U.O.C. di Urologia II - Andrologia e Centro di Riproduzione Assistita Ospedale San Paolo Polo Universitario Milano Testicoli migranti in età infantile e fertilità futura: trattare o non trattare? Mirco Castiglioni
TESTICOLO RETRATTILE-MIGRANTE NEL BAMBINO NELL ADULTO
TESTICOLO RETRATTILE MIGRANTE Nel bambino TESTICOLO CHE RICONDOTTO NELLO SCROTO ARRIVA AL SUO FONDO E VI PERMANE IN MANIERA TRANSITORIA, TEMPORANEA. (Lipshultz LI, 1976; Schoorl M, 1982; Palmer JM, 1991; Goh DW & Hutson JM, 1992)
Testicolo migrante Prevalenza 4,5-13 /1000 ragazzi in età scolare Yucesan, 1993, al-abbadi, 2000; Bilateralità 68-88% Gaucci, 1997; Agarwal, 2006; Stec, 2007 Prima dei 12 anni di età il 20% dei testicoli all ispezione iniziale è all OIE Farrington,1968 Si tratterebbe di un testicolo che ha completato il normale processo di discesa ma non si trova nella sua normale posizione scrotale a causa di una iperattività del riflesso cremasterico Tale condizione sarebbe fisiologica e destinata a scomparire con la pubertà senza nessun effetto sul volume testicolare né sulla fertilità futura Puri P & Nixon HH, 1977, Cendron M, 1993
Tale condizione andrebbe monitorata nel tempo Questa considerazione riguardava esclusivamente la possibilità che il rischio torsivo del funicolo potesse essere maggiore negli individui portatori di tale anomalia
Tuttavia diversi studi hanno dato risalto alla presenza di una condizione non propriamente fisiologica Possibilità di un danno testicolare tale da compromettere anche la fertilità dell individuo adulto con una storia di testicoli migranti Alexandre C, (1977) Nistal M & Paniagua R(1984) Abyholm T (1986) Bremholm Rasmussen T (1988) Raboch J ( 1988 ) Cinti S (1993) Mayr J ( 1994) Caucci M( 1997) Agarwal PK (2006) Segni di ridotta consistenza e dimensione del testicolo retrattile prepuberale Ito H (1986) Numero più elevato di spermatogoni, ma presenza di simili alterazioni tubulari tra il testicolo retrattile e quello criptorchide ( degenerazione delle cellule di Sertoli ) Han SW (1999)
Nistal M, Paniagua R: Infertility in adult males with retractile testes. Fertil Steril 41:395 403, 1984 23 adulti infertili con nessun altra causa apparente di infertilità se non la presenza di testicoli retrattili Spermiogrammi alterati per OAT ( dopo 1 anno dall intervento : migliorati il 60%) Biopsia Testicolare pattern a mosaico ( differenti stadi di atrofia tubulare progressiva da occlusione parziale temporanea dei dotti efferenti imputabili ad ectasia venosa che può essere relazionata ai cambiamenti di posizione del testicolo durante la retrazione).
38 giovani ( 15-26 anni) trattati per testicolo migrante tra 5 e 11 anni o con orchipessi o con HCG 76% dispermici (13% azoospermia ) dati comparabili con ex criptorchidi 7 adulti con testicoli retrattili 5/7 dispermia severa ( 2 azoospermici) BT : 3 pattern a mosaico ( vedi Nistal & Paniagua 1984) 2 SCOS
22 pts con OAT idiopatica ( a 37 ± SD) e con testicoli migranti bilaterali Sottoposti a orchipessi Controllo spermiogramma e volume testicolare dopo 1 anno
Nonostante queste evidenze perché il testicolo migrante viene tuttora ritenuto fisiologico? Il tutto nasce da un equivoco di base: è veramente dovuto ad una iperattività del riflesso cremasterico?
Il riflesso cremasterico Il muscolo cremastere controlla la temperatura scrotale e protegge la gonade dai traumi Il riflesso cremasterico attraverso la stimolazione del nervo genito-femorale (L1-L2 ) determina la risalita del testicolo in direzione del canale inguinale. Scorer CG, Farrington GH 1971
Il riflesso cremasterico E assente alla nascita, compare in genere a 3 mesi e dovrebbe essere presente in tutti i bambini neurologicamente sani all età di 2 anni. La retrazione testicolare è dovuta all attività spontanea o provocata del m. cremastere. E più evidente nei bambini di 5-8 anni (75%)
Il frequente riscontro di una ipereccitabilità del riflesso cremasterico in età prepuberale e la sua attenuazione o scomparsa dopo la pubertà farebbe supporre che la funzionalità del m. cremastere sia modificata dai livelli di androgeni circolanti. Farrington GH 1968 The position and retractability of the normal testis in childhood with reference to the diagnosis and treatment of cryptorchidism. J Pediatr Surg 3:53 59
Nel testicolo ritenuto i recettori colinergici del m. liscio sono ridotti e le contrazioni del m. cremastere sono più ampie Si ipotizza pertanto che la ritenzione testicolare sia dovuta ad una difettosa propulsione secondaria ad una alterazione del nervo genitofemorale. In base a questi presupposti si è ipotizzato che l iperattività del cremastere sia responsabile della ritenzione di testicoli precedentemente in sede, ma retrattili. Tanyel FC: A reevaluation of the mechanisms of testicular descent: Reasons for failed descent or ascent. JPediatr Surg 35:1147-1149, 2000 Analogia con il non raro riscontro di retrazione di un testicolo precedentemente in sede in pazienti anziani affetti da paralisi cerebrale? Smith JA et al: The relationship between cerebral palsy and
Il prolungato stazionamento soprascrotale del testicolo non può essere giustificato da una iperattività del riflesso cremasterico, ma da una alterazione funzionale delle proprietà contrattili del cremastere. Bingol-Kologlu : Cremasteric Reflex and Retraction of a Testis Journal of Pediatric Surgery, Vol 36, No 6 (June), 2001: pp 863-867
Copyright 1997 The Endocrine Society Hutson, J. M. et al. Endocr Rev 997;18:259-280
Torsione testicolare e cremastere A )Torsione intravaginale B) Torsione extravaginale
Il testicolo migrante può diventare ritenuto (UDT) 30% 32% 38% Agarwal, 2006
Perché può diventare ritenuto? Iatrogeno ( tessuto cicatriziale in seguito a ernioplastica ) Kaplan, 1976 Residuo fibroso del processo vaginale con retrazione del funicolo. Clarnette & Hutson, 1997; Agarwal, 2006 Insufficiente allungamento del funicolo ( non consensuale alla crescita del soggetto) o incongruenza anatomica del canale inguinale ( lunghezza o larghezza ) Atwell, 1985 Alterazione anatomofunzionale del Nervo Genito-Femorale. Shono, 1999
3 segni obiettivi per diagnosi differenziale con testicolo non disceso completamente ( low-lying UDT) rapido ritorno alla posizione soprascrotale se rilasciato diametro più piccolo rispetto al controlaterale Lowlying UDT dolore alla manipolazione del testicolo nello scroto Wyllie, 1984
La ritenzione secondaria ha ripercussioni sulla fertilità? I testicoli ritenuti secondari presentano le stesse alterazioni istologiche di quelli congeniti. Mayr, 1995 ; Rusnack, 2002
TESTICOLO RETRATTILE MIGRANTE Nell adulto Nell adulto un testicolo viene considerato retrattile quando risale spontaneamente e regolarmente in sede soprascrotale ( es. una volta la settimana ). bambino adulto Mieusset 1997
Testicolo migrante Nel bambino : testicolo non scrotale Nell adulto : testicolo scrotale ( testicolo incostantemente migrante)
Non esiste nessuna informazione documentata dello stato di questi testicoli retrattili durante l infanzia, ma la maggior parte dei pazienti, senza alcuna storia di criptorchidismo riferisce che la condizione era già presente durante l infanzia o l adolescenza. Mieusset 1997
E più facilmente retrattile un testicolo alto nello scroto rispetto a uno basso Il testicolo retrattile nell adulto è molto più frequente negli infertili senza varicocele che in quelli con varicocele ( 18.6 % vs 11% ) e anche la posizione alta del testicolo sinistro è significativamente più frequente negli infertili senza varicocele che in quelli con varicocele (16.6% vs 9.2 % ) Mieusset 1997 Questa relazione inversa sembrerebbe indicare un coinvolgimento delle strutture anatomiche funicolari, ma non esiste una documentazione scientifica di questo fenomeno.
Nella popolazione infertile senza storia di criptorchidismo indipendentemente dal varicocele il testicolo retrattile è associato ad una spermatogenesi più alterata rispetto a chi non ha storia di testicolo retrattile Infertili senza varicocele (622) Testicolo migrante (130) 91 mil/eiac ± SD Mot 26.2 % ± SD No testicolo migrante (492) 133 mil/eiac ± SD Mot 31 % ± SD Mieusset R. et al : Inconstant ascending testis as a potential risk factor for spermatogenesis in infertile men with no history of Cryptorchism. Hum Reprod. 12(5 )974 979, 1997
Perché il testicolo migrante provoca dispermia? risalendo in una posizione soprascrotale il testicolo è sottoposto a temperature > 2 rispetto alla borsa scrotale ( Shafik, 1991) Un aumento della temperatura scrotale di 2 C per 16 ore al giorno per 3 mesi determina una severa alterazione della spermatogenesi. Mieusset, R. and Bujan, L. (1994) The potential of mild testicular heating as a safe, effective and reversible contraceptive method for men. Int J Androl,17,186 191.
Durante le fasi REM del sonno avvengono 4-6 episodi di erezioni involontarie della durata di 20-50 ( Karacan, 1976) Durante queste erezioni un testicolo migrante può facilmente salire ed esporsi per ore tutte le notti a temperature non fisiologiche fin dalla pubertà.
Sebbene gli esiti chirurgici di un intervento di fissazione testicolare in un bambino siano subito evidenti quelli funzionali non si vedranno che fra una quindicina di anni.
Gli effetti sulla fertilità dei testicoli in ascensore non sono prevedibili
TESTICOLO MIGRANTE NEL BAMBINO DA IPERATTIVITA DEL RIFLESSO CREMASTERICO (FISIOLOGICO) NELL ADULTO DA PATOLOGIA INTRINSECA DEL CREMASTERE CON BREVITA ANATOMICA O FUNZIONALE
Patologia funzionale del cremastere Non permette la completa e stabile (definitiva) discesa del testicolo al fondo dello scroto
A conferma della tesi Patologia del funicolo e non del gubernaculum Il gubernaculum era sempre presente in tutti i testicoli migranti fissati Caucci et al, 1997 Correlazione inversa con il varicocele Mieusset, 1997
L effetto termico in questi casi è costante e il danno alla futura spermatogenesi è ampiamente documentato come pure gli effetti benefici dell intervento effettuato anche in età adulta.
Sapere distinguere una forma fisiologica ( iperattività del riflesso cremasterico) da una forma patologica ( disfunzione cremasterica) di testicolo migrante è di fondamentale importanza ai fini della corretta indicazione alla chirurgia con positive ripercussioni sulla fertilità futura del piccolo paziente.