2012 SOC Centrale Operativa 118 SUEM Rovigo TERRITORIO COMPILAZIONE RICHIESTE DI TAXI SANITARIO Tutorial per la corretta compilazione delle nuove richieste di trasporto con taxi ambulanza
RICHIESTA DI TRASPORTO CON TAXI AMBULANZA PER UTENTI SUL TERRITORIO INFORMATIVE SPAZIO PER L AUTORIZZAZIONE DEL MEDICO DI CENTRALE OPERATIVA. NON COMPILARE 2
DATI DEL RICHIEDENTE In questo campo devono essere inserite le generalità e il numero di telefono del medico (MMG o ADI/ADO) che richiede il trasporto. GENERALITA DELL UTENTE DA TRASPORTARE I campi di questa sezione devono essere accuratamente compilati con le generalità del paziente da trasportare: Cognome e nome, data di nascita, Codice Fiscale Sesso Comune di Residenza Se la richiesta presenterà campi non compilati in questa sezione, non sarà autorizzata. INDICAZIONE SU INVALIDITA E INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO In questa sezione deve essere indicato se al paziente è stata riconosciuta l'invalidità al 100% e/o se percepisce l'indennità di accompagnamento. Questo dato è necessario per i pazienti che devono partecipare parzialmente alla spesa del trasporto con tariffa agevolata. ADI / ADO Questo campo (superiore) è dedicato solo all'adi, non dovrà pertanto essere compilato dal MMG del paziente. Dovrà essere barrata la casella se il paziente è in ADI - Profilo D. Questo campo (inferiore) è dedicato solo all'assistenza Domiciliare Oncologica e Ambulatorio Cure Palliative, non dovrà pertanto essere compilato dal MMG o dall'adi. Il medico certificante sarà il medico oncologo curante. 3
DATI DEL TRASPORTO Indicare la data in cui deve essere effettuato il trasporto. I campi Partenza e Arrivo devono essere compilati in modo dettagliato; ad esempio, per una visita specialistica: - Partenza: Indirizzo completo della residenza (via, numero civico e Località) - Arrivo: Reparto e Ospedale TIPOLOGIA DI TRASPORTO In questo spazio deve essere selezionata (con una barra o una X) la tipologia di trasporto richiesta. - RICOVERO PROGRAMMATO - PRESTAZIONI AMBULATORIALI (es. per sostituzione catetere vescicale, medicazioni, ecc) - DAY HOSPITAL, DAY SURGERY (rientra in questa categoria anche il Week-Surgery) - ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (es. per Medicina Nucleare, RMN, TAC, Esami radiologici, Ecografie, Doppler, ecc.) - CONSULENZA (visite, consulenze specialistiche) - VISITA SPECIALISTICA E importante selezionare la tipologia corretta e deve essere indicata una sola tipologia per richiesta. ORARI APPUNTAMENTI E CONTATTI TELEFONICI UTENTE Nel campo Orari e appuntamenti vanno indicati gli eventuali orari di appuntamento delle prestazioni a cui l utente deve essere sottoposto. Nel campo Tel. Utente/familiari vanno indicati uno o più numeri di telefono da contattare in caso di notizie relative al trasporto (es. indicazioni stradali) CERTIFICAZIONE MEDICA Questo campo è fondamentale per la richiesta di trasporti con taxi sanitario. Il medico curante ospedaliero deve certificare la sussistenza delle condizioni cliniche che determinano la necessità di trasporto in ambulanza: - pazienti allettati per inabilità al controllo posturale del tronco anche in posizione seduta, - controindicazioni o impossibilità alla posizione seduta, - movimentazione del paziente sicuramente o potenzialmente pericolosa; - pazienti non deambulanti, 4
- portatori di inabilità temporanea o permanente in carrozzina ortopedica obbligata per i quali non sia possibile il trasporto con mezzi ordinari. 1. CERTIFICAZIONE MMG: Il MMG curante del paziente NON in ADI compilerà la richiesta, contatterà telefonicamente la COP 118 per prenotare il trasporto e successivamente invierà il modulo di richiesta compilato via fax al numero 0425/30693. 2. CERTIFICAZIONE MEDICO ADI/ADO: Il medico dell ADI o dell ADO certificherà la sussistenza delle condizioni cliniche e il personale ADI o ADO contatterà telefonicamente la COP 118 per prenotare il trasporto e successivamente invierà il modulo di richiesta compilato via fax. DATA COMPILAZIONE RICHIESTA Compilare questo campo con la data della richiesta (telefonica) del trasporto in ambulanza. TIMBRO E FIRMA MEDICO RICHIEDENTE/CERTIFICANTE E necessario apporre timbro e firma del MMG curante che certifica la sussistenza delle condizioni cliniche che determinano la necessità di trasporto in ambulanza e che richiede il trasporto per il paziente. INFORMATIVE 1. INFORMAZIONE DELL UTENTE SUI COSTI DEL SERVIZIO: in questo campo deve essere sbarrata l apposita casella per certificare che il paziente è stato informato dal MMG che il trasporto con ambulanza sarà a suo parziale carico (somma forfettaria di 30 per tratta) qualora rientri in tale tipologia e cioè: utenti con difficoltà di deambulazione per concomitanti condizioni morbose non gravemente invalidanti soggetti con qualsiasi tipo di invalidità accertata del 100% ed indennità di accompagnamento in condizione permanente non deambulabilità. utenti allettati per inabilità al controllo posturale 2. VERIFICA DELL OPERATIVITA : L informativa in grigio sul fondo del modulo di richiesta serve a comunicare che la procedura relativa all utilizzo del taxi sanitario è sottoposta ad un processo di verifica a vari livelli; in particolare il personale del taxi sanitario è tenuto ad inoltrare alla Centrale Operativa 118 un modulo di segnalazione. Qualora tale segnalazione riguardasse pazienti non rientranti nella categoria allettati non deambulanti tale modulo sarà inoltrato alle rispettive Macrostrutture del Presidio o del Territorio per le verifiche del caso. 5
SPAZIO A CURA DELLA CENTRALE OPERATIVA SUEM 118 La parte inferiore del modulo, dedicata all autorizzazione del trasporto, è da compilare solo a cura del Medico della Centrale Operativa del 118 che, verificata la certificazione medica e i requisiti di conformità, autorizzerà la richiesta di trasporto con ambulanza, in applicazione delle disposizioni vigenti. 6