Richiesta di concessione del contributo provinciale per piani di accumulo a. a. 2018/2019 e modifica delle modalità di presentazione delle domande Approvazione della modulistica Determinazione n. 269 del 19/11/2018 Adempimenti art. 9 legge provinciale 30 novembre 1992, n. 23 "Principi per la democratizzazione, la semplificazione e la partecipazione all'azione amministrativa provinciale e norme in materia di procedimento amministrativo". Approvazione della modulistica per la richiesta di concessione del contributo provinciale per piani di accumulo per l'anno accademico 2018/2019 e modifica delle modalità di presentazione delle domande. PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Prot. n. DETERMINAZIONE DEL DIRIGENTE N. 269 DI DATA 19 Novembre 2018 SERVIZIO ISTRUZIONE E FORMAZIONE DEL SECONDO GRADO, UNIV. E RICERCA OGGETTO: Adempimenti art. 9 legge provinciale 30 novembre 1992, n. 23 "Principi per la democratizzazione, la semplificazione e la partecipazione all'azione amministrativa provinciale e norme in materia di procedimento amministrativo". Approvazione della modulistica per la richiesta di concessione del contributo provinciale per piani di accumulo per l'anno accademico 2018/2019 e modifica delle modalità di presentazione delle domande. RIFERIMENTO : 2018-S116-00443 Pag 1 di 5 Num. prog. 1 di 21 LA DIRIGENTE Vista la deliberazione della Giunta provinciale n. 2065 di data 19 ottobre 2018, con la quale è stato approvato il Bando per la concessione di contributi per il sostegno agli studi post diploma di cui alla L.p. 9/1991, art. 23 comma 3 ter per l'anno accademico 2018/2019. Considerato che la sopra citata deliberazione rinvia a successiva determinazione del Dirigente del Servizio istruzione e formazione del secondo grado, università e ricerca l'approvazione della modulistica per la richiesta del contributo da parte degli studenti. Dato atto che l'articolo 9 della legge provinciale 30 novembre 1992, n. 23 recante "Principi per la democratizzazione, la semplificazione e la partecipazione all'azione amministrativa provinciale e norme in materia di procedimento amministrativo", dispone che la conformità della modulistica alle norme sul procedimento amministrativo, sulla documentazione e sull'utilizzo delle tecnologie dell'informazione e della comunicazione sia garantita dalla Provincia attraverso la struttura competente in materia di semplificazione amministrativa. I moduli così "certificati" devono inoltre contenere un elemento identificativo della loro provenienza dal sito internet istituzionale della Provincia. Considerato che in attuazione dell'articolo 9 della citata legge, la Giunta provinciale ha approvato la deliberazione n. 1358 di data 28 giugno 2012, recante le direttive per la predisposizione, certificazione e pubblicazione della modulistica, nonché per la predisposizione e pubblicazione sul sito istituzionale delle schede informative sui procedimenti amministrativi di competenza provinciale.
Acquisito il parere di conformità della modulistica rilasciato dal Servizio Supporto alla Direzione Generale e ICT con nota prot. n. 692099 di data 19 novembre 2018. Visti gli allegati: - Allegato A) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti diplomati a.s. 2017/2018 e immatricolati a.a. 2018/2019; - Allegato B) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti minorenni diplomati a.s. 2017/2018 e immatricolati a.a. 2018/2019; - Allegato C) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti diplomati a.s. 2016/2017 e immatricolati a.a. 2018/2019; - Allegato D) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti rinunciatari o non beneficiari del contributo nell'a.a. 2017/2018 e iscritti ad un secondo anno. Con il presente provvedimento se ne dispone l'approvazione, dando atto che la modulistica da presentare per la liquidazione della prima e seconda rata del contributo sarà approvata con successivo provvedimento. Inoltre, con il presente provvedimento, in base a quanto previsto al punto 6 del dispositivo della deliberazione della Giunta provinciale n. 2065/2018 sopracitata, si stabilisce che a causa della sopravvenuta impossibilità di raccogliere tutte le tipologie di domande con la procedura informatica online, le domande di cui agli allegati B), C) e D) del precedente paragrafo dovranno essere presentate in formato cartaceo, complete dei prescritti allegati ed entro i termini indicati dal bando, con una delle seguenti modalità: - consegna a mano presso il Servizio istruzione e formazione del secondo grado, università e ricerca - Ufficio Università e ricerca, Via G. Gilli, 3 - V piano - stanza 5.12, 38121 Trento Orario di apertura al pubblico: da lunedì a giovedì: dalle ore 9.00 alle ore 12.45 e dalle ore 14.30 alle ore 15.45 RIFERIMENTO : 2018-S116-00443 Pag 2 di 5 Num. prog. 2 di 21 venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.45 - invio tramite servizio postale, allegando fotocopia di un documento d'identità, all'indirizzo di cui sopra esclusivamente mediante raccomandata con ricevuta di ritorno (farà fede la data e l'ora del timbro postale accettante); - invio tramite posta elettronica all'indirizzo serv.istruzioneuniversitaricerca@pec.provincia.tn.it allegando fotocopia di un documento d'identità (l'invio a tale casella di posta può essere effettuato anche da mittente non PEC); - invio tramite fax, allegando fotocopia della carta d'identità, al numero 0461-493521; farà fede la data di trasmissione dello stesso (a tal fine si richiede di conservare la ricevuta di trasmissione della domanda e documentazione allegata con indicazione del numero di pagine). Tutto ciò premesso DETERMINA 1) di approvare, per le ragioni meglio specificate in premessa e in applicazione dell'articolo 9 della legge provinciale 30 novembre 1992 n. 23, la modulistica per la richiesta del contributo per piano di accumulo per l'anno accademico 2018/2019 di cui agli allegati di seguito elencati, che formano parte integrante e sostanziale del presente provvedimento: - Allegato A) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti diplomati a.s. 2017/2018 e immatricolati a.a. 2018/2019; - Allegato B) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti minorenni diplomati a.s. 2017/2018 e immatricolati a.a. 2018/2019; - Allegato C) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti diplomati a.s. 2016/2017 e immatricolati a.a. 2018/2019; - Allegato D) - Domanda di concessione di contributo provinciale per piano di accumulo a.a. 2018/2019 - Studenti rinunciatari o non beneficiari del contributo nell'a.a. 2017/2018 e iscritti ad un secondo anno; 2) di dare atto che le domande di cui agli allegati B), C) e D) del precedente punto 2) dovranno essere presentate in formato cartaceo, complete dei prescritti allegati, entro i termini indicati dal bando, con una
delle seguenti modalità: - consegna a mano presso il Servizio istruzione e formazione del secondo grado, università e ricerca Ufficio Università e ricerca, Via G. Gilli, 3 - V piano - stanza 5.12, 38121 Trento Orario di apertura al pubblico: da lunedì a giovedì: dalle ore 9.00 alle ore 12.45 e dalle ore 14.30 alle ore 15.45 venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.45 - invio tramite servizio postale, allegando fotocopia di un documento d'identità, all'indirizzo di cui sopra esclusivamente mediante raccomandata con ricevuta di ritorno (farà fede la data e l'ora del timbro postale accettante); - invio tramite posta elettronica all'indirizzo serv.istruzioneuniversitaricerca@pec.provincia.tn.it allegando fotocopia di un documento d'identità (l'invio a tale casella di posta può essere effettuato anche da mittente non PEC); - invio tramite fax, allegando fotocopia della carta d'identità, al numero 0461-493521; farà fede la data di trasmissione dello stesso (a tal fine si richiede di conservare la ricevuta di trasmissione della domanda e documentazione allegata con indicazione del numero di RIFERIMENTO : 2018-S116-00443 Pag 3 di 5 Num. prog. 3 di 21 pagine); 3) di dare atto che con successivo provvedimento sarà approvata la modulistica da presentare per la liquidazione della prima e seconda rata del contributo; 4) di dare atto che dal presente provvedimento non derivano impegni di spesa né accertamenti di entrata a carico del bilancio provinciale. RIFERIMENTO : 2018-S116-00443 Pag 4 di 5 DA Num. prog. 4 di 21 001 Allegato A) 002 Allegato B) 003 Allegato C) 004 Allegato D) Elenco degli allegati parte integrante LA DIRIGENTE Laura Pedron RIFERIMENTO : 2018-S116-00443 Pag 5 di 5 Num. prog. 5 di 21 Allegato A) Num. prog. 6 di 21 Num. prog. 7 di 21 Num. prog. 8 di 21 Num. prog. 9 di 21 Esente da bollo ai sensi del DPR 642/1972 - Tabella Allegato B) - art.11 Alla Provincia Autonoma di Trento Servizio istruzione e formazione del secondo grado, università e ricerca Ufficio Università e Ricerca Via G. Gilli, 3 38122 T R E N T O DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PROVINCIALE PER PIANO DI ACCUMULO a.a. 2018 / 2019 Studenti minorenni diplomati a.s. 2017/2018 e immatricolati a.a. 2018/2019 (Legge provinciale 24 maggio 1991, n. 9 art. 23 comma 3 ter e D.G.P. 19 ottobre 2018, n. 2065) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a indirizzo n. Civico Codice fiscale e-mail / PEC
telefono fax in qualità di genitore dello studente minorenne (o tutore/curatore o amministratore di sostegno) (cognome e nome dello studente) nato a provincia il / / (comune o stato estero di nascita) (sigla) Codice fiscale CHIEDE data... 1 Allegato B) Num. prog. 10 di 21 la concessione del contributo per piano di accumulo per l'anno accademico 2018 / 2019. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), relativamente allo studente minorenne sopra indicato DICHIARA A) POSIZIONE STUDENTE Anno ottenimento diploma di scuola secondaria superiore Anno scolastico Università/Istituto di immatricolazione/iscrizione: Tipo Istituto Università Dipartimento / Facoltà Corso Sede Anno di prima immatricolazione al sistema universitario nazionale Anno accademico B) CONDIZIONE ECONOMICA Dichiarazione ai fini della valutazione della condizione economica per agevolazioni in materia di diritto allo studio - N. Protocollo Attestazione ISEE (es: INPS-ISEE-2018-XXXXXXXXX-00) OPPURE Protocollo Dichiarazione Sostitutiva Unica (es. CAF000XXPG0000-2018-N0000000) C) ACCUMULO DI CAPITALE Sul seguente prodotto finanziario: - conto corrente n. aperto in data - libretto al risparmio n. aperto in data - piano di accumulo capitale n. aperto in data - polizza assicurativa n. aperta in data data... 2 Num. prog. 11 di 21 - fondo pensione n. aperto in data - intestato allo studente - cointestato a e allo studente - intestato a con studente beneficiario/a nel periodo compreso tra il 2 novembre 2016 al 31 agosto 2018 (accumulo su due anni scolastici)
OPPURE dal 1 settembre 2017 al 31 agosto 2018 (accumulo su un anno scolastico) sono stati effettuati i movimenti contabili (indicare versamenti con l'eventuale causale, prelievi, interessi maturati, spese di gestione, ecc.) risultanti dal documento allegato; che l'importo complessivo versato alla data del 31 agosto 2018 è pari ad euro di cui euro prelevabili dal 1 settembre 2018 DICHIARA INOLTRE Residenza di essere residente anagraficamente nella Provincia di Trento da almeno tre anni alla data della richiesta del contributo Condizione di disabilità di avere una invalidità certificata non inferiore al 66% Condizione abitativa fuori sede con alloggio a titolo oneroso per almeno 10 mesi in sede Borsa di studio DSU di aver non aver presentato domanda di borsa di studio universitario presso l'università / Ente regionale per il diritto allo studio per l'anno accademico 2018/2019 data... 3 Num. prog. 12 di 21 Si allega la seguente documentazione: documentazione attestante l'accumulo di capitale rilasciata dall'istituto bancario/assicurativo/ previdenziale/ postale; scheda descrittiva del corso (come da Manifesto degli studi o documento analogo); copia semplice del contratto di locazione registrato /verbale di assegnazione per gli studenti che presentano richiesta come 'fuori sede'; per i corsi frequentati all'estero alla domanda dovranno essere allegati i seguenti documenti in lingua italiana o inglese: - documentazione formale rilasciata dall'università attestante l'iscrizione dello studente, il nome esatto del corso, l'anno di iscrizione e la durata del corso; - la scheda descrittiva del corso di studio (come da Manifesto degli studi o altro documento analogo) dal quale emergano i crediti formativi previsti per ciascuna annualità del corso. informativa sulla privacy, (luogo) (data sottoscrizione) (firma) Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: - sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) - sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con Determinazione n.... di data... 4 Num. prog. 13 di 21 Esente da bollo ai sensi del DPR 642/1972 - Tabella Allegato B) - art.11 Alla Provincia Autonoma di Trento Servizio istruzione e formazione del secondo grado, università e ricerca Ufficio Università e Ricerca Via G. Gilli, 3 38122 T R E N T O DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PROVINCIALE PER PIANO DI ACCUMULO a.a. 2018 / 2019 Studenti diplomati a.s. 2016/2017 e immatricolati a.a. 2018/2019 (Legge provinciale 24 maggio 1991, n. 9 art. 23 comma 3 ter e D.G.P. 19 ottobre 2018, n. 2065) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a indirizzo n. Civico
Codice fiscale e-mail / PEC telefono fax CHIEDE la concessione del contributo per piano di accumulo per l'anno accademico 2018 / 2019. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA data... 1 Allegato C) Num. prog. 14 di 21 A) POSIZIONE STUDENTE Anno ottenimento diploma di scuola secondaria superiore Anno scolastico Università/Istituto di immatricolazione/iscrizione: Tipo Istituto Università Dipartimento / Facoltà Corso Sede Anno di prima immatricolazione al sistema universitario nazionale Anno accademico B) CONDIZIONE ECONOMICA Dichiarazione ai fini della valutazione della condizione economica per agevolazioni in materia di diritto allo studio - N. Protocollo Attestazione ISEE (es: INPS-ISEE-2018-XXXXXXXXX-00) OPPURE Protocollo Dichiarazione Sostitutiva Unica (es. CAF000XXPG0000-2018-N0000000) C) ACCUMULO DI CAPITALE Sul seguente prodotto finanziario: - conto corrente n. aperto in data - libretto al risparmio n. aperto in data - piano di accumulo capitale n. aperto in data - polizza assicurativa n. aperta in data - fondo pensione n. aperto in data - intestato allo studente - cointestato a e allo studente data... 2 Num. prog. 15 di 21 - intestato a con studente beneficiario/a nel periodo compreso tra il 2 novembre 2016 e il 31 agosto 2017: sono stati effettuati i movimenti contabili (indicare versamenti con l'eventuale causale, prelievi, interessi maturati, spese di gestione, ecc.) risultanti dal documento allegato;
che l'importo complessivo versato alla data del 31 agosto 2017 è pari ad euro di cui euro prelevabili dal 1 settembre 2017 per i soli studenti diplomati nell'anno scolastico 2016/2017, che nell'anno accademico 2017/2018 non hanno presentato domanda in quanto non si sono immatricolati o iscritti ad alcun corso, si allega l'elenco dei movimenti contabili relativi al periodo 01/09/2017-31/08/2018. DICHIARA INOLTRE Residenza di essere residente anagraficamente nella Provincia di Trento da almeno tre anni alla data della richiesta del contributo Condizione di disabilità di avere una invalidità certificata non inferiore al 66% Condizione abitativa fuori sede con alloggio a titolo oneroso per almeno 10 mesi in sede Borsa di studio DSU di aver non aver presentato domanda di borsa di studio universitario presso l'università / Ente regionale per il diritto allo studio per l'anno accademico 2018/2019 Si allega la seguente documentazione: documentazione attestante l'accumulo di capitale rilasciata dall'istituto bancario/assicurativo/ previdenziale/ postale; scheda descrittiva del corso (come da Manifesto degli studi o documento analogo); data... 3 Num. prog. 16 di 21 copia semplice del contratto di locazione registrato /verbale di assegnazione per gli studenti che presentano richiesta come 'fuori sede'; per i corsi frequentati all'estero alla domanda dovranno essere allegati i seguenti documenti in lingua italiana o inglese: - documentazione formale rilasciata dall'università attestante l'iscrizione dello studente, il nome esatto del corso, l'anno di iscrizione e la durata del corso; - la scheda descrittiva del corso di studio (come da Manifesto degli studi o altro documento analogo) dal quale emergano i crediti formativi previsti per ciascuna annualità del corso. informativa sulla privacy, (luogo) (data sottoscrizione) (firma) Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: - sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) - sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con Determinazione n.... di data... 4 Num. prog. 17 di 21 Esente da bollo ai sensi del DPR 642/1972 - Tabella Allegato B) - art.11 Alla Provincia Autonoma di Trento Servizio istruzione e formazione del secondo grado, università e ricerca Ufficio Università e Ricerca Via G. Gilli, 3 38122 T R E N T O DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PROVINCIALE PER PIANO DI ACCUMULO a.a. 2018 / 2019 Studenti rinunciatari o non beneficiari del contributo nell'a.a. 2017/2018 e iscritti ad un secondo anno (Legge provinciale 24 maggio 1991, n. 9 art. 23 comma 3 ter e D.G.P. 19 ottobre 2018, n. 2065) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a indirizzo n. Civico
codice fiscale indirizzo di posta elettronica telefono fax CHIEDE la concessione del contributo per piano di accumulo per l'anno accademico 2018 / 2019. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA data... 1 Allegato D) Num. prog. 18 di 21 A) POSIZIONE STUDENTE Anno ottenimento diploma di scuola secondaria superiore Anno scolastico Università/Istituto di immatricolazione/iscrizione: Tipo Istituto Università Dipartimento / Facoltà Corso Sede Anno di prima immatricolazione al sistema universitario nazionale Anno accademico Anno di inizio corso Anno accademico - Rinunciatario studi a.a. 2017/2018 Università / Istituto di provenienza B) MERITO (solo per i richiedenti iscritti al secondo anno) * di aver ottenuto e registrato i crediti formativi previsti dal bando e precisamente: - N. crediti formativi - N. unità formative - % frequenza * a causa dello sciopero dei Docenti universitari nella sessione estiva 2018 presso le Università italiane, nel caso di accertato impatto dello sciopero sulla sessione d'esame interessata e su presentazione di apposita dichiarazione rilasciata dai Dipartimenti coinvolti o per comprovati motivi dovuti alla tipologia di corso frequentato, la verifica del raggiungimento del merito può essere posticipata al 30 settembre 2018. C) CONDIZIONE ECONOMICA Dichiarazione ai fini della valutazione della condizione economica per agevolazioni in materia di diritto allo studio - N. Protocollo Attestazione ISEE (es: INPS-ISEE-2018-XXXXXXXXX-00) OPPURE Protocollo Dichiarazione Sostitutiva Unica (es. CAF000XXPG0000-2018-N0000000) data... 2 Num. prog. 19 di 21 D) ACCUMULO DI CAPITALE Sul seguente prodotto finanziario: - conto corrente n. aperto in data
- libretto al risparmio n. aperto in data - piano di accumulo capitale n. aperto in data - polizza assicurativa n. aperta in data - fondo pensione n. aperto in data - intestato allo studente - cointestato a e allo studente - intestato a con studente beneficiario/a nel periodo compreso tra il 2 novembre 2016 e il 31 agosto 2017: sono stati effettuati i movimenti contabili (indicare versamenti con l'eventuale causale, prelievi, interessi maturati, spese di gestione, ecc.) risultanti dal documento allegato; che l'importo complessivo versato alla data del 31 agosto 2017 è pari ad euro di cui euro prelevabili dal 1 settembre 2017 DICHIARA INOLTRE Residenza di essere residente anagraficamente nella Provincia di Trento da almeno tre anni alla data della richiesta del contributo Condizione di disabilità di avere una invalidità certificata non inferiore al 66% Condizione abitativa fuori sede con alloggio a titolo oneroso per almeno 10 mesi in sede Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con Determinazione n.... di data... 3 Num. prog. 20 di 21 Borsa di studio DSU di aver non aver presentato domanda di borsa di studio universitario presso l'università / Ente regionale per il diritto allo studio per l'anno accademico 2018/2019 Si allega la seguente documentazione: Documentazione attestante l'accumulo di capitale rilasciata dall'istituto bancario/assicurativo/ previdenziale/ postale; scheda descrittiva del corso (come da Manifesto degli studi o documento analogo); copia semplice del contratto di locazione registrato /verbale di assegnazione per gli studenti che presentano richiesta come 'fuori sede'; per i corsi frequentati all'estero alla domanda dovranno essere allegati i seguenti documenti in lingua italiana o inglese: - documentazione formale rilasciata dall'università attestante l'iscrizione dello studente, il nome esatto del corso, l'anno di iscrizione e la durata del corso; - la scheda descrittiva del corso di studio (come da Manifesto degli studi o altro documento analogo) dal quale emergano i crediti formativi previsti per ciascuna annualità del corso. dichiarazione di accertato impatto dello sciopero dei docenti universitari sulla sessione d'esame estiva rilasciata dai Dipartimenti/Facoltà interessati; informativa sulla privacy TRENTO, (luogo) (data sottoscrizione) (firma) Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: - sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) - sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con Determinazione n.... di data... 4 Num. prog. 21 di 21