Patologia di fegato, vie biliari, pancreas: problematiche della radiologia interventistica Dorico Righi, Maria Carla Cassinis, Valentina Virzì, Giovanni Gandini CAPITOLO 40 Introduzione Nei pazienti anziani, nei quali l intervento chirurgico è spesso controindicato sia per l età che per le condizioni cliniche, la radiologia interventistica assume un ruolo di rilievo sia a scopo terapeutico, come nella litiasi delle vie biliari, sia a scopo palliativo in caso di tumori primitivi delle vie biliari o lesioni estrinseche che comprimono o infiltrano le vie biliari. Le principali indicazioni al trattamento percutaneo in caso di patologie coinvolgenti le vie biliari intra- ed extraepatiche sono[1]: assenza di indicazione o controindicazione al trattamento chirurgico; decompressione preoperatoria; impossibilità o fallimento dell approccio endoscopico; rischio ponderato accettabile; effettivo prolungamento della spettanza di vita del paziente senza peggioramento della qualità di vita; urgenze (colangite, ascesso biliare, mezzo di contrasto - MDC - nella via biliare). Sono invece da considerare controindicazioni relative: ascite importante; pazienti non collaboranti; pazienti con patologia neoplastica terminale nei quali non si otterrebbe significativo prolungamento della spettanza di vita; gravi disordini della coagulazione (rapporto internazionale normalizzato, INR > 2,5); neoplasie o malformazioni vascolari epatiche; anamnesi di gravi reazioni anafilattiche al MDC in pazienti non preparati ; sostituzione epatica massiva. Le controindicazioni assolute sono limitate a poche evenienze quali la presenza di stenosi epatiche multiple che non consentirebbero il drenaggio di una quota sufficiente di parenchima epatico. Colangiografia percutanea transepatica (CPT) La tecnica della CPT si esegue con approccio al di sotto della X-XI costa sulla linea ascellare media (accesso destro) o sotto-xifoidea (accesso sinistro), si esegue la puntu-
398 D. Righi e coll. ra con ago sottile tipo Chiba (21-22 Gauge) sotto guida radioscopica (accesso destro) o ecotomografica e/o radioscopica (accesso sinistro) e opacizzazione delle vie biliari [1, 2]. La CPT permette l identificazione del livello e della natura dell ostruzione delle vie biliari, confermando o chiarendo i reperti della diagnostica non invasiva; consente di evidenziare eventuali fistole biliari e rappresenta il primo tempo per qualsiasi tipo di procedura interventistica percutanea delle vie biliari. Le complicanze sono rappresentate da sepsi (1,8%), leakage biliare (1,03%), emorragia (0,28%). Altre complicanze, più rare, e comunque di minore importanza, sono l insorgenza di uno pneumotorace, la formazione di fistole artero-venose epatiche, la reazione al MDC o reazioni vagali. Drenaggio transepatico biliare esterno (DTBE) e colecistomia percutanea Le indicazioni all esecuzione di un drenaggio transepatico biliare (DTB) sono fondamentalmente costituite dalla presenza di: ostruzioni o stenosi biliari maligne con colestasi ingravescente; ostruzioni o stenosi biliari benigne a impronta colestatica; fistole post-chirurgiche con spandimento di bile in peritoneo o raccolte biliari. Eseguita la CPT e ottenuta l opacizzazione delle vie biliari si identifica un dotto periferico che viene punto e impiegato per il cateterismo biliare con materiale di derivazione angiografica. Il catetere di drenaggio di solito ha diametro tra 7 e 10 F ed è munito di fori nella porzione distale. Nella colecistostomia percutanea [3, 4] il catetere di drenaggio viene inserito nella colecisti per puntura diretta utilizzando la guida ecografia per la centratura: l interposizione di una minima quota di parenchima epatico garantisce da eventuali spandimenti di bile in peritoneo. L indicazione principale è la decompressione della colecisti con idrope o empiema nei pazienti che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico. Drenaggio transepatico biliare esterno-interno (DTBEI) In luogo del DTBE, qualora sia possibile valicare la stenosi delle vie biliari, si può posizionare d emblée un drenaggio biliare esterno-interno. Il catetere di drenaggio è dotato numerosi fori (pre- e post-stenotici) nel suo tragitto lungo la via biliare sino in duodeno. In presenza di bile limpida il drenaggio può essere chiuso all esterno permettendo di ripristinare il fisiologico deflusso di bile. Le complicanze gravi dei drenaggi biliari, seppur molto rare, possono essere precoci o tardive e sono rappresentate da emobilia, colangite, ascessi e dislocazione del catetere. Protesi Trascorsi 7-10 giorni dal posizionamento di un DTB e risolta la sindrome da colestasi, si può inserire una protesi biliare interna (DTBI). Le endoprotesi possono essere suddivise in plastiche o metalliche [5].
Capitolo 40 Patologia di fegato, vie biliari, pancreas: problematiche della radiologia interventistica 399 Le prime sono dei cateteri di differenti lunghezze e fogge, costituite da materiale idoneo alla lunga permanenza (alta biocompatibilità) di calibro variabile tra 12 e 14 F e sono munite di fori laterali. Vengono inserite utilizzando una guida metallica sulla quale si fanno scorrere fino a giungere a cavallo della stenosi, sospinte da un catetere vettore. Il periodo medio di pervietà è di 6-9 mesi: quando si ostruiscono possono essere recuperate per via endoscopica previa rimozione del bottone di ancoraggio sottocutaneo e sostituite per via percutanea. I vantaggi delle protesi plastiche possono essere così riassunti: consentono di trattare, mediante l inserimento di due o più endoprotesi, anche stenosi alte o ilari con separazione dei dotti di destra e di sinistra; possono essere agevolmente rimosse in caso di ostruzione o intervento chirurgico; possono essere impiegate in tutti i tipi di stenosi; hanno un costo minore rispetto agli stent metallici. Fra gli svantaggi devono essere ricordati: la minore maneggevolezza (posizionamento più difficoltoso) rispetto a quelle metalliche; la necessità di disporre di introduttori peel-away di grosso calibro (12 F); la maggior incidenza di ostruzione (minor calibro interno). Le protesi metalliche, a differenza delle plastiche, hanno carattere permanente, tranne poche eccezioni. Sono costituite da una rete metallica con maglie molto strette e si suddividono in autoespandibili o espandibili su pallone. Gli stent vengono rilasciati a cavallo della stenosi; dopo averne verificato, mediante un controllo colangiografico, il corretto posizionamento, si rimuove il catetere di drenaggio. La maggiore facilità di posizionamento, il minor traumatismo legato all utilizzo di introduttori di tipo angiografico di piccolo calibro (7 F) e il minor rischio di ostruzione grazie a un adeguato calibro interno (7-12 mm) sono i maggiori vantaggi nei confronti delle protesi plastiche. Rispetto a queste ultime sono però più costose, non possono essere rimosse quando si occludono e non sono utilizzabili per trattare stenosi alte. Bilioplastica percutanea (BPT) La bilioplastica percutanea [6] consiste nella dilatazione di un segmento stenotico della via biliare mediante l impiego di cateteri a palloncino di Gräntzig che, scorrendo su un filo guida, vengono posizionati a cavallo della stenosi. Quelli più comunemente utilizzati hanno diametro di 10-12 mm, una lunghezza di 2-4 cm e generalmente resistono a pressioni fino a 16-18 atmosfere; la dilatazione del segmento stenotico dura pochi secondi e può essere ripetuta sino a quando non si ottiene un risultato soddisfacente. Litotripsia La litotripsia percutanea consiste nella rimozione di calcoli biliari intra- ed extraepatici mediante manovre di tipo meccanico (sonde di Dormia, cateteri a palloncino da
400 D. Righi e coll. occlusione, semplici lavaggi con soluzione fisiologica) o, in un numero limitato di casi, ricorrendo a procedure più complesse quali la frammentazione con litotrittore da contatto, la litotrissia extracorporea a onde d urto (ESWL) e la litolisi chimica dei calcoli colesterinici con metil ter-butil etere (MTBE) [7]. Patologia benigna delle vie biliari Flogosi acute La colecistostomia percutanea è il trattamento di scelta dell empiema della colecisti, in alternativa all intervento chirurgico d urgenza, soprattutto nei pazienti a elevato rischio operatorio; il catetere colecistostomico consente di drenare il pus all esterno e di effettuare lavaggi con soluzione antibiotica ogni 8-12 ore, risolvendo lo stato di flogosi acuta. Nella colangite acuta suppurativa, non infrequentemente associata a un ostruzione biliare, il posizionamento di un DTBE ha la duplice finalità di detendere le vie biliari e di drenare all esterno la bile purulenta. Stenosi flogistiche croniche o cicatriziali delle vie biliari La bilioplastica percutanea può essere eseguita nelle stenosi benigne delle vie biliari di natura cicatriziale (anche su anastomosi bilio-digestiva), iatrogena o flogistica cronica in sequele di colangite sclerosante primaria o secondaria. I risultati a distanza (oltre due anni) della bilioplastica sono positivi in circa il 75% dei casi. Calcolosi Nei pazienti anziani e defedati, a elevato rischio operatorio, l approccio percutaneo è il trattamento di scelta in presenza di calcolosi intraepatica massiva; al contrario, nella calcolosi della via biliare principale (VBP), anche residua o recidiva, rappresenta un opzione terapeutica di seconda istanza in alternativa al fallimento del trattamento endoscopico; è invece sempre preferibile a quest ultimo qualora si disponga di un accesso diretto alle vie biliari (drenaggio chirurgico transcistico) (Fig. 1). Nell esperienza personale i risultati migliori si sono ottenuti nel trattamento della calcolosi semplice della VBP (oltre 90% di risultati positivi a due anni), ma ottimi risultati (oltre 80%) sono stati ottenuti anche nelle calcolosi intraepatiche massive. Le complicanze più frequenti nella nostra esperienza sono state: bilioma, ematoma, emobilia, pancreatite, ascesso epatico, fissurazione del coledoco, colangite [8].
Capitolo 40 Patologia di fegato, vie biliari, pancreas: problematiche della radiologia interventistica 401 a b c d Fig. 1. Calcolosi residua della via biliare principale (VBP). La colangiografia eseguita attraverso il drenaggio transcistico dimostra la presenza di un piccolo calcolo residuo sovrapapillare (a). Sulla via del drenaggio chirurgico si fa discendere in duodeno una guida metallica (b) sulla quale si fa scorrere un catetere a palloncino di Grüntzig per l esecuzione di una preventiva dilatazione pneumatica della papilla di Vater (c). I successivi lavaggi con soluzione fisiologica consentono di far discendere il calcolo residuo in duodeno (d) Patologia maligna delle vie biliari La terapia delle neoplasie maligne delle vie biliari è naturalmente chirurgica; tuttavia, quando il tumore è avanzato e non suscettibile di intervento radicale sono preferibili trattamenti alternativi quali il drenaggio retrogrado endoscopico o il drenaggio percutaneo transepatico [5].
402 D. Righi e coll. Tumori del terzo superiore della VBP Questo tipo di neoplasia può interessare la confluenza dei dotti epatici o il dotto epatico comune. Lo stato itterico viene risolto posizionando un drenaggio biliare esterno qualora non si riesca a valicare la stenosi neoplastica. Talvolta, nel caso in cui sia presente la separazione dei due emisistemi biliari per infiltrazione della confluenza, si rende necessario il posizionamento di due drenaggi biliari, uno a destra e l altro a sinistra. Solitamente, dopo alcuni giorni si tenta di valicare la stenosi sostituendo il DTBE con un DTBEI o, qualora non sussista indicazione chirurgica, con una protesi interna (Fig. 2). a b Fig. 2. Tumore di Klatskin. Con approccio intercostale destro e transepigastrico sinistro sono stati posizionati due cateteri di drenaggio biliare interno-esterno: la colangiografia dimostra un ampia infiltrazione ilare da tumore di Klatskin che separa i dotti di destra da quelli di sinistra (a). Esclusa la possibilità di un intervento chirurgico radicale, trascorsi 6-7 giorni dal loro posizionamento i drenaggi biliari sono stati sostituiti con due protesi plastiche di Carey-Coons (b) Tumori del terzo medio della VBP Le lesioni neoplastiche situate a questo livello sono dovute a infiltrazione secondaria a carcinomi della colecisti o da adenopatie metastatiche del peduncolo epatico. Dopo un preventivo DTBE o DTBEI, a distanza di 5-7 giorni, nei pazienti non operabili, o a elevato rischio operatorio, si può posizionare una protesi biliare definitiva. Tumori del terzo inferiore della VBP Le neoplasie del terzo inferiore della VBP possono originare dal pancreas, dalla via biliare, dalla papilla di Vater o dal duodeno. La stenosi neoplastica può inoltre essere secondaria a linfoadenopatie locoregionali.
Capitolo 40 Patologia di fegato, vie biliari, pancreas: problematiche della radiologia interventistica 403 Come per gli altri tipi di neoplasia della VBP, è indicato posizionare un drenaggio biliare per risolvere lo stato itterico e detendere le vie biliari. In questa sede è preferibile il posizionamento di un stent metallico anziché la protesi plastica, poiché non compromette un eventuale correzione chirurgica. Bibliografia 1. Castaneda-Zuniga WR, Todavarthy SM (1992) Interventional radiology. Biliary tract intervention, Vol 2 Williams and Wilkins, Baltimora, pp 1053-1217 2. Rossi P (1997) Biliary tract radiology. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, pp 271-278 3. Patel M, Miedema BW (2000) Percutaneous cholecystostomy in an effective treatment for highrisk patients with acute cholecystitis. Am Surg 66:33-37 4. Garretti L, Righi D et al (1995) Colecistostomia percutanea III a Parte Speciale -Ecografia Interventistica. In: Ecografia, Collana Monotematica diretta da Bazzocchi M. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 75-82 5. Hii MWJ, Gibson RN (2004) Role of radiology in the treatment of malignant hilar biliary stictures 1: review of the literature. Australas Radiol 48:3-13 6. Garcia-Vila J, Redondo-Ibanez M, Diaz-Ramon C et al (2004) Balloon sphincteroplasty and transpapillary elimination of bile duct stones: 10 years experience. AJR Am J Roentegenol 182:1451-1458 7. Ferrucci J, Gandini G et al (1991) Changing concepts in biliary stones management: radiologic approaches. General Surgery 8:628-649 8. Gandini G, Cassinis MC, Fonio P et al (1997) Benign biliary disease: management of bile duct stones. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, pp 177-202