Appalto GTT n. 41/2018 SUBAFFIDAMENTO DI SERVIZI DI TRASPORTO PUBBLICO LOCALE 3 LOTTI - MODULO ISTANZA DI AMMISSIONE -

(Allegato 1) Appalto GTT n. 41/2018 - MODULO ISTANZA DI AMMISSIONE - IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE DITTA ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE DI SEDE LEGALE CAP CITTA PROVINCIA CODICE FISCALE TELEFONO PARTITA IVA INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA DOMICILIO ELETTO PER LE COMUNICAZIONI: VIA CAP CITTA PROVINCIA P.E.C. FAX DICHIARA: AL FINE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO, PER IL LOTTO (N.B.: Crocettare la parte che interessa) 1 2 3 A) L Impresa indicata partecipa alla gara: (N.B.: crocettare la parte che si intende dichiarare) Impresa singola In Associazione Temporanea di Imprese non ancora costituita, in qualità di: Capogruppo mandataria Mandante In Associazione Temporanea di Imprese già costituita all atto della presentazione dell of-ferta: Capogruppo mandataria Mandante Consorzio

2. B) Rappresentanti dell Impresa: (N.B.: crocettare e compare la parte che interessa) B.1) Titolare se trattasi di ditta individuale: B.2) Elenco di tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo:

3. B.3) Elenco dei soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice: B.4) per ogni altro tipo di società (SPA, SRL, Consorzi): membri del Consiglio di Amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, membri degli organi con poteri di direzione o di viganza, socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

4. Socio unico persona fisica

5. Socio di maggioranza persona giuridica (in caso di società con meno di 4 soci) Denominazione Sede Partita IVA B.5) soggetti muniti di poteri di rappresentanza (institori, procuratori generali) collegio sindacale (sindaci effettivi, sindaci supplenti), revisore contabe/organismo di viganza

6. B.6) Direttori Tecnici e/o Gestore dei trasporti: B.7) Elenco dei soggetti di cui ai precedenti punti cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando:

7. C) Che l Impresa non si trova in nessuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 80 commi 4 e 5 5 del D.Lgs. 50/2016. D) Che per sé e per tutti i soggetti di cui ai punti A.1.2 e A.1.3 del disciplinare di gara non sono state emesse sentenze di condanna definitive o decreto penale di condanna divenuto irrevocabe o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei reati indicati nel comma 1 lettera a) b) b-bis) c) d) e) f) g) dell art. 80 D. Lgs 50/2016. Nel caso invece sia stato emesso per una delle persone di cui sopra uno dei provvedimenti giudiziari per uno dei reati sopra richiamati, occorre indicare, compando l allegato 1 bis, nominativo e ruolo della persona condannata, la data del provvedimento e la relativa durata, reato commesso e i motivi di condanna e l eventuale durata della pena accessoria dell incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione e la relativa durata, allegando ogni opportuna documentazione. Nel caso di sentenza riferita ad uno dei soggetti cessati dalla carica occorre indicare le misure di effettiva dissociazione assunte dal concorrente rispetto alla condotta penalmente sanzionata. E) Che per sé e per tutti i soggetti di cui all art. 85 del D. Lgs. 159/2011 non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste dalla normativa antimafia di cui agli articoli 67 e 84 del citato D. Lgs 159/2011. F) Con riferimento al comma 5 punto i) D. Lgs 50/2016 dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni (alternativamente): che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi (Legge 68/99 art. 17) oppure che l Impresa non è tenuta all applicazione della suddetta norma per i seguenti motivi. G) Di aver esaminato, di conoscere ed accettare senza riserva o eccezione alcuna le disposizioni e condizioni che regolano presente sub affidamento contenute nel Bando e Disciplinare di gara, nel capitolato di appalto (parte I e parte II) e nei relativi allegati. H) Di conoscere ed accettare senza riserva o eccezione alcuna le condizioni di esercizio del servizio e tutte le circostanze influenti sulla determinazione dei prezzi e sulla formulazione dell offerta,

8. nonchè codice etico di comportamento adottato da GTT SpA (pubblicato sul sito internet www.gtt.to.it). I) Di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabi al proprio settore, in vigore per tempo e nella località in cui si svolge servizio. J) Di possedere certificazione di qualità: UNI EN ISO 9001:2008 rasciata da.... in data. valida fino al. UNI EN ISO 14001:2004 rasciata da.... in data. valida fino al. N.B. In caso di raggruppamento o soggetto gruppo assimato, requisito deve essere attestato almeno dalla mandataria o da un componente del gruppo. K) Di essere in possesso dei requisiti ed idoneità previsti dal regolamento CE 21-10-2009, n. 1071/2009 (registro elettronico nazionale). In caso di raggruppamento o soggetto gruppo assimato, requisito deve essere posseduto da tutti i componenti del gruppo; L) L impegno, in caso di aggiudicazione, a comunicare nominativo del Gestore dei Trasporti e l impegno di assicurare la permanente reperibità di un referente (unico anche in caso di soggetti gruppo) al fine di consentire coordinamento, la tempestiva informazione ed ogni comunicazione per esigenza di servizio. M) Di mantenere valida l offerta per 180 giorni dalla scadenza del termine di presentazione. N) Che Consorzio concorre per i seguenti consorziati: Ragione sociale Ragione sociale Ragione sociale Ragione sociale Firma

(Allegato 1 bis) Appalto GTT n. 41/2018 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (da rendere, da parte dei soggetti a ciò tenuti e sottoscritta con allegata la copia di un documento di identità personale valido, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.,) Io sottoscritto......,., codice fiscale... residente a.. in qualità di. consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, al fine di non essere escluso dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti DICHIARO CHE con riferimento all art. 80 comma 1 D.Lgs. 50/2016 lettere a) b) b-bis) c) d) e) f) g) ho riportato le seguenti sentenze di condanna definitive, ovvero sono stati emessi nei miei confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabi, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (elencare i singoli provvedimenti ed allegare la relativa documentazione). N.B. Si precisa che tale dichiarazione e la relativa documentazione va resa esclusivamente nel caso dei reati elencati nel comma 1 di cui all art. 80 D.Lgs. 50/2016. Provvedimento emesso in data Durata della condanna Reato commesso Motivazione sintetica Eventuale durata della pena accessoria - art. 80 lett. g) D.Lgs. 50/2016 Si richiede di allegare relativo provvedimento e ogni ulteriore documentazione ritenuta ute. Firma

(Allegato 2) Appalto GTT n. 41/2018 - INFORMAZIONI GENERALI - Tipo di Impresa C.C.N.L. applicato Impresa Lavoratore autonomo Edizia Altri settori (specificare) Dimensione aziendale (numero dipendenti) da 0 a 5 da 16 a 50 da 6 a 15 da 51 a 100 oltre 100 Totale addetti per servizio Categoria (*) Micro Impresa Piccola Impresa Media Impresa I.N.A.I.L. - codice ditta - posizioni assicurative territoriali - sede competente I.N.P.S. - matricola azienda - sede competente (*) Definizione di Micro - Piccola - Media Impresa: media impresa è quella cui organico sia inferiore a 250 persone e cui fatturato annuo non superi 50 mioni di euro o cui totale di bancio annuo non sia superiore a 43 mioni di euro. piccola impresa è quella cui organico sia inferiore a 50 persone e cui fatturato annuo o totale di bancio annuo non superi 10 mioni di euro. micro impresa è quella cui organico sia inferiore a 10 persone e cui fatturato annuo o totale di bancio annuo non superi 2 mioni di euro. Firma

(Allegato 3) Appalto GTT n. 41/2018 - MODULO ACCESSO ATTI DI GARA - Il sottoscritto... in qualità di. (indicare se titolare, legale rappresentante, socio o procuratore) dell Impresa.... con riferimento all art. 53 comma 5 D.Lgs. 50/2016 e relativamente agli atti e documenti presentati per la partecipazione alla gara in oggetto DICHIARA CHE (crocettare la parte che si intende dichiarare) autorizza l accesso agli atti ; oppure non autorizza l accesso per i sottoelencati documenti: indicare espressamente quali: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

2 per le seguenti motivazioni: Firma

(Allegato 4) Appalto GTT n. 41/2018 MODULO DICHIARAZIONE REQUISITI DI CAPACITA FINANZIARIA E TECNICA PUNTI B e C del disciplinare di gara IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI DELL IMPRESA INDIRIZZO CAP TELEFONO CITTA PROVINCIA FAX DICHIARA: Di essere in possesso di idonea referenza bancaria rasciata da:.. N.B.: E obbligatorio allegare la referenza di aver eseguito negli ultimi 3 anni precedenti la pubblicazione del bando i seguenti contratti di servizio di trasporto pubblico locale automobistico di linea (TPL) Committente Periodo di esecuzione gg/m/anno di inizio contratto gg/m/anno di fine contratto oggetto del contratto Importo del contratto Produzione effettuata Vetture*Km/anno Firma

(Allegato 5) SCHEDA OFFERTA ECONOMICA Ribasso unico percentuale (max tre cifre dopo la virgola) sul valore unitario posto a base di gara di Euro 2,49/km (IVA esclusa) LOTTO 1 ribasso del........... (percentuale in cifre) (percentuale in lettere) LOTTO 2 ribasso del........... (percentuale in cifre) (percentuale in lettere) LOTTO 3 ribasso del........... (percentuale in cifre) (percentuale in lettere) COSTI PROPRI RELATIVI ALLA SICUREZZA: Euro COSTI PROPRI DELLA MANODOPERA: Euro

SCHEDA PUNTO B.1.1 ANZIANITÀ MEDIA DI FLOTTA LOTTO 1 Tenuto conto che verrà presa in considerazione l età media di ingresso al 01/10/2018 e considerato che è prevista anzianità media di 8 anni dall inizio del contratto, Concorrente deve indicare uno solo tra i valori sotto riportati crocettando la casella corrispondente: < 36 mesi: Da 37 a 42 mesi: Da 43 a 48 mesi: Da 49 a 54 mesi: Da 55 a 60 mesi: Da 61 a 66 mesi: Da 67 a 72 mesi: Da 73 a 78 mesi: Da 79 a 84 mesi: Da 85 a 90 mesi: Da 91 a 96 mesi:

SCHEDA PUNTO B.1.2 UTILIZZO VEICOLI ATTREZZATI CON TELECAMERE CON SISTEMA DI REGISTRAZIONE AI FINI DELLA SECURITY LOTTO 1 deve indicare la propria offerta crocettando la casella corrispondente: Requisito offerto per 100% della flotta veicoli: Requisito offerto per % della flotta veicoli: (indicare la percentuale; diversamente sarà assunto un valore pari a zero)

SCHEDA PUNTO B.1.3 UTILIZZO VEICOLI DOTATI DEL SISTEMA ANTINCENDIO VANO MOTORE LOTTO 1 deve indicare la propria offerta crocettando la casella corrispondente: Requisito offerto per 100% della flotta veicoli: Requisito offerto per % della flotta veicoli: (indicare la percentuale; diversamente sarà assunto un valore pari a zero)

SCHEDA PUNTO B.1.4 UTILIZZO VEICOLI DOTATI DI SISTEMI DI CLIMATIZZAZIONE LOTTO 1 deve indicare la propria offerta crocettando la casella corrispondente: Requisito offerto per 100% della flotta veicoli: Requisito offerto per % della flotta veicoli: (indicare la percentuale; diversamente sarà assunto un valore pari a zero)

SCHEDA PUNTO B.1.5 UTILIZZO DI VEICOLI DOTATI DI INDICATORI INTERNI AUDIOVISIVI DI PROSSIMA FERMATA LOTTO 1 deve indicare la propria offerta crocettando la casella corrispondente: Requisito offerto per 100% della flotta veicoli: Requisito offerto per % della flotta veicoli: (indicare la percentuale; diversamente sarà assunto un valore pari a zero)

SCHEDA PUNTO B.1.6 UTILIZZO DI VEICOLI DOTATI DI INDICATORI AUDIO DI LINEA ESTERNI AL VEICOLO LOTTO 1 deve indicare la propria offerta crocettando la casella corrispondente: Requisito offerto per 100% della flotta veicoli: Requisito offerto per % della flotta veicoli: (indicare la percentuale; diversamente sarà assunto un valore pari a zero)

SCHEDA PUNTO B.3 POSSESSO CERTIFICAZIONE OHSAS 18001 deve crocettare la casella corrispondente; in caso positivo deve indicare la data di validità della certificazione e allegare copia della stessa: SI valida fino al NO

SCHEDA PUNTO B.4 POSSESSO MODELLO ORGANIZZATIVO AI SENSI DEL D.LGS. 231/2001 deve crocettare la casella corrispondente: SI NO

Appalto GTT n. 41/2018 SPESE DI PUBBLICAZIONE Ai sensi del Decreto Ministeriale Infrastrutture e Trasporti del 2/12/2016 si comunica costo relativo alla pubblicazione dell avviso di gara sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana V serie speciale e sui quotidiani La Stampa, Italia Oggi e Il Giornale Tot. Imponibe Euro 5.487,91 IVA aliquota 22% Euro 1.207,34 Marca da bollo Euro 16,00 Totale Euro 6.711,25