FESMED Federazione Sindacale Medici Dirigenti XI CONGRESSO REGIONALE 22-23 Marzo 2013 Rimini Work in progress La responsabilità professionale: novità legislative, contrattuali, Linee Guida e procedure operative CONTRACCEZIONE D EMERGENZA P. PICCO
Cos è la Contraccezione d Emergenza (CE) La CE rappresenta una metodica di supporto, dal momento che il suo utilizzo è inteso non come metodo contraccettivo abituale, ma limitato a situazioni a rischio di gravidanza in seguito a un rapporto non adeguatamente protetto.
Cos è la Contraccezione d Emergenza (CE) Consiste in una serie di metodi contraccettivi che possono essere utilizzati per prevenire la gravidanza dopo un rapporto sessuale Questi metodi includono sia specifiche pillole per la contraccezione d emergenza sia l inserimento di IUD al rame Le ricerche degli ultimi 30 anni hanno dimostrato che questi metodi sono efficaci e sicuri La CE offre una importante seconda chance per prevenire una gravidanza qualora un metodo regolare fallisca o non sia stato usato nessun metodo o ci sia stato un abuso sessuale International Consortium for emergency Contraception
Indicazioni alla CE Nessun utilizzo di un metodo contraccettivo Uso scorretto o fallimento di un metodo contraccettivo: rottura o dislocamento del profilattico - dimenticanza di due o più pillole combinate consecutivamente - ritardo dell'assunzione di pillola progestinica contenente levonogestrel o desogestrel - dislocamento o ritardo nell'assunzione o precoce rimozione del cerotto o dell'anello contraccettivo - dislocamento, rottura, lacerazione o precoce rimozione del diaframma o del cappuccio cervicale - errore nel calcolare il periodo fertile espulsione di dispositivo intrauterino - fallimento coito interrotto (eiaculazione in vagina o sui genitali esterni) violenza sessuale in assenza di protezione contraccettiva www.saperidoc.it
Quali metodi per la CE Levonorgestrel IUD al rame Ulipristal acetato(upa) Estroprogestinici (Yuzpe)
Metodi per la CE: dosaggi e tempi 1 cp di Levonorgestrel 1,5 mg entro 72 ore dal rapporto a rischio IUD al rame entro 120 ore dal rapporto a rischio assunzione orale di 1 cp ulipristal acetato 30 mg entro 120 ore dal rapporto a rischio Yuzpe associazione di etinilestradiolo(200 mcg) e levonorgestrel (1.0 mg) suddivisi in due somministrazioni; la prima entro 72 ore dal rapporto a rischio e la seconda dopo 12 ore dalla prima www.saperidoc.it
Avvertenze per la prescrizione di Ulipristal acetato Il farmaco puo' essere utilizzato come contraccettivo di emergenza,fermo restando l'esclusione di una gravidanza in atto prima della somministrazione;la prescrizione del farmaco e' dunque subordinata alla presentazione/esecuzione di un test di gravidanza È attivo il registro delle eventuali gravidanze occorse in costanza di assunzione del farmaco www.hrapregnancyregistry.com/it Ulipristal e' inserito nell'elenco dei farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo delle sospette reazioni avverse di cui al decretodel 21 novembre 2003 (GU 1 dicembre 2003) http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/tipo _filecb84.pdf www.saperidoc.it
Efficacia della CE L efficacia della CE dipende dal metodo utilizzato e può ridurre del 75 %- 99% il rischio di gravidanza dopo un rapporto a rischio
Efficacia della CE Family planning: a global handbook for providers 2011 Update
Efficacia della CE Il tasso di gravidanza dopo l applicazione di IUD come CE è stato valutato dello 0,09 % in una metanalisi pubblicata nel 2012 che includeva 42 studi Cleland C et al. The efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: a systematic review of 35 years of experience. Human Reprod 2012;27:1994-2000
Efficacia della CE Stima del numero di gravidanze su 1000 donne a rischio utilizzatrici Pravakar I et al. BMJ, 2012
Meccanismo d azione della CE: levonorgestrel 1.5 mg Inibisce la produzione di ormone luteinizzante (LH) e conseguentemente inibisce o ritarda lo sviluppo e la maturazione del follicolo e dell ovulazione Quando viene somministrato dopo l ovulazione non ha alcun effetto rilevabile sull endometrio o sui livelli di progesterone, stabilisce è inefficace dopo l annidamento e non può pertanto provocare un aborto Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning and Reproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012) World Health Organization (WHO). Emergency contraception. Fact sheet 244. Geneva: WHO; 2012
Meccanismo d azione della CE: IUD al rame Lo IUD al rame agisce principalmente prevenendo la Lo IUD al rame agisce principalmente prevenendo la fecondazione provocando modificazioni chimiche che alterano lo sperma e l ovocita Agisce secondariamente anche interferendo con l impianto dell uovo fecondato per le modificazioni determinate a livello endometriale
Meccanismo d azione della CE: Ulipristal acetato 30 mg Modulatore selettivo dei recettori del progesterone Modulatore selettivo dei recettori del progesterone ritarda o blocca la salita di LH e quindi il picco ovulatorio E efficace anche in fase periovulatoria (follicolo 18 mm) quando l LH è già in aumento Quando il picco preovulatorio di LH raggiunge l apice l efficacia di UPA viene a mancare
Meccanismo d azione della CE: E-P(Yuzpe) Blocco dell ovulazione dovuto all effetto della componente progestinica
Controindicazioni alla CE con Levonorgestrel 1.5 mg gravidanza in corso poiché non sarebbe efficace ipersensibilità verso il principio attivo o verso uno qualsiasi degli eccipienti. AVVERTENZE: L'uso accidentale in gravidanza non induce effetti dannosi sul feto né complicanze della gravidanza. Può essere assunto più volte in uno stesso ciclo e può essere assunto in allattamento Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Faculty of Family Planning andreproductive healthcare. Emergency Contraception. London: RCOG; 2011 (Updated January 2012)
Controindicazioni alla CE con IUD al rame Gravidanza in corso Aborto settico Sepsi puerperale Malformazioni della cavità uterina PID in atto Alto rischio di MST Violenza sessuale
Gravidanza Controindicazioni alla CE con Ulipristal acetato 30 mg ipersensibilità al principio attivo nefropatia o epatopatia grave asma in terapia con glucorticoidi Avvertenze! -Riduce efficacia dei CO -Interazioni farmacologiche -sospendere allattamento al seno per almeno 36h -dati insufficienti per escludere danni al feto/neonato nel caso di proseguimento della gravidanza
Effetti collaterali della CE con Levonorgestrel 1,5mg l irregolarità del ciclo: nel 15% delle donne si osserva un anticipazione della mestruazione, nel 20% si ha un ritardo nausea, stanchezza e disturbi addominali <20%
Effetti collaterali della CE con Ulipristal acetato 30mg Disturbi dell umore, nausea, vomito,dolore addominale, dismenorrea, dolore pelvico, tensione mammaria, astenia RARI:Vaginite, nasofaringite, infez. vie urinarie, influenza, ansia, insonnia, alterazioni della libido,sonnolenza emicrania, vampate, acne, prurito, irregolarità mestruali, sindrome premestruale, mialgie, diarrea, secchezza fauci
Effetti collaterali della CE con IUD al rame sanguinamento anomalo dolore pelvico perforazione dell utero all applicazione espulsione malattia infiammatoria pelvica se infezioni tratto genitale incorso al momento dell applicazione Family planning: a global handbook for providers WHOFemily Planning Cornerstone 2007
Prescrivere lo IUD al rame come CE L applicazione di uno IUD al rame entro 5 giorni dal rapporto a rischio è il metodo più efficace per prevenire la gravidanza In realtà lo IUD è il metodo meno usato, anche perché meno proposto, per la CE Una ricerca recente * condotta in California ha messo in evidenza che l 85% dei medici non raccomandava mai lo IUD in CE Harper CC et al. Copper intrauterine device for emergency contraception: clinical practice among contraceptive providers. Obstet Gynecol 2012;119:220-6[Medline
Prescrivere lo IUD al rame come CE La maggior parte delle donne può utilizzare lo IUD in modo sicuro ed efficace comprese quelle che : Hanno o non hanno avuto bambini Non sono sposate Di ogni età comprese le adolescenti e le over 40 Hanno appena avuto un aborto ( se non sono evidenti infezioni) Stanno allattando Fanno lavori pesanti Hanno avuto gravidanze ectopiche Hanno avuto una PID Sono portatrici di HIV o sono in terapia con antiretrovirali e stanno bene
Prescrivere lo IUD al rame come CE Le donne possono inserire lo IUD Senza eseguire esami per le MST Senza un test HIV Senza esami del sangue o altro test di laboratorio Senza un pap test di screening Senza una visita al seno
Quando è utile il follw-up dopo la CE Non compare flusso mestruale entro 3 settimane dalla CE o compaiano segni di gravidanza Sia stata proposta una contraccezione stabile successiva Applicazione d'emergenza di IUD www.emergencycontraception.org
Mettere a disposizione la Contraccezione d'emergenza Per la breve finestra temporale in cui la CE è efficace, come assicurare il massimo beneficio alla donna che richiede CE? Giocare d'anticipo Facilitare l'accesso Rapida disponibilità Follow up e rapido avvio di contraccezione stabile www.emergencycontraception.org
Giocare d'anticipo: Informare donne e uomini La donna o la coppia che non vuole una gravidanza dovrebbe considerare la Ce ogni volta che non utilizza un metodo contraccettivo in maniera corretta e consistente Dovrebbe cercare di ottenerla e utilizzarla quanto prima possibile Non può usarla come soluzione di routine, meglio una contraccezione stabile Ogni donna dovrebbe sapere come procurarsi la CE nella propria comunità, anche procurandola in anticipo www.emergencycontraception.org
Giocare d'anticipo: Informare donne e uomini durante visite di routine in farmacia o in altri Servizi Sanitari al counseling e certificazione per IVG nei siti Web e nei risponditori telefonici di ambulatori e farmacie durante consulenza contraccettiva o alla prescrizione di altri farmaci All interno dei programmi di educazione alla sessualità www.emergencycontraception.org
Facilitare l accesso e la rapida disponibilità della CE Considerare la prescrizione in anticipo Assicurarsi che venga sempre proposta in caso di violenza sessuale Favorire e promuovere la disponibilita in tutte le farmacie Favorire e promuovere la prescrizione da perte dei MMG e dei Medici di continuità assistenziale Promuovere e favorire progetti per sperimentare la distribuzione diretta in specifici setting www.emergencycontraception.org
Quando iniziare la contraccezione stabile dopo CE? Metodo scelto Preservativo e metodi barriera Metodi ormonali COC, COP, Iniettoria, Impianti*, IUS * Quando iniziare Dal giorno successivo alla CE Immediatamente dopo CE, utilizzare Contraccezione aggiuntiva per 7 giorni dopo CE Levonorgestrel o per 14 giorni dopo Ulipristal Alternativa dalla mestruazione successiva *escludere grav preesistente IUD al rame Se non utilizzato come CE ( entro 5 giorni), iniziare dalla mestruazione successiva Controllo naturale della fertilità Dopo la prima mestruazione normale. Il flusso successivo alla CE non può essere considerato mestruazione normale
La CE? Non diminuisce l uso della contraccezione regolare Contraccettivi al tempo dell uso di CE Contraccezione 6 mesi dopo l uso di CE 41.2% 45.9% Altamente efficienti Altamente efficienti 61.4% 39.1% 27.5% Meno efficienti Meno efficienti 15% No metodi No metodi 11% 30.1% Cocon study: Population based cohort of French women, 2001-2004 Nessun cambiamento nel 71% dei casi Diminuzione nell efficienza contraccettiva = 8% Aumento nell efficienza contraccettiva= 20% Moreau et al., AJPH 2009