APPALTO GTT N. 58/2018

(Allegato 1) APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018-2019 - MODULO ISTANZA DI AMMISSIONE - IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE DITTA ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE DI SEDE LEGALE CAP CITTA PROVINCIA CODICE FISCALE TELEFONO PARTITA IVA INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA DOMICILIO ELETTO PER LE COMUNICAZIONI: VIA CAP P.E.C. CITTA PROVINCIA FAX DICHIARA: A) L Impresa indicata partecipa alla gara: (N.B.: crocettare la parte che si intende dichiarare) Impresa singola In Associazione Temporanea di Imprese non ancora costituita, in qualità di: Capogruppo mandataria Mandante In Associazione Temporanea di Imprese già costituita all atto della presentazione dell of-ferta: Capogruppo mandataria Mandante Consorzio

2. B) Rappresentanti dell Impresa: (N.B.: crocettare e compare la parte che interessa) B.1) Titolare se trattasi di ditta individuale: B.2) Elenco di tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo:

3. B.3) Elenco dei soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice: B.4) per ogni altro tipo di società (SPA, SRL, Consorzi): membri del Consiglio di Amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, membri degli organi con poteri di direzione o di viganza, socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

4. Socio unico persona fisica

5. Socio di maggioranza persona giuridica (in caso di società con meno di 4 soci) Denominazione Sede Partita IVA B.5) soggetti muniti di poteri di rappresentanza (institori, procuratori generali) collegio sindacale (sindaci effettivi, sindaci supplenti), revisore contabe/organismo di viganza

6. B.6) Elenco dei soggetti di cui ai precedenti punti cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando: C) Che l Impresa non si trova in nessuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 80 commi 4 e 5 5 del D.Lgs. 50/2016. D) Che per sé e per tutti i soggetti di cui ai punti A.1.2 e A.1.3 del disciplinare di gara non sono state emesse sentenze di condanna definitive o decreto penale di condanna divenuto irrevocabe o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei reati indicati nel comma 1 lettera a) b) b-bis) c) d) e) f) g) dell art. 80 D. Lgs 50/2016. Nel caso invece sia stato emesso per una delle persone di cui sopra uno dei provvedimenti giudiziari per uno dei reati sopra richiamati, occorre indicare, compando l allegato 1 bis, nominativo e ruolo della persona condannata, la data del provvedimento e la relativa durata, reato commesso e i motivi di condanna e l eventuale durata della pena accessoria dell incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione e la relativa durata, allegando ogni opportuna documentazione. Nel caso di sentenza riferita ad uno dei soggetti cessati dalla carica occorre indicare le misure di effettiva dissociazione assunte dal concorrente rispetto alla condotta penalmente sanzionata. E) Che per sé e per tutti i soggetti di cui all art. 85 del D. Lgs. 159/2011 non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste dalla normativa antimafia di cui agli articoli 67 e 84 del citato D. Lgs 159/2011. F) Con riferimento al comma 5 punto i) D. Lgs 50/2016 dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni (alternativamente):

7. che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi (Legge 68/99 art. 17) oppure che l Impresa non è tenuta all applicazione della suddetta norma per i seguenti motivi. G) Di aver preso visione, conoscere ed accettare le condizioni del bando e del disciplinare di gara nonché dello schema di contratto. H) Di conoscere ed accettare codice di comportamento adottato da GTT SpA (pubblicato sul sito internet www.gtt.to.it). I) Di mantenere valida l offerta per 180 giorni dalla scadenza del termine di presentazione. K) Di volere subappaltare le seguenti attività: Oggetto dell opera Oggetto dell opera Oggetto dell opera Oggetto dell opera Oggetto dell opera 1 subappaltatore 2 subappaltatore 3 subappaltatore E fatto obbligo al Concorrente, nel caso di indicazione della volontà di ricorrere al subappalto, di indicare una terna di subappaltatori ai sensi dell art. 105 comma 5 D. Lgs 50/2016. N.B.: Qualora non sufficiente lo spazio predisposto, l elenco può essere presentato in allegato al presente documento L) Che Consorzio concorre per i seguenti consorziati: Ragione sociale Ragione sociale Ragione sociale Ragione sociale Firma

(Allegato 1 bis) APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018-2019 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (da rendere, da parte dei soggetti a ciò tenuti e sottoscritta con allegata la copia di un documento di identità personale valido, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.,) Io sottoscritto......,., codice fiscale... residente a.. in qualità di. consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, al fine di non essere escluso dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti DICHIARO CHE con riferimento all art. 80 comma 1 D.Lgs. 50/2016 lettere a) b) b-bis) c) d) e) f) g) ho riportato le seguenti sentenze di condanna definitive, ovvero sono stati emessi nei miei confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabi, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (elencare i singoli provvedimenti ed allegare la relativa documentazione). N.B. Si precisa che tale dichiarazione e la relativa documentazione va resa esclusivamente nel caso dei reati elencati nel comma 1 di cui all art. 80 D.Lgs. 50/2016. Provvedimento emesso in data Durata della condanna Reato commesso Motivazione sintetica Eventuale durata della pena accessoria - art. 80 lett. g) D.Lgs. 50/2016 Si richiede di allegare relativo provvedimento e ogni ulteriore documentazione ritenuta ute. Firma

(Allegato 2) APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018-2019 - INFORMAZIONI GENERALI - Tipo di Impresa C.C.N.L. applicato Impresa Lavoratore autonomo Edizia Altri settori (specificare) Dimensione aziendale (numero dipendenti) da 0 a 5 da 16 a 50 da 6 a 15 da 51 a 100 oltre 100 Totale addetti per servizio Categoria (*) Micro Impresa Piccola Impresa Media Impresa I.N.A.I.L. - codice ditta - posizioni assicurative territoriali - sede competente I.N.P.S. - matricola azienda - sede competente (*) Definizione di Micro - Piccola - Media Impresa: media impresa è quella cui organico sia inferiore a 250 persone e cui fatturato annuo non superi 50 mioni di euro o cui totale di bancio annuo non sia superiore a 43 mioni di euro. piccola impresa è quella cui organico sia inferiore a 50 persone e cui fatturato annuo o totale di bancio annuo non superi 10 mioni di euro. micro impresa è quella cui organico sia inferiore a 10 persone e cui fatturato annuo o totale di bancio annuo non superi 2 mioni di euro. Firma

(Allegato 3) APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018-2019 - MODULO ACCESSO ATTI DI GARA - Il sottoscritto... in qualità di. (indicare se titolare, legale rappresentante, socio o procuratore) dell Impresa.... con riferimento all art. 53 comma 5 D.Lgs. 50/2016 e relativamente agli atti e documenti presentati per la partecipazione alla gara in oggetto DICHIARA CHE (crocettare la parte che si intende dichiarare) autorizza l accesso agli atti ; oppure non autorizza l accesso per i sottoelencati documenti: indicare espressamente quali: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

2 per le seguenti motivazioni: Firma

(Allegato 4) APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018-2019 MODULO DICHIARAZIONE REQUISITI DI CAPACITA FINANZIARIA E TECNICA IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI DELL IMPRESA INDIRIZZO CAP TELEFONO CITTA PROVINCIA FAX DICHIARA: Di essere in possesso di idonee referenze bancarie rasciate dai seguenti Istituti bancari o Intermediari autorizzati:.. N.B.: E obbligatorio allegare almeno una referenza rasciata da primari Istituti di Credito di aver eseguito negli ultimi 3 anni (*) precedenti la pubblicazione del bando i seguenti contratti aventi ad oggetto la fornitura di gas naturale per riscaldamento per un quantitativo complessivo non inferiore ad mc 4.000.000 e di cui almeno un singolo contratto per un quantitativo non inferiore a mc 2.000.000. Committente Periodo della fornitura gg/m/anno di inizio gg/m/anno di fine oggetto del contratto Quantitativi forniti (*) Si considera periodo dal 20/04/2015 al 19/04/2018 Firma

(Allegato 5) APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018-2019 PENALI PER SUPERAMENTO CAPACITA GIORNALIERA da m 3 a m 3 PENALE UNITARIA (Eurocent/m 3 /g) Cg+0% Cg+10% Cg+10% Cg+15% Cg+15% --- Firma

PARAMETRI CONTROLLO QUALITA

APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2017-2018 Ai sensi del Decreto Ministeriale Infrastrutture e Trasporti del 2/12/2016 si comunica costo relativo alla pubblicazione dell avviso di gara sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana V serie speciale e sui quotidiani La Stampa, Italia Oggi e Il Giornale Tot. Imponibe Euro 5.453,25 IVA aliquota 22% Euro 1.199,72 Marca da bollo Euro 16,00 Totale Euro 6.668,97

ALLEGATO A APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018/2019 a b c PdR Distributore Codice REMI o Punto di Consegna Sito GTT Indirizzo punto di consegna Consumi stimati periodo invernale (1 nov- 31 marzo) Consumi stimati periodo estivo (1 apre-31 ottobre) Consumo massimo giornaliero 00881206851527 00881206851535 00881206851519 34217900 Ciriè 1 p 1.200 150 34217900 Ciriè Officina Piazza Stazione 1 Ciriè (TO) 40.000 1.500 34217900 Ciriè Stazione 5.000 500 TOTALE CIRIE' 46.200 2.150 450 09951203870801 34217900 Manin Via Manin 17 Torino 950.000 10.000 14.000 00881400604375 34212401 Rivarolo Officina 165.000 5.000 00881400604383 34212401 Rivarolo Stazione P.za Zanotti 1/3 Rivarolo C.se (TO) 23.000 1.000 00881400604391 34212401 Rivarolo VV.UU 10.000 500 TOTALE RIVAROLO 198.000 6.500 2.500 09951208302586 34217900 Sassi Museo Ristor. 15.000 2.000 09951208070968 34217900 Sassi Stazione Strada di Superga 4 Torino 4.000 500 TOTALE SASSI 19.000 2.500 180 09951203787344 00881205843863 09955500085336 09951202682132 09951200301305 09951200301289 09951203898760 09951203898679 09951203898687 34217900 Tortona C.so Tortona 55 Torino 480.000 1.500 5.000 34217900 Venaria Via Amati 178 Venaria Reale (TO) 655.000 2.000 7.400 34217900 Fiochetto Autostazione Via Fiochetto 23 Torino 22.000 460 150 34217900 Francia 6 C.so Francia 6 Torino 22.000 500 180 34217900 Gerbido 2 85.000 20.000 34217900 Gerbido 1 Via Gorini 26 Torino 780.000 5.000 TOTALE GERBIDO 865.000 25.000 8.600 34217900 Porta Mano Off. Via Andreis 2 55.000 2.000 34217900 Porta Mi Palazzina C.so G. Cesare 15 45.000 1.000 Torino 34217900 Porta Mi Spogl. C.so G. Cesare 15 10.000 500 TOTALE PORTA MILANO 110.000 3.500 930 09951204059305 34217900 Vanchiglia Via Amalfi 4 Torino 55.000 1.000 350 Pag 1 di 5

ALLEGATO A a b c PdR Distributore Codice REMI o Punto di Consegna Sito GTT Indirizzo punto di consegna Consumi stimati periodo invernale (1 nov- 31 marzo) Consumi stimati periodo estivo (1 apre-31 ottobre) Consumo massimo giornaliero 09951208168168 34217900 Cral via Avondo Via Avondo 20 Torino 100.000 1.000 1.800 10950102168401 34203200 Ivrea V Fenoglio 1 Ivrea (TO) 29.000 1.000 270 00470000016381 34255900 Canale C.so Alba 59 Canale (CN) 33.000 1.000 400 00885100532083 00880000104417 00880000104415 34217900 Metropolitana Collegno* C.so Pastrengo 58/A Collegno (TO) 210.000 20.000 2.500 34212401 Cuorgnè Custode 1.500 200 34212401 Cuorgnè Stazione V. Torino 37 Cuorgnè (TO) 5.000 1.500 TOTALE COURGNE' 6.500 1.700 100 00880000333772 34192001 Giaveno Uffici-servizi V Coazze 91 Giaveno (TO) 1.000 150 20 09951201901665 34217900 Cral via Monginevro V Monginevro 155 Torino 4.000 150 40 099511201901673 34217900 Cral Monginevro bocce V Monginevro 155 Torino 15.000 150 100 09951203087364 34217900 Stz Ferrov Dora uffici V Giachino 12 Torino 7.000 150 70 09951203087356 34217900 Uff. e spogl man. Ferr. V Giachino 12 Torino 6.000 150 70 09951203078330 34217900 Stz Fer Mad Campagna V Lucento Torino 6.500 250 100 00881207728534 34217900 Stz Fer Rigola stad Ve V Delle Industrie Venaria Reale (TO) 1.500 100 20 00881205868282 34217900 Stz Ferroviaria Venaria Viale Roma 18 Venaria Reale (TO) 4.500 1.000 30 00881206691352 34217900 Stz Fer Borgaro p.t. V Armando Diaz 27 Borgaro (TO) 2.000 60 10 00881206889352 34217900 Stz Fer S.Maur. C.se P.za Marconi 14 S.Maurizio C.se (TO) 1.500 100 30 00881206824953 34217900 Stz Ferr Nole V. XXIV Maggio 57 Nole C.se (TO) 2.500 100 20 00881206811554 34217900 Stz Ferr Mathi V. Domenico Borla 55 Mathi (TO) 3.600 100 20 00881206801498 34217900 Stz Ferr Balangero V.le Copperi 67 Balangero (TO) 3.000 200 20 00881206950535 34217900 Stz Ferr Lanzo V.le Martiri Liber. 1 Lanzo (TO) 3.500 200 30 00881206980359 34217900 Stz Fer Germagnano V Celso Miglietti 45 Germagnano (TO) 15.000 500 100 15911000470642 34217200 Stz Ferr Settimo T.se P.za Pagliero 8 Settimo (TO) 4.000 100 30 00881400525216 34222101 Stz Ferr Volpiano C. Reg. Margher. 76 Volpiano (TO) 3.200 150 40 00881407535135 00881405294023 00881401140080 34222101 Stz Ferr S. Benigno V S. Giov. Bosco 60 S. Benigno (TO) 1.600 60 30 34212401 Stz Ferr Pont C.se V Roma 44 Pont. C.se (TO) 5.500 200 30 34195001 Depos. Forno C.se V Bart. Trucchetti 20 Forno C.se (TO) 3.500 250 30 Pag 2 di 5

ALLEGATO A a b c PdR Distributore Codice REMI o Punto di Consegna Sito GTT Indirizzo punto di consegna Consumi stimati periodo invernale (1 nov- 31 marzo) Consumi stimati periodo estivo (1 apre-31 ottobre) Consumo massimo giornaliero 00884700017486 34295301 Depos. Valle Cerrina V Colombaio 1 Cerrina (AL) 2.500 300 20 09951208462117 34217900 Uffici Fontanesi V Fontanesi 2 B Torino 12.000 2.000 100 09951208661467 30215301 Chiosco p.za Caio Mario C. U. Sovietica 364 Torino 4.000 100 20 00881205843798 34217900 Mensa Venaria Via G. Amati 180 Venaria Reale (TO) 4.000 2.500 60 09951201894928 34217900 Mensa Trapani C.so Trapani 180 Torino 7.500 4.000 60 09951208220315 34217900 Mensa Nizza C.so Bramante 68 Torino 2.500 4.000 40 09951200301297 34217900 Mensa Gerbido V. P. Gorini 26 Torino 6.500 4.000 60 09951203870819 34217900 Mensa Manin V. Manin 17 Torino 12.500 4.000 70 09951203898737 34217900 Uffici c.so Giulio Cesare 11 C.so G. Cesare 11 Torino 2.500 200 50 09951203870793 34217900 Officina Manin via Manin 17 Torino 50 20 5 09951203787377 34217900 Officina Tortona corso Tortona 53 Torino 1.000 500 20 09951208660171 34217900 Area Camper - Caio Mario corso U. Sovietica 362 Torino 3.000 3500 70 61498342000252 36076301 Deposito Chivasso via Orti 46 Chivasso (TO) 6.000 500 70 TOTALE COMPLESSIVO [MC] periodo invernale periodo estivo anno 3.959.150 109.550 4.068.700 IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO (ing. Andrea Tortora) DOCUMENTO FIRMATO IN ORIGINALE Pag 3 di 5

APPALTO GTT N. 58/2018 ALLEGATO B FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018/2019 a b c d e f g=(a*d+b*e)/100 h=g+f PdR Distributore Sito GTT Consumi stimati periodo invernale (1 novembre - 31 marzo) Consumi stimati periodo estivo (1 apre-31 ottobre) Consumo massimo giornaliero Prezzo offerto periodo invernale (1 novembre - 31 marzo) [cent /mc] Prezzo offerto periodo estivo (1 apre - 31 ottobre) [cent /mc] Quota fissa annuale [ ] Costo annuo dipendente dal consumo complessivo [ ] Costo totale per Sito/PdR riferito al periodo di fornitura [ ] 00881206851527 Ciriè 1 p 1.200 150 00881206851535 Ciriè Officina 40.000 1.500 00881206851519 Ciriè Stazione 5.000 500 TOTALE CIRIE' 46.200 2.150 450 09951203870801 Manin 950.000 10.000 14.000 00881400604375 Rivarolo Officina 165.000 5.000 00881400604383 Rivarolo Stazione 23.000 1.000 00881400604391 Rivarolo VV.UU 10.000 500 TOTALE RIVAROLO 198.000 6.500 2.500 09951208302586 Sassi Museo Ristor. 15.000 2.000 09951208070968 Sassi Stazione 4.000 500 TOTALE SASSI 19.000 2.500 180 09951203787344 Tortona 480.000 1.500 5.000 00881205843863 Venaria 655.000 2.000 7.400 09955500085336 Fiochetto Autostazione 22.000 460 150 09951202682132 Francia 6 22.000 500 180 09951200301305 Gerbido 2 85.000 20.000 09951200301289 Gerbido 1 780.000 5.000 TOTALE GERBIDO 865.000 25.000 8.600 09951203898760 Porta Mano Off. 55.000 2.000 09951203898679 Porta Mi Palazzina 45.000 1.000 09951203898687 Porta Mi Spogl. 10.000 500 TOTALE PORTA MILANO 110.000 3.500 930 09951204059305 Vanchiglia 55.000 1.000 350 09951208168168 Cral via Avondo 100.000 1.000 1.800 10950102168401 Ivrea 29.000 1.000 270 00470000016381 Canale 33.000 1.000 400 00885100532083 Metropolitana Collegno 210.000 20.000 2.500 00880000104417 Cuorgnè Custode 1.500 200 00880000104415 Cuorgnè Stazione 5.000 1.500 TOTALE COURGNE' 6.500 1.700 100 00880000333772 Giaveno Uffici-servizi 1.000 150 20 09951201901665 Cral via Monginevro 4.000 150 40 099511201901673 Cral Monginevro bocce 15.000 150 100 09951203087364 Stz Ferrov Dora uffici 7.000 150 70 09951203087356 Uff. e spogl man. Ferr. 6.000 150 70 09951203078330 Stz Fer Mad Campagna 6.500 250 100 00881207728534 Stz Fer Rigola stad Ve 1.500 100 20 00881205868282 Stz Ferroviaria Venaria 4.500 1.000 30 00881206691352 Stz Fer Borgaro p.t. 2.000 60 10 00881206889352 Stz Fer S.Maur. C.se 1.500 100 30 00881206824953 Stz Ferr Nole 2.500 100 20 00881206811554 Stz Ferr Mathi 3.600 100 20 Pag 4 di 5

ALLEGATO B a b c d e f g=(a*d+b*e)/100 h=g+f PdR Distributore Sito GTT Consumi stimati periodo invernale (1 novembre - 31 marzo) Consumi stimati periodo estivo (1 apre-31 ottobre) Consumo massimo giornaliero Prezzo offerto periodo invernale (1 novembre - 31 marzo) [cent /mc] Prezzo offerto periodo estivo (1 apre - 31 ottobre) [cent /mc] Quota fissa annuale [ ] Costo annuo dipendente dal consumo complessivo [ ] Costo totale per Sito/PdR riferito al periodo di fornitura [ ] 00881206801498 Stz Ferr Balangero 3.000 200 20 00881206950535 Stz Ferr Lanzo 3.500 200 30 00881206980359 Stz Fer Germagnano 15.000 500 100 15911000470642 Stz Ferr Settimo T.se 4.000 100 30 00881400525216 Stz Ferr Volpiano 3.200 150 40 00881407535135 Stz Ferr S. Benigno 1.600 60 30 00881405294023 Stz Ferr Pont C.se 5.500 200 30 00881401140080 Depos. Forno C.se 3.500 250 30 00884700017486 Depos. Valle Cerrina 2.500 300 20 09951208462117 Uffici Fontanesi 12.000 2.000 100 09951208661467 Chiosco p.za Caio Mario 4.000 100 20 00881205843798 Mensa Venaria 4.000 2.500 60 09951201894928 Mensa Trapani 7.500 4.000 60 09951208220315 Mensa Nizza 2.500 4.000 40 09951200301297 Mensa Gerbido 6.500 4.000 60 09951203870819 Mensa Manin 12.500 4.000 70 09951203898737 Uffici c.so Giulio Cesare 11 2.500 200 50 09951203870793 via Manin 17 50 20 5 09951203787377 corso Tortona 53 1.000 500 20 09951208660171 Area Camper - Caio Mario 3.000 3500 70 61498342000252 Deposito Chivasso 6.000 500 70 Costo totale offerto [ ] Note per la compazione Le colonne d, e, f costituiscono l'offerta vincolante da parte del fornitore; i conteggi contenuti nelle colonne g, h saranno verificati da parte della commissione di gara. Il prezzo di cui sopra è riferito ad un gas avente alle condizioni standard un PCS pari a 38,1 MJ/mc. Prezzo offerto periodo invernale Prezzo al mc relativo al consumo nel periodo invernale, dal 1 novembre al 31 marzo Prezzo offerto periodo estivo Prezzo al mc relativo al consumo nel periodo estivo, dal 1 apre al 31 ottobre Quota fissa annuale Quota fissa, non dipendente dal consumo, che sarà fatturata nella misura di 1/12 in ogni mese di fornitura Il costo complessivo dato dalle componenti offerte (dipendente dal consumo e fissa) è comprensivo dei costi di materia prima e trasporto su rete nazionale. Costo annuo dipendente dal consumo Con riferimento alle colonne sopra riportate, costo è calcolato come segue: g=(a*d+b*e)/100. Costo totale annuo Il costo complessivo per ciascun sito/pdr è calcolato come somma delle colonne f e g. Costo totale offerto Costo totale offerto dato dalla sommatoria dei costi complessivi relativi a ciascun punto di fornitura IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO (ing. Andrea Tortora) DOCUMENTO FIRMATO IN ORIGINALE Pag 5 di 5

ALLEGATO C N. Fattura PDR Anagrafica Data emissione fattura Data scadenza fattura Imponibe IVA 10% IVA 21% IVA 22% Totale imponibe IVA Importo IVA Totale non imponibe IVA Arrotondamento Importo totale fattura Fac sime Report fatturazione

ALLEGATO C N. Fattura PDR Anagrafica Matricola contatore Periodo fatturazione Imponibe vendita [Euro] Imponibe quota fissa rete [Euro] Imponibe quota variabe rete [Euro] Imponibealtr i oneri [Euro] Totale imponibe [Euro] Totale imposte [Euro] Totale IVA [Euro] Totale consumi Prelievo massimo giornaliero PCS effettivo [kj/mc] Fac sime Report costi e consumi

Allegato D APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018/2019 Elenco impianti con applicazione accisa del tipo industriale PdR Distributore Sito GTT Indirizzo punto di consegna 00881206851527 Ciriè Spogl 1 p 00881206851535 Ciriè Officina 00881206851519 Ciriè Stazione 09951203870801 Manin Piazza Stazione 1 Piazza Stazione 1 Piazza Stazione 1 Via Manin 17 Ciriè (TO) Ciriè (TO) Ciriè (TO) Torino 00881400604375 Rivarolo Officina P.za Zanotti 1/3 Rivarolo (TO) 00881400604383 Rivarolo Stazione 09951203787344 Tortona 00881205843863 Venaria 09951200301305 Gerbido 1 P.za Zanotti 1/3 Rivarolo (TO) C.so Tortona 55 Torino V. Amati 178 Venaria Reale (TO) Via Gorini 26 Torino 09951200301289 Gerbido 2 Via Gorini 26 Torino 09951203898760 Porta Mano Palazzina 09951203898679 Porta Mano Off. 09951203898687 Porta Mi Spogl. 00470000016381 Canale Via Andreis 2 C.so G. Cesare 15 C.so G. Cesare 15 C.so Alba 59 Torino Torino Torino Canale (CN) 00885100532083 Metropolitana Collegno C.so Pastrengo 58/A Collegno (TO) 09955500085336 Stazione Fiochetto Via Fiochetto 23 Torino 10950102168401 Deposito Ivrea Via Fenoglio 1 Ivrea (TO) 09951204059305 Depostio Novara Via Amalfi 4 Torino Pag 1di 3

APPALTO GTT N. 58/2018 FORNITURA DI COMBUSTIBILE (GAS NATURALE) PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AZIENDALE PER LA STAGIONE 2018/2019 Elenco impianti con applicazione accisa del tipo cive PdR Distributore Sito GTT Indirizzo punto di consegna 00881400604391 Rivarolo VV.UU P.za Zanotti 1/3 Rivarolo (TO) 09951208302586 Sassi Museo Ristor. Strada di Superga 4 Torino 09951208070968 Sassi Stazione Strada di Superga 4 Torino 09951202682132 Francia 6 C.so Francia 6 Torino 09951208168168 Cral via Avondo Via Avondo 20 Torino 00880000104417 Cuorgnè Custode V. Torino 37 Cuorgnè (TO) 00880000104415 Cuorgnè Stazione V. Torino 37 Cuorgnè (TO) 00880000333772 Giaveno Uffici-servizi V Coazze 91 Giaveno (TO) 09951201901665 Cral via Monginevro V Monginevro 155 Torino 099511201901673 Cral Monginevro bocce V Monginevro 155 Torino 09951203087364 Stz Ferrov Dora uffici V Giachino 12 Torino 09951203087356 Uff. e spogl man. Ferr. V Giachino 12 Torino 09951203078330 Stz Fer Mad Campagna V Lucento Torino 00881207728534 Stz Fer Rigola stad Ve V Delle Industrie Venaria Reale (TO) 00881205868282 Stz Ferroviaria Venaria Viale Roma 18 Venaria Reale (TO) 00881206691352 Stz Fer Borgaro p.t. V Armando Diaz 27 Borgaro (TO) 00881206889352 Stz Fer S.Maur. C.se P.za Marconi 14 S.Maurizio C.se (TO) 00881206824953 Stz Ferr Nole V. XXIV Maggio 57 Nole C.se (TO) 00881206811554 Stz Ferr Mathi V. Domenico Borla 55 Mathi (TO) 00881206801498 Stz Ferr Balangero V.le Copperi 67 Balangero (TO) 00881206950535 Stz Ferr Lanzo V.le Martiri Liber. 1 Lanzo (TO) 00881206980359 Stz Fer Germagnano V Celso Miglietti 45 Germagnano (TO) 15911000470642 Stz Ferr Settimo T.se P.za Pagliero 8 Settimo (TO) 00881400525216 Stz Ferr Volpiano C. Reg. Margher. 76 Volpiano (TO) 00881407535135 Stz Ferr S. Benigno V S. Giov. Bosco 60 S. Benigno (TO) 00881405294023 Stz Ferr Pont C.se V Roma 44 Pont. C.se (TO) Pag 2di 3

PdR Distributore Sito GTT Indirizzo punto di consegna 00881401140080 Depos. Forno C.se V Bart. Trucchetti 20 Forno C.se (TO) 00884700017486 Depos. Valle Cerrina V Colombaio 1 Cerrina (AL) 09951208462117 Uffici Fontanesi V Fontanesi 2 B Torino 09951208661467 Chiosco p.za Caio Mario C. U. Sovietica 364 Torino 00881205843798 Mensa Venaria Via G. Amati 180 Venaria Reale (TO) 09951201894928 Mensa Trapani C.so Trapani 180 Torino 09951208220315 Mensa Nizza C.so Bramante 68 Torino 09951200301297 Mensa Gerbido V. P. Gorini 26 Torino 09951203870819 Mensa Manin V. Manin 17 Torino 09951203898737 Uffici c.so Giulio Cesare 11 C.so G. Cesare 11 Torino 09951203870793 Officina Manin via Manin 17 Torino 09951203787377 Officina Tortona corso Tortona 53 Torino 09951208660171 Area Camper - Caio Mario corso U. Sovietica 362 Torino 61498342000252 Deposito Chivasso via Orti 46 Chivasso (TO) Pag 3di 3