IPOTENSIONE! IPOTENSIONE!

IPOTENSIONE!

IPOTENSIONE! IPOTENSIONE! IPOTENSIONE! ORTOSTATICA! SINCOPE!

IPOTENSIONE! Valore limite? <= 100/50! ma solo in presenza di sintomi?! Lʼipotensione è patologica?! continua vs occasionale! Dopo i pasti! Dopo esercizio fisico! Dovuta a variazioni di temperatura/umidità! Frequente aggravamento in ortostatismo!

IPOTENSIONE ORTOSTATICA! Ipotensione che insorge, in modo prevedibile e ripetibile, entro i primi 3 minuti di stazione eretta! Puo accompagnarsi o meno a sincope! Ipotensione ortostatica! -20 mmhg sistolica nei primi 3 minuti di ortostasi! -10mmHg diastolica!!!! Puoʼ essere associata a:!!ipo-tensione supina!!normo-tensione supina!!iper-tensione supina!

CAUSE DELLʼIPOTENSIONE! 1- Essenziale / Costituzionale! 2- Da farmaci! 3- Da causa endocrina! 4- Da causa cardiaca / vascolare! 5- Da ipovolemia! 6- Da neuropatia autonomica primitiva!!!!! secondaria!

1 - IPOTENSIONE COSTITUZIONALE e varianti! I.C. vera e propria! Ipotensione dellʼanziano! Da allettamento prolungato // assenza di gravità! Terapie dimagranti! Anoressia mentale!

IPOTENSIONE COSTITUZIONALE (o ESSENZIALEo PRIMITIVA)! Eʼ una vera malattia?! Scarsi sintomi, non correlati al livello pressorio! Depressione! ipotensione! antidepressivi!

IPOTENSIONE DELLʼANZIANO! Soprattutto ortostatica: almeno 20% dei sogg >70aa! Spesso notturna! lipotimia o perdita di coordinazione! cadute! ematomi cerebrali! Traumi, fratture! allettamento! Perdita di appetito! Decondizionamento fisico, ipotrofia muscolare! Alterazioni infettive, v.urinarie! Peggioramento funzione dei barocettori! Aggravamento progressivo! Perdita di autosufficienza!

IPOTENSIONE DELLʼANZIANO! Alcuni aspetti! FAVORENTI! Baroriflesso meno efficiente! Arterie piu rigide! Riduzione della sete! PROTETTIVI! Aumento noradr. Circolante! PRECIPITANTI! Allettamento! Diabete! Farmaci:!!Ipotensivi/diuretici!!sonniferi!!antidepressivi!

Anoressia mentale (inappetenza psicogena)! Ragazze giovani,! Vomito frequente, uso di lassativi! Dimagramento estremo! Ipotensione! Astenia, bradicardia, ipertono vagale! Ipersensibilità al freddo! Bassa temperatura corporea! riduzione del metabolismo! Ipoglicemia! Amenorrea! Presenza di peli!

2 - IPOTENSIONE DA FARMACI! diuretici! lassativi (sopratt.se usati x calo ponderale)! Anti-ipertensivi! Sedativi! Barbiturici! Antidepressivi! Alcool (eff. Acuto e cronico x neuropatia alcoolica)! Marijuana!

3- DA CAUSA ENDOCRINA! insufficienza della parte corticale del surrene! (m.addison)! Ipotiroidismo! 4- DA CAUSA CARDIACA! Scompenso cardiaco! Infarto miocardico! Stenosi valvolari (aortica, mitralica)!

5 - DA IPOVOLEMIA! Anemie gravi! Emorragie! Diuresi eccessiva! Fattori ambientali (es.sforzo prolungato in assenza di reidratazione)! Dialisi!

6 - DA NEUROPATIA AUTONOMICA! Primitive!!!m.Parkinson! Secondarie!!diabete!!amiloidosi!!etilismo!

SHOCK!

SHOCK, DEFINIZIONE! - insufficienza circolatoria acuta,! - con ipo-perfusione dʼorgano,! - associata a insufficienza di piu organi,! - dapprima funzionale poi organica,! - perciò tendenzialmente irreversibile.! La sintomatologia è dovuta, in gran parte,! alle alterazioni metaboliche indotte dallʼipossia!

SHOCK, CLASSIFICAZIONE! Da alterato tono vascolare:!!neurogeno (lesione midollo spinale, depr.centro vasomotore!!!!!!midollare, anestesia spinale)!!settico!!anafilattico! Ipovolemico:!!emorragie!!ustioni!!perdita di liquidi gastro-intestinali! Cardiogeno:!!infarto miocardico!!tamponamento cardiaco!! dissezione aortica.!

SHOCK: sintomi, segni e fasi in generale! PRECOCE, REVERSIBILE! INTERMEDIA, PROGRESSIVA! TARDIVA, IRREVERSIBILE! Metabolismo aerobico!! anaerobico->acidosi! acidosi e necrosi tessutale! cute! pallida, fredda, sudata! = cianotica, fredda! Temperatura variabile (febbre o ipotermia) ridotta assai ridotta! Sensorio preoccupazione, irritabilità obnubilazione, apatia, confusione grave disorientamento! confusione, incoscienza! pupille normali, reattive!!!=!! dilatate, poco reattive! Pressione! ~ normale, ipotens.ortost. ridotta molto ridotta! Freq.card.! lieve aumento!! ulteriore aumento lenta e irregolare! respiro! +frequente +profondo +frequente +superficiale irregolare! Vol.urina lieve calo!! riduzione, oliguria! anuria (arresto diuresi)!

SHOCK, COMPLICANZE! Infezioni! Danni renali (necrosi tubulare)! Compromissione respiratoria! Trombosi!

ESAMI DI LABORATORIO! G. rossi! G.bianchi! piastrine! glicemia! Elettroliti! Emocoluture, urocolture! CID:!Piastrine!!Fibrinogeno! inici di coagulazione! Sodio! si riduce con molte terapie (espans.volume, diuretici)! Potassio aumenta con il danno renale! Creatininemia, azotemia! Es.urine (cateterismo):! Volume urinario! Sedimento (emazie, cilindri)! Es.colturale! emogasanalisi:!... Lattati! Alcalosi respiratoria! Acidosi metabolica! Enzimi:! epatici! cardiaci!

TERAPIA-LINEE GENERALI! Posizione: supina, testa non elevata, event.gambe sollevate! Accesso venoso! monitoraggio segni vitali! Ossigeno! Correzione eq.acido base, squilibri elettrolitici! Trattamento eventuali aritmie! Liquidi, event. trasfusioni! Mantenere la pressione arteriosa, il flusso renale, e!!!!!!potenziare la pompa cardiaca!!!!!(dopamina, dobutamina,adrenalina)!

SHOCK CARDIOGENO! Infarto miocardico molto esteso! pressione ridotta per perdita della capacità del cuore! di contrarsi! perdita della perfusione delle coronarie! Aggravamento dellʼischemia! Decesso in oltre 50% dei casi! deficit di pompa edema polmonare!

CPAP in pratica! Ingresso:! Aria compressa! (+ ossigeno)! Cappuccio di plastica trasparente! uscita:! Valvola PEEP! Regolabile! (in pratica, mediam 6-8 cmh 2 0)! PEEP: Positive End Expiratory Pressure!

Meccanismi della CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)! Aumenta la pressione nelle vie aeree! Mantiene pervie le vie aeree a rischio di collabimento a causa dellʼeccesso di fluidi! = favoriscegli scambi gassosi! = riduce la dispnea = il lavoro resp.! +!

SHOCK IPOVOLEMICO: emorragie, ustioni, perdita di liquidi!!!!! (sopratt. gastro-intestinali)! Cause shock emorragico:!traumatismi!!!!!patologia epatica/esofagea/gastrica!!!!!manipolazioni chirurgiche!!!!!(fibroscopia del tratto digerente)! Meccanismo! compens:! ipovolemia! Attivazione simpatica! Richiamo di liq. dallʼinterstizio! vasocostrizione/! redistribuzione! del circolo! AUTOREGOLAZIONE! LOCALE! -! +! Cute! Muscoli! Circ.splanc.! Cuore! Rene! Cervello! fegato!

SHOCK EMORRAGICO! Conseguenze:! Cuore:!!!ben compensato! Cervello:!!autoregolazione, persa se perdite >20%! Rene:!!!autoregolazione, persa se PAM < 80! Polmone:!!edema lesionale nelle forme gravi! Circolo splancnico:!emorragie gastrointest. /coliti ischemiche! Fegato:!!!riduzione capacità metaboliche, citolisi (transaminasi)! Muscoli:!!rabdomiolisi (CPK, aldolasi)!

SHOCK EMORRAGICO! Gestione e Trattamento:! Accesso venoso, possibilm. Multiplo! Gr.sanguigno/prove crociate! Sopraelevazione degli arti inferiori! Ossigeno ad alto flusso! Mantenere la volemia:!!!!liquidi con sostanze che espandono il plasma! Aumentare il trasporto di ossigeno:!!!eritrociti concentrati: solo se anemia mal tollerata,!!!! (piu import. che valore di Hb)! piastrine: se trombopenia da diluizione, CIV! plasma: solo se riduzione marcata fattori della coagulazione! Trasfusioni di sangue completo:!!si cerca di evitarle!!!!!

SHOCK ANAFILATTICO! cause!!farmaci..!!antibiotici!!!!!miorilassanti!!!!!estratti allergenici (es. durante desensib)!!alimenti.!!uova!!!!!arachidi, noci!!!!!pesci,crostacei!!!!!latte!!veleni di insetti!!rottura cisti di parassiti intestinali, liquido seminale!!da sforzo (dopo alimenti)!!idiopatica!!!!!!

SHOCK ANAFILATTICO! Meccanismo allergico! 1) precedente esposizione allʼantigene! 2) Sintesi IGE specifiche! 3) Reintroduzione dellʼantigene! 4) Legame IGE con mastociti e basofili!!!!degranulazione = liberazione mediatori vasoattivi: istamina!! Vasodilatazione arteriosa, localizzata o generalizzata (circolazione ipercinetica)! Vasodilatazione capillare (ipovolemia relativa.. Ipoperfusione dʼorgano)! Aumento della permeabilità capillare: passaggio di plasma e proteine nellʼinterstizio!!!!!!= EDEMA!

SHOCK ANAFILATTICO! Meccanismo pseudo-allergico (anafilattoiode)! (= non è necessaria una precedente esposizione allʼantigene)! 1) Attivazione del complemento (C3a-C5a) (emoderivati)! 2) Liberazione non specifica di istamina (prodotti di contrasto jodato ipertonici)! (Oppiacei, vancomicina)! 3) Liberazione di leucotrieni (antiinfiammatori non steroidei)! 4) Senza causa apparente (da sforzo, cause idiopatiche)!!!!!!!!!

SHOCK ANAFILATTICO! Diverso grado di gravitaʼ delle manifestazioni cliniche delle allergie! Reazione cutanea localizzata tipo orticaria o generalizzata! diarrea, nausea vomito! edema laringeo.dispnea grave e soffocazione! Edema brochiale, crisi asmatica! Morte brutale in 3-4-minuti! Segni clinici:! cute: prurito, orticaria, edemi --> edema di Quincke alle labbra! Mucose: faringe e laringe, edema + cianosi e sincope! s. respiratori: broncospasmo, edema laringeo! s. digestivi: nausea, vomito, diarrea! s. Circolatori: ipotensione! s. Neurologici: parestesie, aspecifici!

SHOCK ANAFILATTICO! Terapia! Casi gravi (vero e proprio shock anafilattico):! - Adrenalina (0.25-1mg iv o im, da ripetere dopo circa 15 min) vasocostritt. (alfa)!!!!!!!!! inotropo pos (beta 1)!!!!!! broncodilat (beta2)! - Posizione supina, riempimento vascolare! - Ossigeno! - Broncodilatatori! - cortisonici! Casi di manifestazioni allergiche meno gravi:! Cortisonici (iv)! Antiistaminici (im)!