ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI (Mod. A) (ALLEGATO 1) STAZIONE APPALTANTE: COMUNE DI QUARTU SANT ELENA Via Eligio Porcu snc, 09045 Quartu Sant Elena Manutenzione straordinaria della facciata del mercato civico e dell area esterna di pertinenza PROCEDURA NEGOZIATA PROCEDURA NEGOZIATA ai sensi degli artt. 112, comma 7 e 57, comma 6 del d.lgs n. 163/2006 e ss.mm.ii CODICE CIG 56930884D6 Importo complessivo 71.864,57 Importo a base d asta 31.256,55 ************ Il sottoscritto Nato a ( ) il Domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di dell impresa con sede legale (località provincia c.a.p. indirizzo) sedi operative (località provincia c.a.p. indirizzo) n. tel.: n. fax: email: CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata in oggetto e, a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA 1) l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per le attività di 1
E che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza): n. registro Ditte o rep. Econ. Amm.vo n. iscrizione data iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica P. IVA: Codice Fiscale: l Ufficio delle Entrate competente ha sede in: fax n.: ; che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in: fax n. ; ai fini della richiesta di regolarità contributiva presso lo Sportello Unico Previdenziale Recapito corrispondenza in relazione ad eventuali verifiche sul DURC (scegliere una delle due opzioni indicate a lato) sede legale oppure sede operativa Tipo impresa (solo in caso di lavoratore autonomo) C.C.N.L. applicato (scegliere fra le opzioni indicate a lato) di essere un lavoratore autonomo Edilizia Edile con solo impiegati tecnici altri Settori (specificare) Dimensione aziendale (scegliere una fra le opzioni indicate a lato) INAIL codice ditta INPS matricola azienda INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese CASSA EDILE codice impresa (solo per EDILCASSA codice impresa (solo per da 0 a 5 da 6 a 15 INAIL Posizioni assicurative territoriali INPS sede competente INPS sede competente (solo se ricorre il caso) CASSA EDILE Codice Cassa (solo per EDILCASSA Codice Cassa (solo per da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 2
Altre casse previdenziali codice impresa (solo per Codice Cassa (solo per l impresa rappresentata è in possesso di attestato di qualificazione rilasciato da una SOA ai sensi del DPR 207/2010, in corso di validità, come risulta dalla fotocopia semplice di attestazione SOA allegata alla presente dichiarazione e come segue: denominazione S.O.A.: attestazione num.: rilasciata il 20 con scadenza il 20 per le seguenti categorie e classifiche: Categoria Classifica Pari A Euro l Impresa rappresentata non è in possesso di attestazione SOA e pertanto dichiara di possedere i seguenti requisiti (Qualificazione ai sensi dell'art. 90 D.P.R. n. 207/2010) 1) di aver eseguito nell ultimo quinquennio i seguenti lavori: Anno Descrizione lavori Cifra d'affari in lavori analoghi ( ) 2) di aver sostenuto nell ultimo quinquennio per il personale dipendente il seguente costo complessivo: Anno Costo totale ( ) 3) di disporre di adeguata attrezzatura tecnica, in particolare: 3
l impresa concorrente, ai fini dell articolo 75, comma 7, del decreto legislativo n. 163 del 2006: non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:200 ; è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:200, di cui all articolo 63 del d.p.r. n. 207 del 2010, in corso di validità, come risulta da: annotazione in calce all attestazione S.O.A. di cui al punto precedente; certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (organismo accreditato da e pertanto chiede di voler usufruire delle riduzione del 50% dell importo della garanzia provvisoria e del suo eventuale rinnovo ai sensi e per gli effetti dell'articolo 118, comma 3, del decreto legislativo n. 163 del 2006 e dell articolo 109 del d.p.r. n. 207 del 2010, fermi restando i divieti e i limiti di legge e di regolamento: non intende avvalersi del subappalto; il dichiarante prende atto che l assenza di qualunque indicazione od opzione al presente punto, costituisce a tutti gli effetti rinuncia ad avvalersi del subappalto il quale, pertanto, non potrà essere successivamente autorizzato; intende subappaltare o affidare in cottimo, ferme restando le proprie responsabilità e solo previa autorizzazione della stazione appaltante, i seguenti lavori categoria OG8 Per una quota del % i nominativi dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono: (qualifica) 4
2) di non rientrare in nessuna delle condizioni previste dall art. 38, comma 1, lettere da a) ad m quater) del D. Lgs. 163/2006; 3) di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: ; 4) ovvero ovvero non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D. Lgs 163/2006 i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) art. 38 comma 1 D. Lgs. 163/06 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: 5
e che per i predetti soggetti è stata fatta completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata dimostrabili con la seguente allegata documentazione: 5) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 o essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto legge 13 maggio 6
1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 6) ai sensi della lettera m quater dell art.38) D.Lgs 163/2006 dichiara alternativamente di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di un soggetto, rispetto al quale si è in posizione di controllo ai sensi dell art. 2359 c.c., in controllo con un partecipante, di cui si indicano le generalità seguenti, e di aver formulato l offerta autonomamente. All uopo allego una busta sigillata contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; 7), con riguardo agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999, l impresa si trova nella seguente situazione: di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/99, in quanto: occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; O IN ALTERNATIVA (in sostituzione della certificazione di cui all art. 17 della legge n. 68/99) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all art. 17 della legge 68/99, in quanto: occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000; 8) di autorizzare l amministrazione alle comunicazioni ai sensi dell articolo 79 comma 5 bis del D.Lgs 163/2006 per tramite del seguente numero di fax In alternativa di indicare quale indirizzo per la ricezione delle raccomandate con ricevuta di ritorno il seguente: 9) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 10) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nei grafici di progetto; Nota: si precisa che dovranno produrre a pena di esclusione le dichiarazioni sostitutive con cui si attesta l inesistenza delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere b) e c) ed m ter del D.Lgs. n. 163/2006, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ed in conformità al modulo Allegato 2) al presente avviso : il titolare, il direttore/i tecnico/i in caso di impresa individuale; i soci, il direttore/i tecnico/i in caso di società in nome collettivo; i soci accomandatari, il direttore/i tecnico/i in caso di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il direttore/i tecnico/i, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. 7
11) di impegnarsi, nel caso in cui risulti aggiudicatario, al rigoroso rispetto delle tempistiche previste dal disciplinare di gara, per la produzione della documentazione necessaria alla consegna dei lavori; (solo nel caso in cui il concorrente intenda avvalersi della facoltà di prestare una cauzione provvisoria rilasciata da intermediari finanziari iscritti nell elenco speciale di cui all articolo 107 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n.385, che svolgono in via esclusiva o prevalente attività di rilascio di garanzie, a ciò autorizzati dal Ministero del Tesoro) 12) che l intermediario finanziario che ha rilasciato l atto di fideiussione risulta, ai sensi dell art. 75, comma 1, della legge 163/06 come integrato dall art. 28, comma 1, d.lgs. n. 169 del 2012, regolarmente iscritto nell elenco speciale di cui all articolo 106 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n.385 e svolge in via esclusiva o prevalente attività di rilascio di garanzie ed è sottoposto a revisione contabile da parte di una società di revisione iscritta nell'albo previsto dall'articolo 161 del decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58; DICHIARA INOLTRE AI SENSI DELLA LEGGE 13 AGOSTO 2010, N. 136 SULL OBBLIGO DI TRACCIABILITA DEI FLUSSI FINANZIARI 1. di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla sopra citata legge. A tal fine si impegna: a) ad utilizzare uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste Italiane S.p.A., dedicati alle commesse pubbliche per i movimenti finanziari relativi alla gestione del presente appalto; b) a comunicare al Comune di Quartu Sant Elena gli estremi identificativi dei conti correnti di cui al punto precedente, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, entro sette giorni dalla loro accensione; c) a prevedere nei contratti che saranno sottoscritti con imprese a qualsiasi titolo interessate a lavori/servizi/forniture oggetto del presente appalto, quali ad esempio subappaltatori/subcontraenti, la clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla citata legge, a pena di nullità assoluta dei contratti stessi; d) se ha notizia dell inadempimento agli obblighi di tracciabilità finanziaria da parte dei soggetti di cui alla precedente lettera c), a risolvere immediatamente il rapporto contrattuale con la controparte, informando contestualmente sia il Comune di Quartu Sant Elena che la prefettura ufficio territoriale del Governo territorialmente competente. 2. di essere consapevole che ai fini di verificare l applicazione della norma, il Comune di Quartu Sant Elena potrà richiedere all appaltatore copia dei contratti di cui alla lettera c); l impresa si impegna fin d ora a provvedere ad adempiere alla richiesta entro i termini che verranno dati. 3. di essere a conoscenza che il Comune di Quartu Sant Elena risolverà il contratto in tutti i casi in cui le transazioni siano eseguite senza avvalersi di banche o delle società Poste Italiane S.p.A.. Luogo e data Firma 8
Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell'amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del Decreto Legislativo n. 267/2000 e della Legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è il Comune di Quartu Sant Elena Dichiara di essere informato, ai sensi e per effetto del D.Lgs. n.196/2003 Codice in materia di protezione di dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. lì Firma del titolare/legale rappresentante/institore /procuratore N.B. Il dichiarante, qualora sia prevista un opzione, deve apporre un apposito segno grafico (es. crocetta) all ipotesi di dichiarazione di specifico interesse. In caso contrario, la dichiarazione stessa non potrà considerarsi resa. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. È VIETATO MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO 9