze, gli esami da eseguire, i comportamenti atti a promuovere la salute della futura mamma e del suo nascituro. Il taglio pratico è stato scelto al fine di aiutare il farmacista nell interpretazione dei segni e sintomi della gravidanza. La trattazione è stata organizzata in trimestri, per aiutare l individuazione dei momenti salienti di quest affascinante percorso e la scadenza dei controlli suggeriti a ogni settimana di gestazione. Uno strumento utile è l elenco delle prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dalla partecipazione al costo, indicate dal Ministero della Salute. Questo rappresenta uno schema fondamentale cui si farà riferimento nel corso della trattazione, facilmente consultabile sul sito ministeriale (http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_normativa_1544_allegato.pdf). 7

DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0 COUNSELLING PER FARMACISTI 2) UN ATTENZIONE IN PIù: IL PERIODO PRECONCEZIONALE Una corretta gestione della gravidanza inizia, in realtà, molto prima che il test di gravidanza sia positivo. Infatti, alcuni piccoli accorgimenti nel periodo preconcezionale possono migliorare notevolmente l outcome della gravidanza e la soddisfazione della futura mamma. Inoltre, con pochi esami, è possibile conoscere in anticipo, e quindi prevenire, molti dei fattori di rischio che potrebbero poi complicare la gravidanza o rappresentare un pericolo per la salute del bambino. Un esempio classico è la supplementazione con acido folico. Si tratta di una vitamina del gruppo B che nella vita adulta è normalmente introdotta, in quantità adeguata, attraverso una dieta bilanciata. In gravidanza, e in particolare nelle prime settimane, il fabbisogno incrementa notevolmente poiché le cellule embrionali, in rapida moltiplicazione, ne richiedono una maggiore quantità. Studi prestigiosi suggeriscono che l assunzione di acido folico nel periodo preconcezionale e nel primo trimestre di gravidanza (almeno 0,4 mg/die) in aggiunta a quello introdotto con un alimentazione ricca di frutta e verdura, serva a ridurre il rischio di comparsa di difetti del tubo neurale nel feto, come anencefalia e spina bifida. Questa quantità può non essere sufficiente in caso di pregressa patologia del tubo neurale o per specifiche condizioni materne in cui la supplementazione deve essere portata a 5 mg/die. L esecuzione di un dettagliato counseling preconcezionale esula dalle competenze del farmacista, maggiormente in pazienti con anamnesi positiva, che 9

DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0 COUNSELLING PER FARMACISTI ha però un ruolo fondamentale nel promuovere un corretto stile di vita e indirizzare la paziente verso una gestione consapevole e ottimale di questo importante periodo. In particolare l atteggiamento di chi desidera una gravidanza dovrebbe essere il più simile possibile a quello di una donna che è già in gravidanza, in particolare occorrerebbe: non fumare, non bere alcolici, non usare stupefacenti, non assumere farmaci non strettamente necessari, seguire un alimentazione bilanciata, fare un adeguato esercizio fisico. Il Confidential Enquiry into Maternal and Child Health pubblicato nel 2007 sottolinea quali condizioni generali necessitino, in particolare, di un accurato counseling preconcezionale: epilessia, diabete, cardiopatie, disturbi autoimmuni, obesità (BMI > 30), disturbi mentali. È utile ricordare infine che il Sistema Sanitario Nazionale fornisce gratuitamente alla coppia una serie di indagini di laboratorio verso cui si può indirizzare la coppia desiderosa di prole. 10

3) COME SI CAMBIA IN GRAVIDANZA La gravidanza è accompagnata da numerosi adattamenti fisiologici del corpo, della psiche materna, e non ultimo, del rapporto di coppia. Questi cambiamenti sono indispensabili per la regolare evoluzione della gestazione e non vanno vissuti con apprensione, anche se, talvolta, possono accompagnarsi a problemi di salute o disagio per la donna. La risposta dell organismo a queste modificazioni è modulata dall età, dall anamnesi ostetrica e personale, recente o remota, dallo stile di vita ed è quindi molto variabile da individuo ad individuo. Conoscere questi fenomeni è importante per rassicurare la paziente o viceversa orientarla verso un consulto specialistico quando questi assumono caratteri patologici. Peso corporeo. L incremento ponderale è caratteristico di tutte le gravidanze ed è causato dall aumento dell utero e del suo contenuto, dal sangue e liquidi extracellulari, dalle proteine e lipidi di deposito. L aumento ponderale è distribuito durante la gravidanza ma interessa specialmente la seconda metà della stessa, con una crescita di 400-500 gr alla settimana fino a termine. In media è auspicabile un incremento di 11-12 kg ma questo varia notevolmente in base al BMI pregravidico. Il Confidential Enquiry into Maternal and Child Health pubblicato nel 2007 sottolinea come l obesità rappresenti un fattore frequentemente connesso con la mortalità materna e come questo dato sia spesso gravemente sottovalutato. 11

DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0 COUNSELLING PER FARMACISTI Sistema cardiocircolatorio. Fin dal primo trimestre avviene una rapida espansione del volume ematico totale circolante, che a termine di gravidanza si attesterà intorno a 1200-1900 ml in più. Anche il volume plasmatico aumenta precocemente e rapidamente, tanto che a fine gravidanza l acqua totale corporea cresce di 6-8 litri, due terzi dei quali sono extracellulari. La componente corpuscolata ha un espansione più limitata e lenta (circa il 30% in più). Studi ecocardiografici documentano un maggiore volume cardiaco, un ispessimento delle pareti ventricolari e un aumento della contrattilità miocardica in gravidanza che determina un progressivo aumento della gittata sistolica e cardiaca. La frequenza cardiaca aumenta in media di 10-15 battiti/minuto. Queste modificazioni fanno si che soggettivamente talvolta si possano lamentare delle aritmie (sensazione di un battito in più) o più raramente tachicardia. Queste sensazioni possono essere esacerbate dall ansia materna legata al nuovo stato ma non vanno sottovalutate se persistenti. La pressione arteriosa è uno di quei parametri fondamentali, che devono essere controllati costantemente durante la gestazione. Non è infrequente che la paziente si rechi proprio nella farmacia di fiducia per eseguire questo controllo routinariamente. Fin dal primo trimestre si nota una lieve diminuzione dei valori pressori, in particolare la diastolica cala più della sistolica con aumento della differenziale, particolarmente apprezzabile con la paziente in decubito laterale sinistro. Questo fenomeno è mediato dalla vasodilatazione periferica determinata dal progesterone che favorisce il flusso di sangue al feto; questo può talvolta causare svenimenti soprattutto in situazioni di prolungata stazione eretta o decubito dorsale. I valori pressori tendono poi a risalire verso la fine della gestazione ai valori pregravidici. La misurazione della pressione arteriosa va eseguita fin dalla prima visita ostetrica, al fine di evidenziare casi d ipertensione preesistente misconosciuta alla donna stessa. Si considera patologica una pressione minima maggiore di 90 mmhg e massima maggiore di 140 mmhg riscontrata a riposo in almeno due misurazioni successive durante tutta la gestazione. Questi valori rappresentano un campanello d allarme per intensificare e approfondire i controlli alla gestante. Apparato respiratorio. Le vie aeree superiori in gravidanza divengono edematose, iperemiche e ipersecernenti. Ciò rende la respirazione nasale difficile con frequenti epistassi che possono spaventare non poco la paziente. Le modificazioni del torace e la pressione esercitata dall utero determinano aumento del volume d aria scambiato ad ogni atto respiratorio del 40% circa. Nella seconda metà della gravidanza l utero sospinge in alto il diaframma e le escursioni respiratorie sono rese più difficili, la respirazione diventa perlopiù costale, per cui sono più frequenti episodi di dispnea, specie sotto sforzo (per esempio difficoltà a salire le scale). 12 Apparato urinario. Questo apparato è interessato da modificazioni estese, inferiori solo a quelle del sistema cardiocircolatorio. La più evidente è la dilatazione dell apparato collettore con riduzione del tono e della peristalsi ureterale e

vescicale mediata dal progesterone. L uretere, specie quello di destra, viene dislocato lateralmente e compresso dall utero; la vescica è spinta anteriormente in alto. Si verifica una dilatazione delle vie urinarie con difficoltà allo svuotamento e aumentato rischio di infezioni o coliche renali. Uno dei disturbi più frequenti è l aumento della frequenza minzionale (pollachiuria). La filtrazione glomerulare aumenta del 50% già alla 15ª settimana, poi decresce e torna ai livelli normali alla terza settimana dopo il parto. Questo comporta un aumentata escrezione urinaria di varie sostanze quali: il glucosio, gli aminoacidi, le vitamine idrosolubili, i farmaci. L aumento della glicosuria è fisiologico, anche se un incremento eccessivo deve far escludere una possibile infezione urinaria o un diabete. Gli estrogeni favoriscono invece la ritenzione di sodio e acqua che talora può dar luogo a edemi. Apparato gastrointestinale. Le modificazioni cui va incontro questo apparato non sono in realtà notevoli ma spesso causano sintomi piuttosto fastidiosi, i cosiddetti fenomeni simpatici dovuti a distonia neurovegetativa, come nausea, vomito, stipsi, pirosi gastrica ed emorroidi, che verranno in seguito trattati singolarmente. Sistema nervoso e psiche. Il nostro cervello è più recettivo in gravidanza ed è influenzato anche dell ambiente circostante: paura, preoccupazione e senso di colpa sono malesseri diffusi nella maggior parte delle gestanti, in particolare nei primi tre mesi e nelle ultime settimane di gravidanza. La labilità emozionale può associarsi a uno stato di ansia e ambivalenza affettiva, amore/rifiuto, nei riguardi del bambino. Il secondo trimestre è caratterizzato da una stabilizzazione emozionale: la donna dimostra fiducia in se stessa e attivismo. Nel terzo trimestre compare spesso un certo grado di apatia, svogliatezza, affaticamento. Cute. L elevato livello di estrogeni causa spesso la comparsa di angiomi o eritema palmare per dilatazioni di capillari o arteriole. Molte donne, circa la metà, sviluppano strie gravidiche sul seno, basso addome e parte superiore delle cosce prima purpuree quindi argentee. Altra caratteristica mediata dagli ormoni circolanti è l iperpigmentazione cutanea, localizzata a livello delle areole mammarie, ombelico, perineo, linea alba e ascelle. Soprattutto nelle donne brune può comparire il cloasma o malasma gravidicum al volto. Queste modificazioni sono spesso vissute con ansia dalle pazienti anche perché nonostante tendano a regredire dopo il parto, possono perdurare per mesi. Un fenomeno piuttosto comune è la perdita di capelli che può avvenire da due e quattro mesi dopo il parto. Si tratta anche in questo caso di un fenomeno transitorio. Spesso si sente più caldo per effetto del progesterone che aumenta la temperatura corporea di circa 0.5 C e per effetto della vasodilatazione. Apparato muscolo-scheletrico. I legamenti più lassi e il cambiamento del centro di gravità con alterazione della postura possono accompagnarsi a disturbi come lombosciatalgia, dolori intercostali e pubalgia. 13

La nascita del sentimento materno in gravidanza Il desiderio di maternità nella donna non coincide con il sentimento materno, che emerge e prende forma durante i nove mesi di gravidanza ed è influenzato da fattori esterni ed interni. La donna che aspetta un bambino vive emozioni contrastanti e mutevoli, che riesce a tollerare e ad utilizzare per prepararsi alla maternità se è adeguatamente sostenuta da un partner e da un ambiente famigliare sereni. Se vive la sua prima esperienza, deve prepararsi ad abbandonare la posizione di figlia per diventare genitrice. Inoltre deve riconciliarsi con la propria madre, da cui si è allontanata in adolescenza, per potersi identificare con lei e svolgere adeguatamente le funzioni materne. La donna deve accettare l inevitabilità dei cambiamenti corporei. Per molte donne pancia è bello, ma non altrettanto il pensiero di come sarà il corpo dopo il parto in una società dominata dall imperativo di un corpo perfetto. Se è una persona indipendente, dovrà confrontarsi in modo particolare con il tema della dipendenza, quella sua dagli altri (la propria madre, il partner, i medici che la seguono) e quella che avrà da lei il bambino che sta per nascere. Alcune donne vivono con più disagio il periodo iniziale di gravidanza sia per i possibili disturbi fisici sia per l ambivalenza che spesso accompagna i primi mesi, altre vivono con ansia crescente l avvicinarsi del parto per il timore delle responsabilità imminenti. Quando i dubbi e i turbamenti, che in una certa misura sono fisiologici, trovano ascolto e accoglienza nell ambiente famigliare, la donna si avvicina al parto con fiducia e con un aspettativa positiva. Ma a volte non è così e la donna può sentire che è intrappolata e non può tornare indietro pensa che sarà caricata di una responsabilità troppo grande per lei vive momenti di scoraggiamento non controbilanciati da momenti di entusiasmo si sente molto sola Non sempre è facile riconoscere il disagio legato ai cambiamenti psichici connessi alla gravidanza, soprattutto se il bambino è stato desiderato. La donna tende, per vergogna o sensi di colpa, a negare i pensieri o le fantasie sgradite e tocca spesso alle persone che le stanno vicino e di cui ha fiducia cogliere i segnali di una fatica psicologica eccessiva. Se questa fatica si palesa, è importante aiutare la donna a chiedere aiuto ad uno psicologo. A volte basta un intervento breve per prevenire le crisi che possono verificarsi dopo il parto, prima fra tutte la temuta depressione post-partum ma anche disturbi della relazione madre-neonato spesso scambiati per problemi che riguardano unicamente il bambino, come i disturbi del sonno, dell alimentazione o il pianto eccessivo. Dott.ssa Adriana Grotta Psicologa, Psicoterapeuta