ISTANZA DI MEDIAZIONE Spettabile DPL MEDIAZIONE & C. 20149 MILANO - Via Rugger di Lauria, 12/b - TEL. 02-49717642 - P.Iva: 10286890966 Organism iscritt al n. 1075 del Registr degli Organismi di Mediazine istituit press il Minister della Giustizia inf@dplmediazine.it IBAN: IT 38 M 05034 01605 000000000956 Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Persna giuridica (allegare estratt della Visura Camera di Cmmerci) ENTE / IMPRESA C.F. : P. Iva : Titlare / Legale Rappresentante Indirizz: Referente: Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: 1
CONGIUNTAMENTE A : Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Persna giuridica (allegare estratt della Visura Camera di Cmmerci) ENTE / IMPRESA C.F. : P. Iva : Titlare / Legale Rappresentante Indirizz: Referente: Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: 2
DICHIARANO ex art. 4 Dlgs 69/13 che il Fr territrialmente cmpetente per l eventuale azine giudiziaria è : CHIEDONO L AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE RIGUARDANTE LA SEGUENTE CONTROVERSIA LA DOMANDA DERIVA DA (barrare una delle pzini indicate): Mediazine vlntaria in materia di: Clausla di mediazine Dispsizine del giudice (delegata) Mediazine bbligatria ai sensi del D.Lgs 28/2010 cme mdificat dal Dlgs 69/2013 cnvertit dalla L. 98/2013 (indicare l ggett fra quelle indicate) : Affitt d azienda Cntratti bancari Diritti reali Successine ereditaria Cmdat Cntratti finanziari Divisine Cndmini Danni da Lcazine Cntratti assicurativi diffamazine Patti di famiglia In cas di ulteriri parti istanti parti chiamate nella prcedura di mediazine cmpilare l allegat integrativ per altre parti interessate alla mediazine. INDICARE BREVEMENTE LE RAGIONI DELLA PRETESA : VALORE DELLA CONTROVERSIA : Eur SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE : Cpia dcument d identità Altr : N.B. Si ricrda di segnalare alla Segreteria i dcumenti che si intende riservare all'attenzine del sl mediatre 3
INDICAZIONI PER LA FATTURAZIONE * Si chiede che la fattura relativa alle spese di segreteria dvute per il depsit dell istanza venga intestata a: : : : CODICE UNIVOCO : *si prega di cmpilare crrettamente i campi 4
DICHIARAZIONI I sttscritti e dichiaran di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, PEC ed e-mail frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura press altri rganismi di mediazine. I sttscritti dichiaran, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di mediazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell Organism, e crrispnde il cntribut per le spese amministrative per predispsizine ed invi cmunicazini, rilasci cpie dei verbali, cme da Reglament. Ove le parti vglian prvvedere autnmamente, devn farne espressa richiesta all Organism al mment della presentazine della dmanda di adesine al prim incntr, fermi restand i csti che ptrann essere richiesti per singli incmbenti. Cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr. Data / / Firma delle parti Firma dell avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 e GDPR 679/16. Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism DPL MEDIAZIONE & C. accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs e dall art. 13 GDPR 679/16. Data / / Firma Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism DPL MEDIAZIONE & C. accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs e dall art. 13 GDPR 679/16. Data / / Firma 5
Allegat INTEGRATIVO PER ALTRE PARTI INTERESSATE ALLA MEDIAZIONE * Il presente allegat è cmpilat per indicare : Ulterire parte istante Ulterire parte cnvcata Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Persna giuridica (allegare estratt della Visura Camera di Cmmerci) ENTE / IMPRESA C.F. : P. Iva : Titlare / Legale Rappresentante Indirizz: Referente: Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: 6
Cme ulterire parte istante cmpilare anche i campi che segun: INDICAZIONI PER LA FATTURAZIONE * Si chiede che la fattura relativa alle spese di segreteria dvute per il depsit dell istanza venga intestata a: : : : CODICE UNIVOCO : *si prega di cmpilare crrettamente i campi DICHIARAZIONI Il sttscritt dichiara di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, PEC ed e-mail frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura press altri rganismi di mediazine. Il sttscritt dichiara, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di mediazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell Organism, e crrispnde il cntribut per le spese amministrative per predispsizine ed invi cmunicazini, rilasci cpie dei verbali, cme da Reglament. Ove la parte vglia prvvedere autnmamente, deve farne espressa richiesta all Organism al mment della presentazine della dmanda di adesine al prim incntr, fermi restand i csti che ptrann essere richiesti per singli incmbenti. Cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr. Data / / Firma della parte Firma dell avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 e GDPR 679/16. Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism DPL MEDIAZIONE & C. accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs e dall art. 13 GDPR 679/16. Data / / Firma * Il presente mdell deve essere presentat in allegat all istanza di mediazine all istanza cngiunta presentata da : nei cnfrnti di : 7