Riservato all Ufficio Domanda n. Protocollo DOMANDA DI ISCRIZIONE AL C.R.D. ESTATE 2017 n. Del/la minore sesso Nome e Cognome Nato/a a il / / Luogo di nascita giorno mese anno residente a indirizzo completo (paese, via e numero civico) recapiti telefonici frequentante la Scuola di classe Il/la Sottoscritto/a c.f. Nome e Cognome Nato/a a il / / Luogo di nascita giorno mese anno residente a indirizzo completo (paese, via e numero civico) in qualità di GENITORE ALTRO CHIEDE Che il minore sia ammesso a frequentare il C.R.D. Grandi tempo pieno dal 3 luglio al 28 luglio 2017 tempo parziale 1^ - 2^ - 3^- 4^settimana (barrare le settimane di frequenza) C.R.D. Piccoli tempo pieno dal 3 luglio al 28 luglio 2017 tempo parziale 1^ - 2^ - 3^- 4^ settimana (barrare le settimane di frequenza) Che possa essere inserito al PRE-CENTRO dalle ore 7.45 POST-CENTRO fino alle ore 17.45 EVENTUALI INTEGRAZIONI (settimane o servizi pre e/o post) SARANNO ACCETTATE ENTRO E NON OLTRE IL GIORNO 19.06.2017 1
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE A indirizzo completo (paese, via e numero civico) è residente una famiglia anagrafica composta da n. componenti Grado di parentela Nome e cognome Luogo di nascita Data di nascita professione I genitori sono entrambi presenti nel nucleo familiare? SI NO In caso di risposta negativa specificare sinteticamente la situazione Il/la minore per il/la quale si chiede l iscrizione soffre di allergie e/o intolleranze/disabilità? SI NO Se si specificare In caso di ammissione dovrà essere consegnata documentazione sanitaria attestante la patologia E stata presentata domanda di iscrizione anche per altri figli presenti nel nucleo familiare? SI NO SE si indicare Nome cognome altri fratelli 2
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEL PADRE Cognome e nome c.f. Nato a il Titolo di studio Condizione professionale lavoratore dipendente lavoratore autonomo studente disoccupato pensionato altro Qualifica professionale Specificare (operaio, impiegato, funzionario, dirigente ) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. tempo pieno tempo part time Tipo di rapporto: Orario di lavoro o di attività giornaliera Dalle ore alle ore nei giorni di Se lavoratore dipendente, a cura del datore di lavoro: si attesta quanto sopra., il Luogo data firma del Dichiarante 3
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DELLA MADRE Cognome e nome c.f. Nato a il Titolo di studio Condizione professionale lavoratore dipendente lavoratore autonomo studente disoccupato pensionato altro Qualifica professionale Specificare (operaio, impiegato, funzionario, dirigente ) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. tempo pieno tempo part time Tipo di rapporto: Orario di lavoro o di attività giornaliera Dalle ore alle ore nei giorni di Se lavoratore dipendente, a cura del datore di lavoro: si attesta quanto sopra., il Luogo data firma del Dichiarante 4
QUOTA DI PARTECIPAZIONE Fascia ISEE Residenti da a Euro Euro 1 figlio 2 figlio 3 figlio Pre Centro Post Centro 1 0 9.000,00 242,00 121,00 106,00 13,50 13,50 2 9.001,00 15.000,00 278,00 139,00 122,00 15,00 15,00 3 15.001,00 > 320,00 160,00 140,00 16,00 16,00 NON Residenti Fascia unica 1 figlio 2 figlio 3 figlio Pre Centro Post Centro 520,00 500,00 480,00 19,00 19,00 La frequenza del centro per periodi parziali rispetto alla totalità della durata prevista comporta la definizione della relativa tariffa in misura proporzionale. Ai fini dell applicazione della tariffa agevolata sopra indicata è necessaria la presentazione dell Attestazione ISEE minori, in corso di validità, contestualmente alla presentazione della domanda di iscrizione al Servizio, la mancata presentazione dell ISEE entro il giorno 19.06.2017 comporterà l applicazione della tariffa massima prevista. Di allegare documentazione ISEE per l eventuale applicazione di tariffa (BARRARE L OPZIONE CHE INTERESSA) SI, allegato alla presente domanda Si con consegna entro il 19.06.2017 pena l applicazione della tariffa massima NO Di aver preso atto che: -Le quote per il servizio di pre-centro e post-centro non sono frazionabili. -Di eseguire il pagamento della quota entro il 30.06.2017. - La rinuncia al Servizio potrà avvenire mediante presentazione di una specifica dichiarazione scritta all Ufficio Protocollo. - il rimborso delle quote versate sarà possibile - esclusivamente - per rinunce legate a malattie/infortuni debitamente certificati da autorita medica competente. In particolare: rinuncia effettuata prima dell avvio del servizio, sarà rimborsata l intera quota versata ; rinuncia effettuata nel corso del servizio, il rimborso della quota versata sarà parametrato tenendo conto dei giorni effettivamente fruiti; rinuncia effettuata nel corso del servizio, nel caso in cui la quota non è stata ancora versata, la famiglia verserà la quota corrispondente ai giorni effettivamente fruiti. 5
AUTORIZZAZIONI SI PRENDE ATTO e SI ACCETTANO le Linee organizzative del C.R.D. 2017 comprensive di tutti gli atti e i provvedimenti negli stessi richiamati; SI AUTORIZZANO i minori alle uscite settimanali (gite); SI PRENDONO ATTO degli orari del Centro e sollevano da responsabilità gli operatori del Centro per fatti occorsi al di fuori di questo orario; SI AUTORIZZAZA ai sensi del D.Lgs 196/03 (ex Legge 675/96) e succ. modifiche a riprendere con mezzi televisivi, cinematografici e fotografici la partecipazione e l immagine dei/del minore. SI COMUNICANO LA/E PERSONA/E AUTORIZZATA/E A RIACCOMPAGNARE A FINE GIORNATA IL MINORE A CASA: (indicare nominativi e grado di parentela) 1) 2) 3) 4). DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE che in base al d.p.r. n. 445/2000 art. 75 "qualora dal controllo emerga la non veridicita' del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento"; e art. 76 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. AUTORIZZA Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 l uso manuale / automatico dei dati personali al fine della gestione del servizio mensa. ALLEGA Quale sottoscrittore della presente dichiarazione sostitutiva di certificazione, copia del proprio documento d identità personale, ai sensi e per gli effetti dell art. 38 del DPR 445/2000, il Luogo data firma 6