Assicurazione professionale

Assicurazione professionale dei medici-chirurghi e odontoiatri Caratteristiche per una copertura assicurativa ideale massima

Caratteristiche per una copertura assicurativa ideale massima Nell analisi delle polizze di copertura della RC Professionale occorre valutare con grande attenzione le seguenti condizioni: Massimale; Franchigia-scoperto Tutela legale; Colpa grave e rivalsa; Garanzia pregressa; Garanzia postuma

MASSIMALE Il massimale è l importo massimo con il quale l assicuratore, in ciascuna annualità assicurativa, si impegna a prestare la propria copertura per ogni sinistro che rientra nel periodo di copertura assicurativa. La scelta del massimale è importante : un massimale di 5 milioni darà certamente un copertura superiore rispetto ad un massimale di 1 milione. Il massimale può essere eroso da più sinistri o anche da un singolo sinistro. ( Es. Se il massimale è di 1 milione ed il professionista ha avuto 5 sinistri da 200.000 euro, l assicuratore coprirà ciascun sinistro perché non è stato sforato il massimale di 1 milione) ( Es. Se il massimale è di 1 milione ed il professionista ha avuto un sinistro di 1,2 milioni, l assicuratore coprirà il sinistro soltanto per 1 milione in quanto il massimale è stato eroso da un singolo sinistro. Non vi è limite al numero di sinistri coperti in una annualità per ciascun assicurato,a patto appunto che la loro somma non sfori il massimale scelto E anche importante però che il massimale sia individuale e non aggregato E importante infatti verificare che non ci sia un massimale aggregato annuo, da dividersi tra tutti gli assicurati, ma individuale per ogni singolo assicurato. Il massimale aggregato infatti può ridurre sensibilmente la copertura disponibile per il singolo assicurato in quanto ogni sinistro contribuisce a ridurre il massimale fino all esaurimento Con il massimale individuale si evita, che il medico resti da solo a rispondere in solido con il suo patrimonio quando il massimale aggregato per l annualità in corso sia finito. Il massimale deve essere individuale e non aggregato tra più assicurati Il massimale adeguato deve essere almeno di 5.000.000,00 euro e dovrebbe essere proporzionale al rischio di categoria ( Es. Il massimale di un ortopedico, di un ginecologo, di un chirurgo dovrebbe essere superiore rispetto a quello dell internista)

Massimale per corresponsabilità Esiste in alcune coperture assicurative il cosiddetto massimale per corresponsabilità E l'importo massimo che l'assicuratore si impegna a corrispondere nel caso vi sia un unico sinistro che coinvolga più assicurati alla convenzione. L importo in questo caso è superiore al massimale individuale. Il massimale per corresponsabilità è ovviamente diverso dal massimale aggregato

FRANCHIGIA/SCOPERTO La franchigia rappresenta la parte del danno indennizzabile che rimane a carico dell assicurato. È una quota fissa che rimane a carico dell assicurato e non della compagnia Lo scoperto è simile alla franchigia, ma a carico dell assicurato verrà assegnata una percentuale del risarcimento complessivo e non una quota fissa. L assicurato non può sapere in anticipo a quanto ammonterà la sua quota. La franchigia e lo scoperto sono presenti in una polizza assicurativa professionale allorquando le società assicuratrici ritengono che il rischio sia troppo elevato oppure al fine di ridurre il costo della polizza stessa La polizza ottimale è senza franchigia e senza scoperto

TUTELA LEGALE Di solito la tutela legale prevista nella polizza RC non prevede la scelta dell avvocato, dei consulenti e dei periti da parte dell assicurato, non opera per colpa grave, non tutela fino a tutti i gradi di giudizio ed opera entro un determinato limite di spesa fino ad un quarto del massimale(ai sensi dell art. 1917 del C.C.) La polizza ideale, anche mediante un premio aggiuntivo, deve offrire la la garanzia di una tutela legale completa per tutte le conflittualità

Tutela legale completa Permette al medico di scegliere l avvocato di fiducia che lo assista in qualsiasi ordine e grado di giudizio per assistenza legale sia in sede civile che penale Copre le spese legali e peritali, extragiudiziali e giudiziali per ogni grado di giudizio Permette al medico la difesa nei procedimenti di responsabilità per colpa grave avanti Corte dei Conti e altre autorità competenti

COLPA GRAVE e RIVALSA In caso di accertamento di colpa grave l azienda sanitaria può rivalersi sul medico Le polizze non prevedono la copertura dell azione di rivalsa da parte dell azienda sul dipendente in caso di accertamento di colpa grave E raccomandabile perciò che il medico aderisca all eventuale garanzia facoltativa per colpa grave Essendo l adesione a queste convenzioni non obbligatoria, non tutti i medici accettano.

Distinzione colpa lieve e colpa grave Circa i termini di colpa grave e lieve manca una definizione precisa e non c è una codifica da parte del legislatore. Esistono però dei criteri di individuazione stabiliti dalla giurisprudenza e dalla dottrina. La Colpa grave si caratterizza per comportamenti gravemente negligenti e per l inosservanza di comuni regole di comportamento, per la mancanza di diligenza minima nel comportamento. La colpa lieve deriva invece dalla violazione della diligenza media

Diritto di rivalsa e colpa grave La colpa grave dà diritto ad azione di rivalsa da parte della struttura pubblica nei confronti del medico dipendente ( La rivalsa non riguarda il medico convenzionato) La colpa lieve, contrariamente alla colpa grave o al dolo, non dà diritto ad azioni di rivalsa da parte della struttura pubblica nei confronti del medico dipendente anche se alcuna giurisprudenza talvolta non è stata di tale avviso Al contrario un medico dipendente, condannato a risarcire il danno in sede civile per colpa lieve può esercitare un azione di rivalsa nei confronti della pubblica amministrazione che verrà valutata dal giudice

Azioni di rivalsa dell erario contro i medici Nel caso di colpa grave può esserci un azione di rivalsa dell erario nei riguardi del medico dipendente L azione di rivalsa dell erario può riguardare anche il medico convenzionato ( per esempio nel caso di iperprescrizione ai pazienti di farmaci o indagini diagnostiche non necessarie) N.B. Le azioni di rivalsa dell erario contro i medici sono aumentate. Spesso l Azienda Sanitaria e l assicurazione trattano autonomamente il contenzioso, a volte per anni e non informano il medico. Poi fanno una transazione all insaputa del medico. A questo punto l Azienda segnala il fatto(anche quando non c è colpa grave) alla Corte dei Conti, che fa richiesta al medico di decine di migliaia o centinaia di migliaia di euro. Il medico che dovrebbe potersi difendere già in corso di trattativa in sede extragiudiziale è costretto a nominare un suo avvocato per difendersi Esistono inoltre casi in cui la Corte dei Conti si rivale sull Ospedale che a sua volta si rivale sul professionista

GARANZIA PREGRESSA GARANZIA POSTUMA I contratti possono prevedere 2 tipi formule assicurative: LOSS OCCURRENCE Loss occurrence ( insorgenza del danno)era una formula assicurativa con la quale si richiedeva che il professionista fosse assicurato al momento in cui eseguiva la prestazione all origine del danno In tal caso l assicurazione provvedeva al risarcimento del danno indipendentemente dalla data di accadimento del sinistro stesso. Tale tipo di regime ormai non lo applica più nessuna compagnia assicurativa CLAIMS MADE Claims made ( a richiesta fatta) rappresenta, ormai, la formula adottata da tutte le assicurazioni. L assicurazione scatta al momento della ricezione della richiesta di risarcimento, se il fatto che ha originato il danno è accaduto: o durante il periodo di validità del contratto o antecendentemente (se esiste una copertura data dalla garanzia pregressa). La formula assicurativa CLAIMS MADE comporta il fatto che si deve prestare particolare attenzione alla garanzia pregressa in modo che non si verifichino dei periodi di scopertura. Si comprende, quindi, l importanza di inserire nella nuova polizza la GARANZIA PREGRESSA che di solito le compagnie assicurative concedono da 1 a 5 anni.

E importante anche l inserimento di una GARANZIA POSTUMA dopo la cessazione dell attività per pensionamento, morte o altro, che di solito le compagnie assicurative concedono per 1-2 anni (Non si dimentichi che la prescrizione per la responsabilità civile contrattuale è di 10 anni e secondo una sentenza della cassazione inizia a decorrere dal momento in cui il paziente ha la percezione del danno) L ottimo è una polizza che garantisca illimitatamente il periodo antecedente alla stipula ( Garanzia pregressa ) e illimitatamente quello successivo alla cessazione del contratto o per lo meno di 10 anni ( Garanzia postuma)

Esempio Medico in attività con 1 stipula di polizza Assicurazione con Formula Claims made- Garanzia pregressa 5 anni -Garanzia postuma 2 anni L assicurazione si dichiara disponibile a coprire i danni relativi alle azioni legali intentate lungo tutto il periodo in cui il professionista è coperto dalla polizza a condizione che all atto della polizza il professionista non sia a conoscenza del rischio di un azione legale Il Periodo di Copertura assicurativa comprende i cinque anni precedenti alla stipula (Periodo di Retroattività convenuta = Periodo di Garanzia Pregressa), l anno In corso dell assicurazione( Periodo di Assicurazione) ed i due anni successivi (Periodo di Garanzia Postuma) Il Periodo di Efficacia è il periodo intercorrente tra la data del Periodo di Retroattività e la data di scadenza del Periodo di Assicurazione Se il sinistro avviene durante il Periodo di Efficacia e la denuncia avviene nel Periodo di Assicurazione oppure nel Periodo di Garanzia Postuma la Compagnia assicurativa interviene Se il sinistro avviene durante il Periodo di Garanzia Postuma e la denuncia avviene durante tale periodo la compagnia assicurativa interviene Se il sinistro avviene precedentemente ai cinque anni del Periodo di Garanzia Pregressa e viene denunciato durante il Periodo di Efficacia oppure durante il Periodo di Garanzia Postuma la compagnia assicurativa non interviene. Se il sinistro avviene durante il Periodo di Efficacia o durante il Periodo di Garanzia Postuma e la denuncia avviene successivamente e senza che il professionista abbia ancora la copertura assicurativa, la compagnia non interviene.

Esempio Medico in attività con rinnovo dell assicurazione Assicurazione con Formula Claims made- Garanzia pregressa 5 anni -Garanzia postuma 2 anni In tal caso si verificano le stesse condizioni e situazioni spostandosi di un anno il Periodo di Assicurazione vengono spostati in avanti di un anno il Periodo della Garanzia pregressa,della Garanzia postuma ed il Periodo di Efficacia Esempio Medico pensionato o che cessa l attività professionale In caso di cessazione dell attività professionale o per libera volontà o per pensionamento, se si vuol tener conto del fatto che la prescrizione per la responsabilità civile è almeno di 10 anni, per mantenere tale durata di copertura occorre continuare a rinnovare per altri 10 l assicurazione. N.B. Estensione della copertura assicurativa Esiste in alcune compagnie assicurative una clausola di estensione automatica dell assicurazione di 2 anni,senza alcun premio aggiuntivo. L estensione alla copertura di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi durante il Periodo di Efficacia è valida purchè le richieste di risarcimento siano fatte contro l assicurato e da lui debitamente denunciate alla compagnia assicurativa nel corso di tale durata di due anni. Esempio Medico pensionato che svolge attività professionale diversa rispetto a quella svolta precedentemente In tal caso occorre una copertura assicurativa rivolta sia al periodo di attività precedente al pensionamento (se si vuol tener conto del fatto che la prescrizione per la responsabilità civile è almeno di 10 anni) e sia una copertura assicurativa valida rivolta alla nuova attività lavorativa ( Esempio Medico ospedaliero o medico di medicina generale che dopo il pensionamento svolgono l attività di direttore presso una RSA) N.B. Questo esempio vale anche per coloro che cambiano attività anche prima della quiescenza