L A V O R I A M O I N S I E M E P E R D I F E N D E R E I L T U O C U O R E

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1 CHE COSA È L ANGINA In collaborazione con ANMCO - Lazio L A V O R I A M O I N S I E M E P E R D I F E N D E R E I L T U O C U O R E

2 CHE COSA È L ANGINA

3 Copertina e illustrazioni a cura degli allievi dell Accademia di Belle Arti di Roma: Sergio Millozzi Valentina Noferini Vito Pollio Andrea Quercioli

4 Indice 1 Che cosa è l angina... PAG 7 Cosa significa il termine angina?...» 7 Come si riconosce il dolore anginoso?...» 7 Da cosa è provocato il dolore anginoso e cosa si intende per ischemia miocardica...» 9 Come si arriva alla diagnosi...» 14 Elettrocardiogramma basale...» 15 Elettrocardiogramma da sforzo...» 15 Scintigrafia miocardica d asforzo...» 15 Ecocardiogramma...» 15 Eco-stress...» 17 Coronarografia...» 17 5

5 1 C osa significa il termine angina? Il termine angina pectoris, introdotto da Heberden nel 1772, dal latino "angere", alla lettera "stringere", viene oggi comunemente impiegato per indicare il dolore toracico da ischemia cardiaca transitoria. Questo sintomo è molto comune e rappresenta una delle più frequenti manifestazioni della cardiopatia ischemica. Come si riconosce il dolore anginoso? Il dolore anginoso compare usualmente nella regione anteriore del torace, spesso in corrispondenza o a lato dello sterno e può irradiarsi al braccio sinistro o ad entrambe le braccia, al dorso, al collo, alla mandibola o alla parte alta dell addome. Spesso più che di un vero dolore si tratta di una sensazione fastidiosa al torace che viene descritta come senso di oppressione, compressione, costrizione bruciore o affanno. In alcuni casi può presentarsi come un dolore allo stomaco o come indigestione con eruttazione. 7

6 8 Il dolore compare più spesso durante o subito dopo un attività fisica e recede con il riposo o con l assunzione di nitroderivati per via sublinguale in pochi minuti. In alcuni casi il disturbo si presenta con le stesse caratteristiche ma in modo spontaneo, in condizioni di riposo ed in pieno benessere o anche durante il sonno. Gli altri fattori in grado di scatenare o aggravare l insorgenza del dolore anginoso sono l ingestione di cibo, il clima freddo (tipico il camminare velocemente in salita dopo un pasto abbondante), il rapporto sessuale, le emozioni e le attività che comportano il movimento delle braccia al di sopra della testa (radersi, pettinarsi, verniciare i muri ecc). Il dolore, di solito, aumenta gradualmente nell arco di secondi o minuti, piuttosto che insorgere istantaneamente con la massima intensità. La durata del dolore anginoso è tipicamente breve (2-10 minuti), mentre dolori più brevi, lancinanti o trafittivi di durata inferiore ai 30 secondi dipendono il più delle volte da una causa non cardiaca.

7 Da cosa è provocato il dolore anginoso e cosa si intende per ischemia miocardica? Per comprendere quali sono i meccanismi del dolore anginoso è necessario riassumere alcuni principi sul funzionamento del cuore e della circolazione coronaria. Il cuore è un muscolo che contraendosi e quindi consumando energia, pompa il sangue in tutto l organismo attraverso la rete dei vasi sanguigni. L attività cardiaca a differenza di quella degli altri muscoli non ha sosta e ciò comporta un notevole dispendio di energia che deve essere continuamente soddisfatto da un adeguato apporto di sangue che trasporta ossigeno e sostanze nutritive al muscolo cardiaco. Le arterie coronarie sono i due vasi sanguigni che servono ad irrorare il cuore. Queste originano separatamente dalla porzione iniziale dell aorta e dalla superficie del cuore penetrano all interno del muscolo cardiaco ramificandosi ampiamente e formando un rete di vasi sanguigni più piccoli che circonda il cuore. Poiché l aorta origina dal cuore il sangue che circola nelle arterie coronarie è sospinto dalla attività di pompa dello stesso muscolo cardiaco. 9

8 10 Il flusso di sangue nelle coronarie ha la proprietà di mantenersi costante entro ampi limiti di modificazione della pressione e di adattarsi continuamente al consumo energetico del cuore. Grazie alla capacità della rete coronarica di dilatarsi e di far affluire il sangue più velocemente ed in maggior quantità è possibile incrementare il flusso in condizioni di necessità (ad esempio durante uno sforzo fisico intenso) fino a circa 5 volte rispetto alla base. Quando il flusso di sangue che arriva al cuore, scende al di sotto di un livello in grado di assicurare l apporto di ossigeno e sostanze nutritive necessarie, si verifica una condizione di sofferenza del muscolo cardiaco che viene indicata con il termine di ischemia miocardica. La conseguenza dell ischemia miocardica è una alterazione del metabolismo delle cellule cardiache che porta alla formazione di alcune sostanze chimiche che stimolano le fibre nervose che innervano il cuore; queste ultime trasmettono al cervello un segnale d allarme che si manifesta come dolore anginoso Oltre al dolore le altre conseguenze dell ischemia miocardica sono la riduzione della funzione contrattile di una zona più o meno estesa del muscolo cardiaco e le alterazioni elettriche che possono essere svelate dall elettrocardiogramma registrato in corrispondenza dell episodio ischemico. Se l ischemia è sufficientemente prolungata e severa una porzione del muscolo può andare incontro a necrosi e perdere ogni funzione vitale; in tale caso si parla di infarto del miocardio. L angina è dunque causata dall ischemia del muscolo cardiaco, che si verifica quando l equilibrio tra rifornimento e consumo di ossigeno risulta alterato. Tale squilibrio può avvenire sia per la presenza di ostruzioni che riducono il calibro dei vasi coronarici più grandi, che per l impossibilità della rete dei piccoli vasi di dilatarsi in modo proporzionale alle richieste energetiche del momento. La causa più frequente dell ostruzione è rappresentata dalle placche ateriosclerotiche. Altre cause di ostruzione nella circolazione coronarica sono lo spasmo o una contrazione transitoria della parete dei vasi più grandi o dei vasi sanguigni più piccoli ed infine la formazione di coaguli di sangue all interno dei vasi (i cosidetti "trombi").

9 (A) (B) (C) a) Vaso con flusso normale b) Vaso con placca stenosante c) Vaso con stenosi critica 11

10 Una forma particolare di angina (angina microvascolare) è quella che si verifica a coronarie sane per l ischemia provocata dalla contrazione della parete delle diramazioni più periferiche dei vasi coronarici. Quest ultimi non sono visualizzabili con la coronarografia (vedi oltre) che può apparire pertanto del tutto normale. Altre cause di "angina a coronarie sane" sono lo spasmo coronarico, alcune malattie della valvole cardiache, la cardiopatia ipertensiva ed alcune malattie del muscolo cardiaco (cardiomiopatie). Anche se l ischemia è il meccanismo più spesso responsabile della comparsa di un tipico dolore anginoso non in tutti i casi di angina tipica è possibile con le comuni indagini diagnostiche evidenziare la presenza di ischemia miocardica transitoria. Ciò può dipendere sia dal fatto che le tecniche di cui disponiamo non sono sufficientemente sensibili a dimostrare una ischemia di entità limitata o con una distribuzione irregolare, sia dal fatto che ci possono essere cause cardiache non ischemiche o cause non cardiache che sono tuttavia in grado di provocare un dolore anginoso tipico. 12 Forme cliniche e decorso Nel decorso dell angina vi possono essere lunghi periodi in cui le caratteristiche degli attacchi di dolore e gli stimoli in grado di provocarli si mantengono relativamente costanti nel tempo. Se i disturbi compaiono prevalentemente durante attività fisica, regrediscono con il riposo entro 1-5 minuti e non si modificano in un periodo di osservazione di almeno due mesi, si parla di angina cronica stabile. Molti pazienti con questo tipo di angina presentano un ampia variabilità da un giorno all altro dei livelli di attività che riescono a svolgere senza avere disturbi. È possibile quindi che nei "giorni buoni" i disturbi non compaiano affatto o si presentino solo per sforzi molto intensi, viceversa nei "giorni cattivi" gli attacchi possono insorgere a riposo o per attività usualmente ben tollerate. Anche in quest ultimo caso i disturbi regrediscono tuttavia rapidamente con il riposo o con l assunzione di nitroderivati assunti per via sottolinguale. L angina cronica stabile può rimanere tale per mesi o per anni ed anche mostrare lunghe fasi di quiescenza con scomparsa dei sin-

11 tomi. In una minoranza dei casi può evolvere in modo imprevedibile verso una forma di angina più grave, l infarto miocardico acuto o la morte improvvisa. Una forma di angina più grave della precedente è quella che si manifesta con attacchi a riposo o da lieve sforzo in soggetti che non avevano mai avvertito alcun disturbo in precedenza. Lo stesso quadro può presentarsi in pazienti con un recente infarto del miocardio o che già soffrivano di angina cronica stabile. In quest ultimo caso l andamento della malattia cambia, diviene imprevedibile ed assume un andamento ingravescente in cui gli episodi anginosi aumentano di frequenza o di durata, insorgono a riposo o si riduce nettamente l entità dello sforzo necessario perché compaia il dolore e la terapia precedentemente seguita perde la sua abituale efficacia. Questi tre tipi di angina vengono indicati con il termine di angina instabile perché vi è una più elevata probabilità di evoluzione in breve tempo verso l infarto miocardico acuto o la morte improvvisa. Le altre due possibili evoluzioni di questa forma clinica sono la guarigione completa o la comparsa di una successivo quadro di angina cronica stabile. Una forma particolare di angina è l angina variante che comprende un gruppo relativamente poco numeroso di pazienti che manifestano episodi anginosi a riposo, più spesso durante la notte o nelle prime ore del mattino, ma non durante sforzi fisici anche faticosi. In una buona metà di questi pazienti non si riesce a dimostrare un arteriosclerosi delle coronarie e la causa del dolore ischemico è attribuibile ad una forma di spasmo coronarico che richiede una terapia con farmaci specifici. Quale tipo di sintomi possono costituire un motivo di allarme? In linea generale un sospetto dolore anginoso deve essere sempre valutato dal Medico che ha gli strumenti per porre una corretta diagnosi. È possibile tuttavia fornire alcuni consigli per guidarvi ad una prima valutazione sulla necessità di una visita medica urgente. Rileggete innanzitutto il paragrafo intitolato "come si riconosce il dolore anginoso" e rivolgetevi a quanto prima al vostro Medico curante o al Pronto Soccorso più vicino nei seguenti casi: 13

12 1. Il dolore o il fastidio toracico sospetto (da sforzo o a riposo) è comparso per la prima volta nella vostra vita 2. Gli attacchi anginosi che in passato insorgevano solo per sforzi fisici intensi si manifestano ora per sforzi più lievi o a riposo. 3. Gli attacchi anginosi che in passato erano sporadici sono divenuti più frequenti o durano più del solito o non recedono con una due compresse di nitroderivato somministrato per via sottolinguale. 4. Il disturbo si accompagna a sudorazione fredda, nausea o vomito, affanno, sensazione di battito cardiaco veloce o irregolare, senso di svenimento. 5. Il disturbo che avvertite si accompagna ad una sensazione di malessere indefinito e comunque " non vi convince". Come si arriva alla diagnosi Indipendentemente dagli esami strumentali ai quali verrete sottoposti è essenziale che cerchiate di descrivere al medico che vi visiterà i vostri sintomi poiché la diagnosi si fonda prevalentemente su questi. È molto frequente che non riusciate a spiegare esattamente quali sono i vostri disturbi; non preoccupatevi eccessivamente di questo, ma provate a concentrarvi sulle sensazioni che avvertite al momento del dolore o del fastidio al torace di cui soffrite di solito cercando di rispondere mentalmente alle seguenti domande. In quale zona del torace, dell addome, delle braccia o del collo è avvertito? Dove si estende? A quale altra sensazione lo paragonereste? ( oppressione, peso, costrizione, soffocamento, puntura, pugnalata, ecc) Quanto dura? ( secondi, minuti, ore) In quali circostanze si manifesta? Avvertite al momento del fastidio/dolore altre sensazioni spiacevoli? Che cosa fate di solito per farlo passare? 14 È possibile che durante la degenza in Ospedale o anche per via ambulatoriale su indicazione del vostro Medico curante, verrete sottoposti ad uno o più dei seguenti esami:

13 ELETROCARDIOGRAMMA BASALE L elettrocardiogramma basale registrato a riposo, al di fuori dell episodio di angina è un esame relativamente poco utile. Maggiori informazioni si ottengono dall elettrocardiogramma eseguito durante o in alcuni casi subito dopo la risoluzione dell attacco anginoso. ELETTROCARDIOGRAMMA DA SFORZO È un esame che consente di valutare, durante uno sforzo fisico controllato (al tapis roulant o al cicloergometro) che aumenta il consumo di ossigeno del cuore, la relazione tra i disturbi e la possibile comparsa di modificazioni elettrocardiografiche indicative di ischemia miocardica transitoria. Tramite questo test è inoltre possibile quantificare la capacità del soggetto di tollerare uno sforzo fisico e stimare l entità della eventuale ischemia miocardica. 15

14 SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO Durante sforzo fisico viene iniettato per via endovenosa un tracciante radioattivo che arriva al cuore, e si distribuisce nell albero coronarico e nelle diverse zone del muscolo cardiaco in modo proporzionale al flusso di sangue. È così possibile valutare la eventuale presenza così come la sede e l estensione di aree di muscolo cardiaco rese ischemiche dall aumento della domanda di ossigeno, che non captano il tracciante durante sforzo ma che sono normocaptanti in condizioni basali. ECOCARDIOGRAMMA È un indagine non invasiva che utilizza gli ultrasuoni e che consente di valutare con precisione le dimensioni cardiache, gli apparati valvolari e la contrattilità del muscolo cardiaco. 16

15 ECO-STRESS Èun indagine che valuta la contrattilità del cuore in condizioni che producono uno stress per il cuore paragonabile a quello dell esercizio fisico. Queste condizioni vengono riprodotte con l iniezione di specifiche sostanze per via endovenosa (dobutamina, dipiridamolo). CORONAROGRAFIA È un indagine che consente di visualizzare l anatomia dell albero coronarico e di valutare la presenza, l estensione e la severità di eventuali ostruzioni coronariche (stenosi). L esame consiste nell iniettare una sostanza chimica iodata, opaca ai raggi x, all interno delle coronarie tramite un catetere introdotto in un arteria periferica mentre vengono acquisiti in rapida successione i radiogrammi del cuore. Si tratta di un indagine anatomica e non funzionale che non sempre correla col quadro clinico. Può accadere infatti che la coronarografia evidenzi la presenza di stenosi critiche multiple in soggetti con sintomatologia scarsa o assente o che al contrario documenti la presenza di lesioni lievi o un albero coronarico normale in soggetti con una sintomatologia anginosa tipica. 17