ACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI: PROPOSTA DI UN PERCORSO REGIONALE. Torino, 23 giugno 2016 Alfonso Pacitti Nefrologia e Dialisi ASO S. Croce e Carle, Cuneo Marita Marengo Nefrologia e Dialisi ASLCN1
OBIETTIVO DEL PERCORSO La creazione od il mantenimento in efficienza dell accesso vascolare per emodialisi = attività complessa e multidisciplinare = percorso ad alto impatto sul qualità dei vita, morbilità (in termini di Frequenza e di durata di Ricovero Ospedaliero), mortalità dei pazienti in trattamento sostitutivo della funzione renale. La descrizione dell impatto sui costi di trattamento, in termini di impegno di risorse, procedure,benché di difficile quantificazione, è un altro obiettivo del percorso
The crucial role of vascular access Of haemodialysis practices, variation in vascular access is undoubtedly one of the most important determinants of patient outcomes. The native arteriovenous fistula (AVF)is widely recognised as the access of fi rst choice for most patients, providing better outcomes than arteriovenous grafts or central venous catheters (CVCs). CVC use has been associated with substantially higher mortality, medical complications, and costs.42,62 69 Since joining the DOPPS more than 15 years ago, AVF use has been highest in Japan at more than 90% than any other country except for Russia, which had more than 90% AVF use at study entry in 2012 13
Nel percorso occorre contemplare: 1. Follow-up del Paziente 1. Ingresso,Valutazione, Atto Chirurgico, 2. Follow-up dialitico, ambulatoriale 2. Momento chirurgico allestimento, ripristino, Rimozione 3. Interventi di Appoggio clinico Degenza, Trattamento dialitico SEDI DI ATTIVITA SC Nefrologia Ambulatorio SC Chirurgia Vascolare Ambulatorio Sala Operatoria Nefrologica con PI nefrologico Sale Operatorie Blocco Operatorio Sale di Angioradiologia Corsia SC Nefrologia Corsia SC Vascolare 4. il training completo degli operatori
Accesso in urgenza tutti i casi con necessità di trattamento dialitico immediato o imminente, senza un accesso vascolare funzionante: uremia terminale non seguiti negli appositi ambulatori nefrologici ( late referral ) pazienti in trattamento emodialitico con improvvisa malfunzione dell accesso (trombosi, ematoma, infezione, ecc) pazienti nei quali altri trattamenti sostitutivi della funzione renale (trapianto renale, dialisi peritoneale) si rivelino improvvisamente insufficienti Accesso in elezione Tutti gli altri casi provengono dagli appositi Ambulatori nefrologici destinati ai pazienti con uremia (Classe V) non ancora in trattamento sostitutivo, drop-out da altri trattamenti trapianto renale dialisi peritoneale. emodialisi (accesso vascolare presente ma mal funzionante)
Progetto x l accesso vascolare Allestimento Manutenzione Il progetto per l adeguato allestimento / manutenzione dell AV richiede una attività specifica anche in campo nefrologico, Necessaria l istituzione, almeno nei centri maggiori, di un Ambulatorio degli accessi Vascolari (AAV), dotato di ecocolordoppler: (AAV primo livello). Il progetto per l adeguato allestimento / manutenzione dell AV richiede un approccio multi-disciplinare Necessario, almeno nei centri maggiori, un Ambulatorio degli accessi Vascolari (AAV) di secondo livello per discussioni collegiali NEF _VAS_RAD (AAV secondo livello).
Ambulatorio AV di primo livello attività a Ritmo monosettimanale per i Pazienti uremici (gg Pari / gg dispari) flessibile secondo i turni dialitici dei pazienti in HD. FUNZIONI Visita completa e valutazione EcoColorDoppler degli arti superiori Registrazione su Cartella Computerizzata Programmazione prossimo controllo Eventuale richiesta consulenza II livello Chirurgia Vascolare= Amb. Accesso Vascolare II Liv Radiologia interventistica MAPPING Pianificazione creazione accesso vascolare Inserimento in lista attesa per l intervento chirurgico Pianificazione del ricovero e del trattamento dialitico MATURAZIONE PROBLEMI (flusso, incannulamento, edema, trombosi, ecc) NB A questo ambulatorio è affidato il Follow-up degli accessi protesici Necessario il training completo degli operatori ECD Tempistica adeguata alle necessità dei pazienti Organizzazione informatica
ASO Scroce Attività PTA Accessi Vascolari - Visite ambulatoriali I e II livello Visite anno AMB I Liv TOT amb AMB II L 2011 2 2 0 2012 51 51 0 2013 199 199 0 2014 209 218 9 2015 329 384 55 14,3 % 2016 176 209 33 15,8 % TOT 966 1063 97
Percorso accessi vascolari (AV): Organizzazione a tre livelli Livello Attività Area Tempistica team dedicato Nefrologo (NEF) Chirurgia vascolare (VAS) Radio interventistica (RAD) I livello Follow Ambulatorio I Liv Ambul ECD 1 gg pari 1 gg dispari + pre-dialisi Anestesista (ANE) NEF VAS ANE no RAD No II Livello Creazione FAV Ambulatorio II Liv Sala piccoli interventi NEF +NEF IP dialisi VAS Eventuale e Programmato No? NEF VAS No PTA Stent Angio Creazione FAV Sala AngioRX Sala operatoria BOP Elezione Urgenza h12 Elezione Urgenza h12 NEF NEF si/no NEF consul VAS Standby ANE VAS ANE RAD Stanby III Livello Creazione FAV + PTA Stent Angio Sala operatoria IBRIDA Elezione NEF no NEF consul VAS RAD
DGR 9741 giugno 2009 «Determinazioni in ordine alla realizzazione Della Rete Nefrologica Lombarda» Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità Nota DG Sanità Settembre 2009 Dirigente U.O. Programmazione e Sviluppo Piani Dott.ssa Caterina Tridico Coordinamento G.A.T.: Dott. Giancarlo Fontana Referenti per G.A.T.: Dott.Maurizio Bersani Segreteria G.A.T.: Dott.ssa Laura Vacchini G.A.T.: Giovanni Cancarini (Brescia) Ferruccio Conte (Melegnano) Antonio Dal Canton (Pavia) Giorgio Graziani (Milano) Carlo Guastoni (Legnano) Aurelio Limido (Milano) Francesco Locatelli (Lecco) Fabio Malberti (Cremona) Luciano Pedrini (Seriate) Giuseppe Remuzzi (Bergamo) Renzo Tarchini (Mantova) Ugo Teatini (Garbagnate) Progetto ReNe - Regione Lombardia
DGR N 1074 12 febbraio 2013 Approva i seguenti documenti prodotti dal GAT: PDTA per la gestione della MRC Principi diagnostici e terapeutici per le principali glomerulonefriti primitive Accessi per la dialisi Il trapianto renale
Documento sugli Accessi Vascolari per emodialisi Propone di istituire in ogni A.O. sede di dialisi il TEAM per gli accessi vascolari che dovrà: Prevedere un nefrologo, un chirurgo vascolare, un radiologo interventista, e un infermiere di dialisi L ospedale che non ha chirurgo vascolare e/o radiologo interventista dovrà identificarlo in altra struttura sede di Nefrologia/dialisi Prefigura una attività in rete per la realizzazione/revisione di un accesso vascolare entro 24-72 ore
Conclusioni: gli obiettivi del Percorso Per Macroaree Percorso primo livello / Nefrologo Coordinatore (Profilo ) /Infermieri (Case manager) Percorso secondo livello /Vascolare Coordinatore (Profilo ) /Radiologo Per Macroaree Aree operatorie (Primo livello /secondo livello) (Disponibilità Reperibilità ) Follow-Up Ambulatorio /Sala Dialisi Formazione Scuola di Specialità Corsi sul «Campo»