Anatomia
Arterie coronarie Le arterie coronarie principali sono due: la coronaria sinistra e la coronaria destra Coronaria sinistra: il primo tratto della coronaria sinistra, viene denominato tronco comune; dopo i primi 2-4 cm il vaso si divide in due rami: l'arteria discendente anteriore (DA) che decorre sulla parete anteriore del cuore e l'arteria circonflessa (CX) che decorre lungo la parete laterale del ventricolo sinistro (VS) Coronaria destra: irrora il ventricolo destro (VD) e nella maggior parte dei casi, porta il sangue alle pareti inferiore e posteriore del ventricolo sinistro (VS)
Arterie coronarie Se le arterie coronarie sono sane, il cuore può aumentare rapidamente il proprio rifornimento di ossigeno quando ne aumenta la richiesta. La parete di un arteria coronaria normale è liscia, senza ostruzioni, per poter trasportare al cuore una quantità di sangue ricca di ossigeno.
Arterie coronarie La parete di un arteria può essere lesa da diversi fattori di rischio (accumulo al suo interno di una placca aterosclerotica) Pressione sanguigna elevata Fumo Iperlipidemia Diabete
Arterie coronarie In presenza di una ostruzione lieve si determina una stenosi in grado di ridurre il lume vasale. Tuttavia, la quantità di sangue che arriva al cuore consente ancora un normale funzionamento per cui il soggetto può non percepire alcun sintomo.
Arterie coronarie Man mano che la placca si ispessisce (sporgendo maggiormente all interno del lume vascolare), la coronaria si restringe. Il flusso sanguigno al cuore diviene così parzialmente ostacolato e il soggetto può percepire i sintomi dell angina
Grado di stenosi
Riduzione del flusso coronarico Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale. Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. (Tale meccanismo è, ad esempio, alla base del quadro clinico dell Angina Stabile) Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l 80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione l albero coronarico impegna gran parte della sua riserva per mantenere un apporto metabolico adeguato.
Fisiologia Il cuore deve essere continuamente irrorato da sangue arterioso, ossia ricco di sostanze nutritive (O2) e povero di cataboliti cioè di anidride carbonica (CO2). Questo compito è svolto dalle coronarie, vasi che avvolgono il cuore e lo riforniscono di sangue ossigenato.
Angina pectoris L angina pectoris (deriva dal latino e letteralmente significa dolore di petto ) è caratterizzata da dolore toracico che compare quando una parte di tessuto muscolare cardiaco soffre a causa di una temporanea carenza di ossigeno (ischemia transitoria)
Cause di angina L angina pectoris è dovuta ad una improvvisa riduzione dell apporto di sangue al cuore o a parte di esso, per due possibili motivi Stenosi a carico delle coronarie che non permettono un aumento del flusso sanguigno in tutte quelle circostanze in cui la necessità di nutrizione e di ossigenazione del muscolo cardiaco è maggiore ( attività fisica o di altri tipi di sforzo)
Cause di angina Spasmo a carico delle arterie coronarie. Si verifica un restringimento transitorio dipendente da una contrazione muscolare, per cui il calibro delle coronarie si riduce e la quantità di sangue che giunge al cuore diventa insufficiente anche in condizioni di riposo
Caratteristiche del dolore toracico Modalità di insorgenza (acuta o cronica) Fattori precipitanti (esercizio fisico,posizione, relazione con gli atti del respiro, distanza dai pasti) Carattere Aumento graduale dell intensità seguito da una risoluzione altrettanto graduale spesso agevolata dal riposo o dalla assunzione di farmaci (nitroglicerina)
Caratteristiche del dolore toracico Localizzazione Regione retrosternale In qualsiasi punto fra epigastrio e faringe Occasionalmente limitato alla spalla sinistra e al braccio sinistro Raramente limitato al braccio destro Localizzato alla mandibola Parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico Regione interscapolare Irradiazione Spalla sinistra, mandibola, occasionalmente all arto destro Area mediale dell arto superiore di sinistra Durata Da 30 secondi a 30 minuti
Diagnosi differenziale MALATTIE CARDIACHE PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE) MALATTIE POLMONARI MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE MALATTIE NEUROLOGICHE MALATTIE GASTRO-INTESTINALI ANSIETA -IPERVENTILAZIONE
Diagnosi differenziale Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio) Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale)
Classificazione Criteri fisiopatologici Angina primaria Angina secondaria Criteri descrittivi Angina spontanea Angina mista Angina da sforzo Criteri clinico-prognostici Angina stabile Angina instabile
Angina pectoris Dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione, pesantezza, compressione o bruciore caratteristicamente non focale
Angina pectoris Sintomatologia Classica Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio, oppure al collo e alla mandibola In alcuni pazienti l angina si mostra in forme atipiche: Dolore puntorio Dolore simile a eccesso di gas intestinali Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena Fastidio che comincia all epigastrio e dopo si irradia al torace Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito
Eziopatogenesi Angina pectoris Il dolore anginoso si ottiene quando la domanda miocardica di O2 cresce oltre i livelli che il flusso coronarico può trasportare Solitamente il flusso miocardico risulta ridotto dalla stenosi del lume coronarico dato dalla presenza di lesioni aterosclerotiche in uno o più di tali vasi
Angina pectoris La variabilità dello sforzo-soglia dell angina in uno stesso paziente suggerisce che variazioni dinamiche del flusso coronarico (es.: un aumento intermittente del tono vasomotore) aggravano le alterazioni emodinamiche causate dalle stenosi ateromasiche coronariche
Angina pectoris L angina pectoris solitamente comincia gradualmente e termina in pochi minuti (da 2 a 10 minuti) Il dolore si interrompe precocemente con il riposo o la somministrazione di nitroglicerina sublinguale
Angina pectoris Eziologicamente l angina indotta da stress può complicare lo stato di alcuni pazienti con stenosi severa della valvola aortica, con ipertrofia del ventricolo sinistro, con ipertensione arteriosa polmonare, ma in assenza di una significativa alterazione del circolo coronarico
Angina pectoris L angina può comparire anche con un circolo coronarico normale, questo perché viene scatenata dalla discrepanza tra l aumentata necessità del miocardio e il normale apporto ematico L angina può comparire in soggetti con una dilatazione molto grave del ventricolo sinistro, particolarmente quando è accompagnata da una riduzione del flusso di perfusione coronarica diastolica
Angina instabile L angina instabile è il risultato di una fissurazione di una placca aterosclerotica con sovrapposizione di un trombo piastrinico o di fibrina Inizio imprevedibile dei sintomi Conversione da una forma stabile ad una instabile
Angina instabile L instabilità della placca aterosclerotica può progredire verso infarto del miocardio (causato da occlusione coronarica persistente) o verso la morte improvvisa (favorita da un alta suscettibilità miocardica alle aritmie) oppure può evolvere verso una fase di stabilità favorita dalla lisi o dall organizzazione del trombo
Angina instabile La maggior parte dei pazienti con angina instabile hanno alla base una patologia coronarica ostruttiva molto grave. Una angina instabile può essere causata anche da una situazione extra-coronarica, e in questo caso si parla di angina instabile secondaria. Una grave anemia o l esposizione a monossido di carbonio possono essere la causa dello scatenarsi della sintomatologia dell angina instabile
Angina di Prinzmetal Caratteristicamente appare quando il paziente è a riposo. È simile all angina pectoris per sede e per il carattere del dolore. La causa scatenante è lo spasmo transitorio delle arterie coronarie. Spesso compare al risveglio e senza nessun apparente stimolo. Risponde spesso alla terapia con nitroglicerina. Spesso i soggetti affetti da questa patologia hanno altri sintomi correlati al vaso-spasmo, ad esempio l emicrania migrante o il fenomeno di Raynaud
Placca ateromasica associata a vasospasmo
Angina di Prinzmetal A differenza dell angina pectoris classica che si manifesta durante sforzo e si accompagna a ST, l angina vasospastica si presenta quasi sempre a riposo, per lo più di notte, e si accompagna, in genere, a sopralivellamento di ST E dovuta a spasmo dell arteria coronaria
Classe NYHA Classe I: l angina è provocata solo da sforzi fisici molto intensi ed inusuali per il soggetto; tutte le attività ordinarie possono essere svolte senza problemi. Classe II: è presente una modesta limitazione dell attività fisica; il soggetto ha angina se deve fare per esempio due rampe di scale, particolarmente in condizioni sfavorevoli (dopo un pasto o in una giornata fredda). Classe III: il paziente è decisamente limitato nella sua attività fisica ed è sintomatico per sforzi lievi. Classe IV: qualunque tipo di sforzo provoca angina, che può essere presente anche a riposo.