Caratteristiche cliniche delle cefalee primarie e diagnosi differenziale C. Cavestro
Emicrania: caratteristiche generali Frequenza degli attacchi 17% 1 al mese 32% 1 al mese 40% 2-4 al mese 10% > 1 alla settimana
FASI DELL ATTACCO EMICRANICO CEFALEA Appetito Sonno-veglia Luce Rumori Odori Bilancio idrico Normalità fame sbadigli percezioni intensificate ritenzione I Prodromi II Aura nausea sonnolenza fotofobia fonofobia osmofobia III Cefalea vomito sonnolenza fotofobia fonofobia osmofobia vomito sonno profondo diuresi IV Posdromi inappetenza astenia V Recupero Normalità Modificato da Blau, 1997
EMICRANIA: PRODROMI FASE PRODROMICA Può precedere la fase dolorosa da ore a due giorni. Consiste in modificazione di: Appetito Ritmo sonno/veglia Stimoli neurosensoriali accentuati - luci - rumori - odori Bilancio idrico Stato emotivo
Emicrania: caratteristiche de dolore EMICRANIA SENZ AURA CRITERI DIAGNOSTICI A. ALMENO 5 ATTACCHI CHE SODDISFINO I CRITERI B-D B. CEFALEA CON DURATA 4-72 ORE C. ALMENO DUE DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE LOCALIZZAZIONE UNILATERALE TIPO PULSANTE DOLORE CON INTENSITA MEDIO O FORTE AGGRAVATA O LIMITATA DA ATTIVITA FISICHE DI ROUTINE D. ASSOCIATA AD ALMENO UNA DI TALI CONDIZIONI: NAUSEA E/O VOMITO FOTOFOBIA E FONOFOBIA E. NON ATTRIBUITA AD ALTRA CONDIZIONE O PATOLOGIA
Emicrania: localizzazione del dolore Lateralità Monolaterale nel 50% Aree interessate Frontale, orbitaria, temporale, parietale, occipito-nucale, auricolo-mastoidea, vertice, facciale, cervicale
Emicrania: tipologia del dolore - Nel 50% Pulsante - Continuo - Gravativo, trafittivo, lancinate
Emicrania: intensità del dolore - Moderata (limita, ma non impedisce lo svolgimento delle normali attività) - Severa (impedisce lo svolgimento delle normali attività o costringe a letto) - Nel 95% Aumenta per lievi sforzi fisici
Emicrania: sintomi di accompagnamento Nausea nell 80% Vomito ricorrente 50% Fonofobia nel 90 % Fotofobia nel 80% Altri sintomi: anoressia, intolleranza ai cibi, modificazioni dell alvo, pallore, sensazione di freddo, osmofobia (circa 40%)
EMICRANIA: fattori scatenati PSICOLOGICI Emozioni Rilassamento dopo stress Diminuzione del tono dell umore ORMONALI Mestruazioni Ovulazione Contraccettivi orali HRT AMBIENTALI Fattori climatici Altitudine Viaggi Rumori Odori Fumo di sigaretta FARMACI Nitroglicerina Reserpina Fenfluramina Estrogeni ALIMENTARI Alcool Eccesso/privazione di cibo Cibi/bevande contenenti: nitrati glutammato tiramina feniletilamina ALTRI Privazione/eccesso di sonno Stanchezza fisica
Cefalea di tipo tensivo Caratteristiche del dolore variabili Elemento caratteristico: assenza di pulsatilità per la maggior parte del tempo; Pulsante nel 18% dei casi Caratteristica più frequente: dolore costrittivo o gravativo 28% dolore che peggiora col movimento 18% anoressia oe/o dolore pulsante 10% fotofobia o dolore unilaterale 4% nausea Intensità: lieve-moderata
Sede: Cefalea di tipo tensivo Bilaterale Sempre occipitale Spesso associata a frontale bilaterale A volte apparentemente monolaterale per irradiazione da occipitale a cervicale monolat
Cefalea di tipo tensivo Sintomi di accompagnamento: 18% dei pazienti riferisce inappetenza, nausea e fastidio alla vista del cibo Fonofobia e fotofobia non dovrebbero essere presenti contemporaneamente, insieme di lieve intensità nel 10% ei casi Astenia, fastidio in generale Interessamento dei muscoli pericranici: dolorabilità muscoli pericranici
Cefalea di tipo tensivo Fattori associati Disfunzione oromandibolare Scroscio ATM, attività mandibolare dolorosa, patolgia funzionale ATM, bruxismo Pazienti con patologia ATM possono presentare cefalea simile Quadri sovrapponibili o unica malattia? Stress, ansia, depressione Situazioni che se associate fungono da aggravanti Stress muscolare Abuso di farmaci
Cefalea a grappolo Dolore molto intenso, il peggiore che si possa provare Intensità si accresce rapidamente, raggiunge il picco in circa 10 minuti, la massima intensità dura circa 30 minuti e tende ad attenuarsi in circa 40 minuti.
Cefalea a grappolo Durata 15 minuti a 3 ore, generalmente è più breve all inizio e alla fine del periodo attivo. Inferiore a 30 nel 30% circa dei soggetti e inferiore a 1 ora nell 80% circa. Intensità e durata sono le stesse sia di giorno che di notte. Qualitativamente dolore descritto come una sensazione lancinante trafittiva, gravativa, urente; nel 30% dei casi come pulsante o martellante
Cefalea a grappolo Unilaterale Regione orbitaria, sovraorbitaria, temporale Nella maggior parte dei casi il dolore insorge in sede orbitaria a paraorbitaria e può irradiarsi alla regione frontale, temporale, zigomatica, mascellare, nasale, auricolare o raramente all emicranio, collo e spalla omolaterali. Per tutto il periodo del grappolo la sede rimane la stessa; solo nel 15% dei pazienti la sede può cambia da un attacco all altro e nel 5% cambia durante lo stesso attacco
Cefalea a grappolo Associato ad almeno uno tra (omolaterale): iperemia congiuntivale, lacrimazione, rinorrea, congestione nasale, edema palpebrale, miosi, ptosi, irrequietezza, agitazione Durante la crisi il paziente è irrequieto, tende a isolarsi, a camminare e cambiare posizione continuamente
Cefalea a grappolo Frequenza crisi da 1 ogni 2 giorni a 8 al giorno, generalmente alla stessa ora Forma episodica (85-90%) e cronica Attacchi raggruppati in periodi (cluster o grappoli), in media 2 episodi nella forma episodica, di durata da 7 giorni a 1 anno, separati da periodi di remissione di almeno 1 mese Generalmente gli attacchi sono 1-2 al giorno quotidianamente per 6-12 settimane
Cefalea a grappolo Gli attacchi si scatenano più frequentemente dopo i pasti principali e dopo poche ore dall inizio del sonno notturno La maggior parte dei pazienti ha 1-2 grappoli all anno Periodi più a rischio sono febbraio e giugno, quelli a minor rischio agosto e novembre. Fase di remissione generalmente varia da 6 mesi a 2 anni.
Cefalea a grappolo: segni e sintomi associati Sempre localizati dal lato del dolore Indicano una disfunzione del sistema autonomico Tipici e importanti per la diagnosi quanto il dolore Frequenza variabile e loro intensità correla con la gravità del dolore durante l attacco Lacrimazione e iperemia congiuntivale sono i più frequenti Sindrome di Bernard-Horner può persistere tra gli attacchi Rinorrea, raramente bilat, può precedere l attacco Alcuni sintomi descritti non rientrano nella classificazione, sono nausea, fono-, foto- e osmo-fobia e vomito In circa il 3% dei casi non si trovano sintomi disautonomici
Emicrania: diagnosi differenziale DD con cefalee primarie Cefalea tensiva Intensità medio-lieve nella tensiva, severa nell emicrania Sede bilaterale nella tensiva, tendenzialmente monolat in emicrania Può essere presente fotofobia, non fono- e fotofobia insieme TACs Durata del dolore Alta frequenza di segni vegetativi Violenza del dolore, acuzie, breve durata nelle TACs, cadenza uraria preferita e numerosità delle recidive nella giornata
Emicrania: diagnosi differenziale DD con le cefalee secondarie: Anamnesi, EOG e EON non suggestivi per cefalea secondaria Correlazione temporale Caratteristiche cliniche Problema delle co-morbidità Caratteristiche generali della cefalea secondaria: Insorgenza improvvisa Esordio età > 40 aa Decorso progressivo Sede fissa Vomito profuso persistente, a getto Cefalea ortostatica Scatenamento dopo sforzo Segni sistemici o focali
Anamnesi 1. Quando è incominciata la cefalea? 2. Come è cominciata, in quali circostanze? 3. Quali sono l andamento e la frequenza delle crisi? 4. Compare in particolari circostanze? 5. E preceduta da segni neurologici? 6. Dove è localizzato il dolore? 7. Che cosa fa il bambino quando ha mal di testa? 8. Che aspetto ha? 9. Ci sono sintomi tra gli episodi? 10.Quale pensate che sia la causa del mal di testa? 11. C è familiarità?
Follow-up: DIARIO Il diario è uno strumento utile per ricordare i sintomi e il pattern temporale della cefalea, essenziali per la diagnosi corretta evidenziare l uso di farmaci e l abuso rilevare le associazioni con i fattori scatenanti Consente al medico di valutare meglio il paziente e al paziente di assumere il controllo della propria cefalea
Allarme! cefalea di recente insorgenza esacerbata da tosse, starnuti, sforzi, cambiamenti di posizione rapido aumento di intensità e frequenza cambiamento del normale pattern cefalalgico esordio notturno, risveglio del paziente (?) presenza di vomito a getto, senza nausea, soprattutto al mattino a digiuno cefalea senza evidenti fattori scatenanti né familiarità età inferiore a 3-4 anni
Allarme! evidenza di segni neurologici focali deficit di nervi cranici alterazioni dello stato di vigilanza presenza di vertigini sonnolenza irritabilità papilledema modificazioni dell appetito calo del rendimento scolastico sine causa
E essenziale escludere processi patologici gravi (0.4-5%): patologie cerebrovascolari (soprattutto trombosi dei seni venosi) processi espansivi cerebrali con ipertensione endocranica (tumori, ascessi, idrocefalo) infezioni patologie di strutture craniche o faciali intossicazioni (CO, solventi) crisi di ipertensione arteriosa pseudotumor cerebri
SCENARI POSSIBILI: il DOLORE ACUTO ISOLATO RICORRENTE
SCENARI POSSIBILI: il DOLORE ACUTO RICORRENTE: episodi di cefalea, spesso con le stesse caratteristiche, separati da intervalli di benessere cefalea primaria (emicrania, cefalea tensiva)
SCENARI POSSIBILI: il DOLORE ACUTO ISOLATO Diagnosi differenziale: cefalea primaria primo episodio riacutizzazione di cefalea cronica flogosi delle vie aeree superiori accidenti vascolari cerebrali patologie cerebrali infiammatorie intossicazioni (CO)
SCENARI POSSIBILI: il DOLORE CRONICO Diagnosi differenziale: cefalea cronica progressiva cefalea cronica stabile
SCENARI POSSIBILI: il DOLORE CRONICO cefalea cronica stabile: per lo più si tratta di cefalea tensiva (TTH) cronica. Questa forma, sempre più frequente nella presentazione quotidiana, generalmente necessita di approfondimento psicologico, per l elevata comorbidità psichiatrica
SCENARI POSSIBILI: il DOLORE CRONICO cefalea cronica progressiva: aumento graduale della frequenza e dell intensità del dolore. Deve essere sospettata una patologia endocranica